急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈為第一對角支的心電圖特點

王緯經(jīng)，周國偉，楊文藝，張國兵，李為真，徐浩，王毅，趙軍禮，劉少穩(wěn)

急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈為第一對角支的心電圖特點

王緯經(jīng)*，周國偉，楊文藝，張國兵，李為真，徐浩，王毅，趙軍禮，劉少穩(wěn)

目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者梗死相關(guān)動脈（IRA）為第一對角支的心電圖特點，試圖發(fā)現(xiàn)其規(guī)律為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確快捷的診斷依據(jù)。

方法：回顧性分析2005-01至2014-06上海市第一人民醫(yī)院STEMI患者IRA為第一對角支（均經(jīng)冠狀動脈造影證實）的心電圖資料28例，分析患者入院時心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、壓低的情況及演變期q波或Q波的變化。

結(jié)果：28例患者冠狀動脈造影結(jié)果顯示單支病變19例（67.9%），孤立性對角支病變?yōu)?3（46.4%）。28例患者從發(fā)病至心電圖出現(xiàn)急性心肌梗死圖形的時間大約為240（252±71） min。28例患者均有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；27例（96.4%）有I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中15例（55.6%）患者ST段抬高介于0.5 ～1.0 mm ；胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)依次為：V2導(dǎo)聯(lián) 21例（75.0%）、V3導(dǎo)聯(lián) 16例（57.1%）、V1導(dǎo)聯(lián)12例（42.9%）。ST段壓低最明顯的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)28例（100%），其次為aVF導(dǎo)聯(lián)27例（96.4%）、Ⅱ?qū)?lián)22例（78.6%）。演變期q波或Q波形成最多的是aVL 導(dǎo)聯(lián)22例（88.0%），其次為V2導(dǎo)聯(lián)10例（40.0% ）、V3導(dǎo)聯(lián)9例（36.0%），I 導(dǎo)聯(lián) 7例（28.0%）。

結(jié)論：IRA為第一對角支的心電圖圖形表現(xiàn)為aVL和I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但ST段抬高幅度近一半不到1.0 mm是其重要特點。

急性ST段抬高型心肌梗死；梗死相關(guān)動脈；冠狀動脈造影；心電圖

Methods: A total of 28 STEMI patients with coronary angiography （CAG） confirmed first diagonal branch of IRA were retrospectively analyzed. The patients were treated in our hospital from 2005-01 to 2014-06 and their ECG changes at admission were studied for ST-segment elevation/depression and q wave, Q wave changes during the period of evolution at different leads in all patients.

Results: CAG presented that there were 19/28 （67.9%） patients with single vessel disease, 13 （46.4%） with isolated diagonal lesion. From onset of chest pain to AMI graph shown on ECG was about 240 （252 ± 71） min in all patients. All 28（100%） patients were with ST-segment elevation in lead aVL, 27 （96.4%） in lead I, and 15 （55.6%） patients with ST-segment elevation by （0.5-1.0） mm. The incidence of ST-segment elevation in the chest lead was, in turn as 21 （75.0%） patients in lead V2, 16 （57.1%） in lead V3and 12 （42.9%） in lead V1respectively; while ST-segment depression was as 28 （100%） patients in

lead III, 27 （96.4%） in lead aVF and 22 （78.6%） in lead II respectively. During the period of evolution, the most q wave or Q wave formation were, in turn as 22 （88.0%） patients in lead aVL, 10 （40.0%） in lead V2, 9 （36.0%） in lead V3and 7 （28.0%）in lead I respectively.

Conclusion: The ECG changes in STEMI patients with diagonal branch of IRA have the high prevalence of ST-segment elevation in lead aVL and lead I, while there is an important feature that the ST-segment elevation ＜ 1 mm in about half amount of relevant patients.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:654.）

急性心肌梗死（AMI）是常見的心血管疾病，常規(guī)體表心電圖對AMI的診斷具有簡單、快捷、方便、直觀的優(yōu)點，特別是對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的梗死相關(guān)動脈（IRA）的判定具有重要指導(dǎo)意義。對于主要血管閉塞導(dǎo)致的心電圖表現(xiàn)臨床多有報道，但分支血管閉塞如對角支導(dǎo)致的AMI或STEMI的心電圖特點目前研究尚少見。因此，本文回顧性分析了STEMI 患者IRA為第一對角支的心電圖特點，試圖發(fā)現(xiàn)其規(guī)律為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確快捷的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

資料回顧性分析2005-01至2014-06上海市第一人民醫(yī)院的所有AMI住院患者的心電圖和冠狀動脈（冠脈）造影資料共14 453例，所有患者的IRA的判斷均經(jīng)過兩位專家，如果兩位專家無法達成共識，則該病例剔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有陳舊性心肌梗死者；（2）完全性束支傳導(dǎo)阻滯者；（3）冠脈旁路移植術(shù)后者。14 453例患者中有1 921例為急診冠脈造影的患者，46例患者初步判斷IRA為第一對角支，其中18例被剔除：（1）3例患者的IRA判斷兩位專家無法達成一致意見；（2）13例患者心電圖資料不完整；（3）2例為非STEMI，其術(shù)前、術(shù)后心電圖無明顯變化（ST段和T波均無異常且無演變），但心肌損傷標(biāo)記物明顯升高且對角支完全閉塞，因此符合非STEMI診斷，由于心電圖不適合分析故被剔除。其余28例患者有4例合并有其他血管閉塞，考慮非對角支的閉塞為慢性閉塞病變（CTO），其判斷依據(jù)是既往有基線冠脈造影，提示該血管已經(jīng)完全閉塞，且均有良好的側(cè)支循環(huán)至閉塞區(qū)域的心肌，該4例患者均合并左前降支（LAD）的CTO，其中1例還合并右冠脈（RCA）的CTO?？紤]該4例IRA為對角支，其他閉塞血管均為CTO，所以該4例仍納入本研究。因此共入選28例患者，其中男性22例，女性6例，年齡為41～87歲，平均（62.6±14.1）歲。

STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年全球AMI的新定義[1]：ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為2個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)J點抬高：在V2、V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)（非I或aVL）≥0.1 mV。本研究參照其他相關(guān)文獻，將I或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm作為有意義的ST段抬高[2]，胸前電聯(lián)ST段抬高≥1.0 mm作為有意義的ST段抬高。

心電圖診斷：每例患者在急診室做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，入院后除做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，均加做V7～V9和V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)，走紙速度為25 mm/s，電壓為10 mm＝1 mV。心電圖ST段的測量從J點后0.06 s開始，以前一TP段為等電位線，心動過速時TP段融合則以PR段為等電位線。ST段抬高或降低0.5 mm認(rèn)為有意義。

冠脈造影和IRA判定：28例患者中冠脈造影路徑為股動脈或橈動脈路徑。11例患者在發(fā)病后6 h內(nèi)行急診冠脈造影，13例患者在發(fā)病后12 h內(nèi)行急診冠脈造影，4例為擇期造影。IRA的判定和閉塞位置的判斷原則是：冠脈造影顯示完全閉塞的動脈為IRA，若IRA自發(fā)再通，其最狹窄的部位考慮為罪犯病變。此外，冠脈造影顯示的狹窄部位有充盈、缺損征象或狹窄局部造影劑滯留等特征可作為判斷IRA和閉塞位置的重要參考指標(biāo)。血流速度分級采用心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） 分級[3]。

數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0進行分析。計量資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示。

2 結(jié)果

患者一般臨床情況（表1）：28例患者中主要為男性22例（78.6%），均為首發(fā)心肌梗死。冠脈造

影結(jié)果單支病變19例（67.9%），孤立性第一對角支病變13例（46.4%），多支病變?yōu)?例（32.1%）?；颊邚陌l(fā)病至心電圖出現(xiàn)AMI圖形的時間為240 min [（252±71）min]，從心電圖出現(xiàn)AMI的圖形到急診冠脈造影時間為120 min[（125±32） min]。

患者入院時心電圖和演變期心電圖表現(xiàn)（表2）：（1）入院時：①28例患者中心電圖出現(xiàn)ST段抬高最多的導(dǎo)聯(lián)為：aVL導(dǎo)聯(lián) 28例（100%），I 導(dǎo)聯(lián) 27例（96.4%），其中15例（55.6%）患者ST段抬高介于0.5 ～1.0 mm；②ST段抬高常見的胸前導(dǎo)聯(lián)依次為V2、V3、V1、V4導(dǎo)聯(lián)；③對應(yīng)性ST段壓低最明顯的導(dǎo)聯(lián)是：III導(dǎo)聯(lián) 28例（100%），其次為aVF導(dǎo)聯(lián) 27例（96.4%）、II 導(dǎo)聯(lián)22例（78.6%）。（2）演變期（n=25,有3例患者無演變期心電圖）：q波或Q波形成最多的導(dǎo)聯(lián)依次為aVL 導(dǎo)聯(lián) 22例（88.0%），V2導(dǎo)聯(lián)10例（40.0% ），V3導(dǎo)聯(lián)9例（36.0%），I 導(dǎo)聯(lián)7例（28.0%）。

表1 患者一般臨床情況（n=28）

表2 患者入院時心電圖和演變期心電圖表現(xiàn)（n=28）

28例患者中有2例死亡，病死率為7.1%。有4例患者共5個CTO，其中3例出現(xiàn)了V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，2例患者V1～V6、aVL和I導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段抬高（1例死亡，1例出現(xiàn)反復(fù)心力衰竭發(fā)作）。

3 討論

對角支即左心室前支，是左前降支（LAD）以銳角形式向左側(cè)發(fā)出的較大動脈分支，分布于左心室游離壁的前外側(cè)[4]。既往的IRA研究絕大多數(shù)是針對冠脈主要血管[5]，分支血管如對角支研究尚少見。其原因可能為：（1） 發(fā)病率低。（2）心電圖表現(xiàn)相對輕微，其中一小部分表現(xiàn)為非STEMI。很多患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高僅有約0.5 mm，I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高甚至＜0.5 mm。雖然AMI的全球定義推薦的標(biāo)準(zhǔn)較2000版的定義標(biāo)準(zhǔn)有所放寬[6]，但仍可能將有臨床意義的aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5 mm排除在外（漏診患者）。（3） 臨床意義可能相對小。因?qū)侵У墓┭秶^LAD等主支血管小，血管閉塞后引起的并發(fā)癥或病死率相對也較低。但Szymański等[6]發(fā)現(xiàn)，對角支閉塞引起的AMI，病死率高達15.4%?？赡芘c預(yù)后不良乃缺血后誘發(fā)前側(cè)壁乳頭肌功能不全，從而導(dǎo)致急性二尖瓣功能不全有關(guān)。本研究28例患者中有2例（7.1%）死亡，臨床意義不應(yīng)該忽視[7]。EMERALD研究還發(fā)現(xiàn)[8]，非前壁心肌梗死，再灌注時間與梗死面積關(guān)系不大，而前壁心肌梗死，再灌注及時可以明顯縮小梗死面積。對角支閉塞除可引起高側(cè)壁心肌壞死，前壁也會有部分心肌壞死，這可能是其預(yù)后不良的原因之一。

關(guān)于IRA為第一對角支的心電圖特點，既往國外研究結(jié)論[2,6,8,9]與本研究一致的特點是：（1）IRA為第一對角支患者心電圖最典型或者表現(xiàn)最明顯的

為aVL導(dǎo)聯(lián)和I導(dǎo)聯(lián)（與本文結(jié)果一致），aVL ST段抬高的比例接近或達到100%，只有Szymański等發(fā)現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高僅46.1%，但沒有排除非STEMI患者，僅有小部分為STEMI患者，可能與非STEMI的比例高有關(guān)[8]。更多的研究均限定STEMI患者，因為非STEMI和STEMI心電圖表現(xiàn)相差太大，不適于納入同一組中進行分析研究。（2）大約一半的患者ST段抬高幅度在0.5～1.0 mm之間[2,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，aVL抬高幅度大于I導(dǎo)聯(lián)抬高幅度，I導(dǎo)聯(lián)部分患者ST段抬高幅度甚至不到0.5 mm。（3）aVL和I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高往往伴有下壁導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)性ST段壓低。壓低幅度在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)比例最高（100%），其次為aVF導(dǎo)聯(lián)（96.4%）、Ⅱ?qū)?lián)（78.6%）導(dǎo)聯(lián)，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度順序也是Ⅲ＞aVF＞Ⅱ?qū)?lián)。（4）無下壁ST段抬高者[2,10]。相比IRA為LAD或左回旋支（LCX），IRA為第一對角支很少出現(xiàn)下壁ST段抬高。

對于胸前電聯(lián)的ST段變化各研究略有差異[2,6,8,9]。結(jié)果顯示V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為75%，V3導(dǎo)聯(lián)為57.1%，V1導(dǎo)聯(lián)42.9%。多支病變結(jié)果與Kotoku等[2]的研究一致（均為32.1%）。28例患者中有4例共5個CTO，CTO均有比較好的側(cè)支，對角支提供側(cè)支至LAD閉塞下游（LAD部分側(cè)支來自其他血管），使其梗死面積擴大，對心臟前壁心肌收縮功能影響也更大。該4例患者ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)與LAD近端閉塞的心電圖表現(xiàn)類似[9]，其中2例患者V1～V6導(dǎo)聯(lián)和aVL和I導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段抬高， 1例死亡，1例出現(xiàn)過多次心力衰竭發(fā)作（提示梗死面積廣泛）。提示對角支閉塞導(dǎo)致的AMI，如果CTO供血源自閉塞的對角支，其臨床預(yù)后通常更差。因為V1導(dǎo)聯(lián)通常代表前壁基底部或室間隔基底部區(qū)域，大多數(shù)對角支不支配此區(qū)域，一旦IRA為第一對角支影響到V1導(dǎo)聯(lián)，提示梗死面積大。

關(guān)于演變期q波或Q波出現(xiàn)的規(guī)律研究尚少見[2,8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，最容易出現(xiàn)Q波的是aVL導(dǎo)聯(lián)（88.0%），其次為V2（40.0%）、V3（36.0%）、I（28.0%）導(dǎo)聯(lián)。盡管術(shù)前I和V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的比例較多，但最終演變?yōu)閝波或Q波的則很少。其原因可能為：（1）因前壁導(dǎo)聯(lián)抬高的患者部分是既往的心電圖表現(xiàn)，并非新發(fā)的ST段抬高，也就不意味著其對應(yīng)的心肌發(fā)生梗死，因此不會出現(xiàn)q波或Q波形成。（2）本組患者均進行了冠脈造影，且多數(shù)進行了經(jīng)皮冠脈介入治療，術(shù)后對角支血流有92.9%的患者達到TIMI 3級。獲得良好灌注后，阻止了缺血心肌的進一步損傷乃至壞死。（3）部分患者ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)演變?yōu)樗榱训腝RS波群，表現(xiàn)為RSR’形態(tài)[11]，并沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)定義的q波或Q波。（4）有些患者表現(xiàn)為R波明顯降低或遞增不良，但R波沒有完全消失，也未出現(xiàn)q波或Q波[12]。

總之，對角支引起的STEMI，總體而言比例較低。其最明顯的是aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并演變形成q波或Q波；但接近約有近一半的患者ST段僅抬高約0.5 mm，容易引起漏診；部分病例合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最多；有些病例心電圖很難與IRA為LAD進行鑒別，其主要原因是對角支供血范圍廣泛或者存在CTO病變。

本文存在以下局限性：樣本量小，而且是單中心數(shù)據(jù)；缺乏對照研究；對于ST段抬高僅僅是定性研究，僅有定量的測量抬高幅度；未將單支病變和多支病變（特別是CTO病變）區(qū)別進行分析。有待今后大樣本臨床研究。

（致謝：感謝周汶靜在收集整理心電圖過程中付出的努力，感謝莊孝宗、張彩鳳在整理冠脈造影圖像過程的幫助）

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Electrocardiographic Characteristics for the First Diagonal Branch of the Infarction Related Artery in Patients With Acute Myocardial Infarction

WANG Wei-jing**, ZHOU Guo-wei, YANG Wen-yi, ZHANG Guo-bing, LI Wei-zhen, XU Hao, WANG Yi, ZHAO Jun-li, LIU Shao-wen.
Department of Cardiology, Shanghai General Hospital, Shanghai （200080）, China

Objective: To analyze the electrocardiographic （ECG） characteristics for the first diagonal branch of infarction related artery （IRA） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） in order to find the rule for physician to make quick diagnosis.

Acute myocardial infarction; Infarct-related artery; Coronary angiography; Electrocardiography

2014-11-30）

（編輯：梅 平）

200080 上海市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科

王緯經(jīng) 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科臨床工作 Email：190175151@qq.com 通訊作者： 周國偉Email：zhgw120@aliyun.com*進修醫(yī)師，現(xiàn)在江蘇省南通市，通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）**Now Working at Tongzhou District People's Hospital, Nantong City, Jiangsu.

R541

A

1000-3614（2015）07-0654-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.010