不同QRS波形態(tài)的慢性心力衰竭患者對(duì)心臟再同步化治療的臨床反應(yīng)性

簡(jiǎn)立國(guó) ，劉士超，丁同斌，趙江濤，程棟，趙育潔，袁義強(qiáng)

不同QRS波形態(tài)的慢性心力衰竭患者對(duì)心臟再同步化治療的臨床反應(yīng)性

簡(jiǎn)立國(guó) ，劉士超，丁同斌，趙江濤，程棟，趙育潔，袁義強(qiáng)

目的:探討不同QRS波形態(tài)的慢性心力衰竭（心衰）患者對(duì)心臟再同步化治療（CRT）的臨床反應(yīng)性。

方法: 選取2010-03至2013-07在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院及鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科接受CRT治療的52例慢性心衰患者為研究對(duì)象。根據(jù)真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（t-CLBBB）、經(jīng)典完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（IVCD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為t-CLBBB組（20例）、CLBBB組（15例）和IVCD組（17例）。比較3組一般臨床資料、隨訪6個(gè)月患者的超聲心動(dòng)圖檢查[包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)]和6分鐘步行試驗(yàn)（6-MWT） 的變化。

結(jié)果: 一般臨床資料的比較：t-CLBBB組非缺血性心臟病的比例高于CLBBB組和IVCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果：LVEDD和紐約心臟協(xié)會(huì)（ NYHA）心功能分級(jí)在t-CLBBB組均低于CLBBB組、 IVCD組[LVEDD3組分別為（62.6±8.9）mm、（70.0±8.9）mm 、（72.8±8.0） mm；NYHA心功能分級(jí)3組分別為（2.00± 0.45）級(jí)、（2.73± 0.80）級(jí)、（3.12± 0.78）級(jí)]；而LVEF和6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組、IVCD組，[LVEF3組分別為（38.5±6.2）%、（31.7±6.7）% 、（30.1±6.7） %；6-MWT3組分別為（302.0±57.9）m、（257.3±59.0） m、（220.2±57.9） m]，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

結(jié)論：CRT是治療慢性心衰的一種有效的手段。不同QRS波形態(tài)的慢性心衰患者對(duì)CRT的臨床療效不同，但伴有t-CLBBB的患者對(duì)CRT有更好的反應(yīng)性。

QRS波形態(tài)；慢性心力衰竭；心臟再同步化治療

Methods: A total of 52 CHF patients received CRT in our hospital and the Seventh People's Hospital of Zhengzhou City from 2010-03 to 2013-07 were retrospectively studied. The patients were divided into 3 groups: True-complete left bundle branch block (t-CLBBB) group, n=20, Classic LBBB (CLBBB) group, n=15 and IVCD group, n=17. The general clinical condition, the indexes of echocardiography at 6 months of follow-up study including left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF), NYHA classification and 6-MWT were examined and compared among different groups.

Results: In general clinical condition, the ratio of non-ischemic heart disease patients in t-CLBBB group was higher than

those in CLBBB group and IVCD group, all P＜0.05. By 6 months follow-up study, LVEDD in t-CLBBB group (62.6 ± 8.9) mm was lower than those in CLBBB group (70.0 ± 8.9) mm and IVCD group (72.8 ± 8.0) mm, LVEF was higher in t-CLBBB group (38.5 ± 6.2) % than those in CLBBB group (31.7 ± 6.7) % and IVCD group (30.1 ± 6.7) %. NYHA classification in t-CLBBB group (2.00 ± 0.45) grade was lower than those in CLBBB group (2.73 ± 0.80) grade and IVCD group (3.12 ± 0.78) grade . 6-MWT in t-CLBBB group (302.0 ± 57.9) m was longer than those in CLBBB group (257.3 ± 59.0) m and IVCD group (220.2 ± 57.9) m, all P＜0.05.

Conclusion: CRT is an effective method for treating CHD patients, different QRS morphology may have different response, the patients with t-CLBBB would make better response.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:867.)

慢性心力衰竭（心衰）作為各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，已成為心血管疾病患者的重要死因[1]。Malaquin等[2]一項(xiàng)慢性心衰的流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為，慢性心衰是一種常見(jiàn)的病理學(xué)疾病，隨著人口的老齡化，患病率逐年增加，在80～89歲的患者中約占9%，平均患病年齡為75歲。盡管治療心衰的新藥物不斷應(yīng)用于臨床，但仍然有一部分患者治療效果不滿意，預(yù)后不佳[3]。隨著慢性心衰臨床治療的發(fā)展，出現(xiàn)了心臟再同步化治療（CRT）、干細(xì)胞移植、心臟移植等非藥物治療手段，尤其是CRT的出現(xiàn)和臨床的應(yīng)用為慢性心衰患者帶來(lái)了新的希望。歐洲心臟病學(xué)會(huì)調(diào)查顯示[4]，CRT能夠使慢性心衰患者1年死亡率低于10%。但是，既往的臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，仍有近1/3的患者對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)，這已成為心血管醫(yī)生極為棘手的問(wèn)題[5]。COMPANION等研究結(jié)果顯示，伴有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心衰患者在植入CRT后獲得較好的臨床療效，相反伴有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的患者，對(duì)CRT的反應(yīng)較差[6]。近年來(lái)，Strauss等提出真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（t-CLBBB）的新概念，為CRT獲得良好臨床療效增加了新的預(yù)測(cè)因子[7]。本研究通過(guò)臨床回顧性分析，探討不同QRS波形態(tài)的慢性心衰患者對(duì)CRT的臨床反應(yīng)性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院和鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科2010-03至2013-07住院接受CRT治療的慢性心衰患者為研究對(duì)象。所有入選患者均符合2008年版關(guān)于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/心律學(xué)會(huì)（ACC/AHA/HRS）的《ACC/AHA/ HRS心律失常器械治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）右束支傳導(dǎo)阻滯；（2）窄QRS波；（3）心肌梗死時(shí)間＜3個(gè)月；（4）重度肝腎功能損傷；（5）凝血功能異常；（6）未得到控制的感染等。根據(jù)t-CLBBB、經(jīng)典完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（IVCD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將所有入選患者分為t-CLBBB組（20例）、CLBBB組（15例）和IVCD組（17例），并對(duì)所有入選患者的住院和術(shù)后隨訪資料進(jìn)行整理和分析。該研究符合2008年修訂的世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言的倫理原則。

t-CLBBB、CLBBB和IVCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）t-CLBBB[9]：即在原CLBBB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又提出3條新的標(biāo)準(zhǔn)：①V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型且r波＜0.1 mm，aVL導(dǎo)聯(lián)q波＜0.1 mm；②QRS波時(shí)限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；③在Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡或頓挫。（2）CLBBB：①Q(mào)RS波時(shí)限≥120 ms；②V1～2導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波（r波極小）；③左胸V5～6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的QRS波增寬伴有R波頂端的粗鈍；④ST-T改變與QRS主波方向相反。（3）IVCD：成人QRS波群時(shí)限＞ 110 ms，8～16歲兒童QRS波群時(shí)限＞90 ms，8歲以下兒童QRS波群時(shí)限＞80 ms，在形態(tài)上即不像左束支傳導(dǎo)阻滯也不像右束支阻滯。

術(shù)后隨訪及觀測(cè)指標(biāo)：（1）超聲心動(dòng)圖測(cè)定的指標(biāo)：采用飛利浦HDII-IE型超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司）對(duì)52例患者分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月查超聲心動(dòng)圖，分別記錄包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）6分鐘步行試驗(yàn)（6-MWT）：在病房走廊內(nèi)標(biāo)出長(zhǎng)約30 m的直線距離，讓患者沿該直線往返走動(dòng)，行走的快慢根據(jù)患者的耐受程度決定。在一旁監(jiān)測(cè)的醫(yī)護(hù)人員每隔2 min提醒一次，并記錄患者可能出現(xiàn)的胸

悶，胸痛，呼吸困難等不適癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)體力不支或出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，立刻停下休息或中斷該試驗(yàn)。待6 min后，監(jiān)測(cè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)統(tǒng)計(jì)的步行距離進(jìn)行評(píng)估。（3）患者術(shù)后6個(gè)月的紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)變化。

2 結(jié)果

一般臨床特征：表1顯示，t-CLBBB組非缺血性心臟病的比例顯著高于CLBBB組和IVCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各項(xiàng)指標(biāo)3組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪及其差值的比較：如表2顯示，（1）術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果：LVEDD 、NYHA心功能分級(jí)在t-CLBBB組均低于CLBBB組和IVCD組，而LVEF、6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組和IVCD組，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；（2）術(shù)后6個(gè)月隨訪與術(shù)前差值比較：LVEDD 、NYHA心功能分級(jí)在t-CLBBB組均低于CLBBB組和IVCD組，而LVEF、6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組和IVCD組，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者一般臨床特征比較

表1 三組患者一般臨床特征比較

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)； pro-BNP：N末端B型利鈉肽原； 6-MWT：6分鐘步行試驗(yàn)； LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑； LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB： 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑； t-CLBBB：真性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯； CLBBB：經(jīng)典完全性左束支傳導(dǎo)阻滯； IVCD：非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。-：無(wú)

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表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪及其差值的結(jié)果比較

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪及其差值的結(jié)果比較

注：△1、△2、△3、△4依次為隨訪術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前LVEDD、LVEF、6-MWT、NYHA分級(jí)的差值?？s略語(yǔ)注釋見(jiàn)表1

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，CRT可以顯著改善慢性心衰患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后，但不同QRS波型態(tài)的患者對(duì)CRT的臨床療效存在差異，具體表現(xiàn)在：（1）符合Strauss等提出的t-CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者在接受CRT術(shù)后6個(gè)月隨訪均獲得較好的療效，患者心臟超聲心動(dòng)圖測(cè)定的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)與術(shù)前相比得到明顯改善，甚至一部分患者的心功能接近或達(dá)到正常人標(biāo)準(zhǔn)，這種現(xiàn)象被稱為CRT超反應(yīng)性；（2）符合IVCD診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者CRT療效不佳，術(shù)后6個(gè)月獲CRT反應(yīng)率較低，甚至一部分患者出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)甚至負(fù)反應(yīng)；（3）符合CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者的CRT臨床療效處于兩者之間。

CRT在臨床上的應(yīng)用為慢性心衰患者帶來(lái)了新的曙光。多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，在指南推薦的最佳藥物治療基礎(chǔ)上，CRT可以顯著改善慢性心衰患者的臨床癥狀，降低住院率和死亡率[10]。2005年公布的CARE-HF研究結(jié)果顯示[11]，CRT可減少左、右心室間的機(jī)械延遲收縮末期容積指數(shù)和二尖瓣返流，增加LVEF和改善患者的癥狀和生活質(zhì)量（P均＜0.01）?；谏鲜鲅芯?，2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和ACC/AHA制定的心衰指南中將NYHA心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、左、右心室間及室壁運(yùn)動(dòng)失同步列為接受CRT治療的Ⅰ類適應(yīng)證[12]。2009年，針對(duì)慢性心衰患者植入CRT后左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)程度的一項(xiàng)研究[13]，該研究依據(jù)臨床癥狀和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)CRT術(shù)后患者的臨床反應(yīng)性進(jìn)行了6個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，并不是所有慢性心衰患者都可從CRT中獲益，僅有22%的患者出現(xiàn)了超反應(yīng)[左心室收縮末期容積（LVESV）至少降低30%]，35%的患者出現(xiàn)反應(yīng)性（LVESV降低15%～29%）。臨床研究發(fā)現(xiàn)，寬QRS波、LBBB、非缺血性心肌病和女性患者從CRT中獲益較大，但窄QRS波和非LBBB者則獲益不大，甚至無(wú)應(yīng)答。

本研究提示CLBBB的慢性心衰患者對(duì)CRT有較好的療效，伴有t-CLBBB的患者甚至出現(xiàn)了心功能的逆轉(zhuǎn)，即出現(xiàn)CRT超反應(yīng)，而有IVCD 的患者則對(duì)CRT反應(yīng)較差，主要表現(xiàn)在CRT術(shù)后的心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)、臨床癥狀等改善不明顯?？梢?jiàn)有不同QRS波形態(tài)的心衰患者對(duì)CRT的療效不同。Goldenberg等[14]對(duì)植入CRT-D的心衰幸存者進(jìn)行了隨訪性研究，結(jié)果顯示，有LBBB的CRT-D組的全因死亡率為18%，而單獨(dú)的埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）組的全因死亡率為29%；相反，無(wú)LBBB的寬QRS時(shí)限的患者植入CRT-D后未見(jiàn)明顯獲益，甚至出現(xiàn)危害；這些研究給我們心血管醫(yī)生提了一個(gè)警示，當(dāng)無(wú)LBBB時(shí)，植入CRT可能對(duì)患者無(wú)益。RAFT研究結(jié)果也顯示[15，16]，有竇性心律，QRS波群時(shí)限≥150 ms，且呈LBBB形態(tài)的患者接受CRT的獲益最大。鑒于上述研究結(jié)果，歐美的指南也相繼進(jìn)行了更新[17]，2013年ESC和歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）聯(lián)合發(fā)布了《ESC心臟起搏和CRT指南》中，LVEDD 、NYHA心功能分級(jí)在t-CLBBB組均低于CLBBB組和IVCD組，而LVEF、6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組和IVCD組，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；這個(gè)最新指南著重強(qiáng)調(diào)LBBB的重要性，并作為推薦級(jí)別的關(guān)鍵。而2012年、2013年的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/AHA慢性心衰指南就2009年、2010年做了重點(diǎn)更新[18]，該指南中對(duì)CRT的適應(yīng)證更為明確，指出LBBB和QRS波時(shí)限是慢性心衰患者植入CRT推薦級(jí)別的最為關(guān)鍵的因素?？梢?jiàn)LBBB已成為慢性心衰患者從CRT中獲益的重要預(yù)測(cè)因子。

隨著心電學(xué)基礎(chǔ)與臨床的發(fā)展，CLBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了異議。2010年前后，Strauss等先后提出t-CLBBB的新概念，即在CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又提出3條新標(biāo)準(zhǔn)：（1）V1～2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，且r波＜0.1 mV，aVL導(dǎo)聯(lián)q波＜0.1 mV；（2）QRS波時(shí)限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；（3）在Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡或頓挫。與CLBBB對(duì)比，t-CLBBB的診斷更為嚴(yán)格，其診斷一旦確定，則說(shuō)明患者左束支的傳導(dǎo)完全喪失，否則，左束支仍殘存功能。t-CLBBB 導(dǎo)致的心肌電和機(jī)械活動(dòng)異常是慢性心衰發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，是CRT治療慢性心衰的重要理論依據(jù)。Perrin等[19]進(jìn)行了t-CLBBB與CRT反應(yīng)性關(guān)系的一個(gè)預(yù)測(cè)性的前瞻性研究，得出無(wú)殘存左束支傳導(dǎo)功能的慢性心衰患者，對(duì)CRT具有較好的反應(yīng)性。近期，美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心等進(jìn)行的左束支阻滯的患者心電圖表現(xiàn)的電活動(dòng)和心臟超聲表現(xiàn)的機(jī)械活動(dòng)之間的關(guān)系的研究[20]，表明在I、aVL、V5～6導(dǎo)聯(lián)QRS波峰存在切跡的t-CLBBB患者，其心電圖表現(xiàn)的電活動(dòng)延遲和心臟超聲表現(xiàn)的機(jī)械延遲活動(dòng)具有一致性，在接受CRT治療后患者臨床癥狀明顯改善，住院風(fēng)險(xiǎn)降低；而對(duì)于QRS

波峰不存在切跡的符合CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，即使QRS波時(shí)限≥150 ms、心電圖和超聲心動(dòng)圖均顯示左心室心肌收縮的延遲，但在接受CRT治療后效果不佳；同時(shí)該研究通過(guò)心電學(xué)和超聲學(xué)等顯著不同的方法，較早證明了t-CLBBB患者心肌電活動(dòng)的紊亂與機(jī)械收縮不同步間的緊密聯(lián)系，并為進(jìn)一步了解心肌電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)紊亂的密切聯(lián)系和LBBB生理提供了有力的支持。

本研究是回顧性病例分析性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短。在研究CRT療效方面，沒(méi)有對(duì)左心室電極的植入位置等其他因素進(jìn)行對(duì)比分析；同時(shí)t-CLBBB作為一種新概念被提出，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性仍需要更多的心電學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究去探討和證實(shí)；所以本研究存在一定的局限性，需要大樣本量、多中心、隨機(jī)性、對(duì)照性、前瞻性的研究去探索和評(píng)價(jià)。

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Analysis of Clinical Response on Cardiac Resynchronization Therapy in Patients of Chronic Heart Failure With Different QRS Wave Morphology

JIAN Li-guo, LIU Shi-chao, DING Tong-bin, ZHAO Jiang-tao, CHENG Dong, ZHAO Yu-jie, YUAN Yi-qiang.
Department of Cardiology, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450014), Henan, China

Objective: To explore the clinical response on cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients of chronic heart failure (CHF) with different QRS wave morphology.

QRS wave morphology; Chronic heart failure; Cardiac resynchronization therapy

2014-12-03）

（編輯：梅 平）

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目（201403089）

450014 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（簡(jiǎn)立國(guó)、劉士超、丁同斌、趙江濤、程棟）；鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科（趙育潔、袁義強(qiáng)）

簡(jiǎn)立國(guó) 副主任醫(yī)師 博士研究生 碩士研究生導(dǎo)師 主要從事心血管疾病的診斷與介入治療 Email: jlg0919@163.com

劉士超 Email:lscgood1026@163.com

R541

A

1000-3614（2015）09-0867-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.011