單節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)椎間融合器植入與單純自體顆粒骨植骨治療老年退變性腰椎管狹窄癥的療效

丁國強(qiáng)　(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院　四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川　成都　610101)

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單節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)椎間融合器植入與單純自體顆粒骨植骨治療老年退變性腰椎管狹窄癥的療效

丁國強(qiáng)(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川成都610101)

〔摘要〕目的探討經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)單節(jié)段腰椎椎間融合術(shù)椎間融合器植入或單純自體顆粒骨植骨兩種融合方式治療老年退變性腰椎管狹窄癥的療效。方法選取2011年3月至2012年7月該院骨科收治的擬接受經(jīng)椎間孔入路的單節(jié)段腰椎椎間融合術(shù)的老年腰椎管狹窄癥患者74例，隨機(jī)分為融合器組和植骨組各37例。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用;分別于手術(shù)前、術(shù)后1 w、1年、2年進(jìn)行隨訪，比較數(shù)字分級(jí)法(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)分、椎間孔和椎間隙高度、腰椎前凸角、融合率、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05);融合器組患者治療費(fèi)用明顯高于植骨組(P＜0. 05)。兩組患者術(shù)后1年、2年的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前相比均明顯降低(P＜0. 05);術(shù)后1年和術(shù)后2年的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。融合器組術(shù)后2年椎間孔高度、椎間隙高度明顯高于植骨組(P＜0. 05);兩組術(shù)后2年腰椎前凸角度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。兩組患者術(shù)后1年、2年融合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。結(jié)論老年單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的單節(jié)段腰椎椎間融合術(shù)治療，椎間融合器植骨能夠更好地恢復(fù)椎間隙、椎間孔的高度;自體顆粒骨植骨具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

〔關(guān)鍵詞〕腰椎管狹窄癥;椎間隙;脊柱融合術(shù)

退變性腰椎管狹窄癥是一種與年齡相關(guān)的疾病，是老年人群中高發(fā)的慢性病之一〔1〕，其主要發(fā)病機(jī)制與椎管內(nèi)軟組織退變和骨質(zhì)增生有關(guān)〔2〕。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的腰椎椎間融合術(shù)是目前臨床治療該病的常用術(shù)式之一，而椎間融合器植骨和自體顆粒骨打壓植骨為最常用的兩種融合方法。本次研究對(duì)老年退變性腰椎管狹窄癥患者行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的單節(jié)段腰椎椎間融合術(shù)，分別給予椎間融合器植入或自體顆粒骨打壓植骨，比較兩種植骨融合方式的療效。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取2011年3月至2012年7月本院骨科收治的腰椎管狹窄癥老年患者74例，隨機(jī)分為融合器組和值骨組各37例。融合器組男21例，女16例;年齡60～76〔平均(68. 3±4. 2)〕歲;手術(shù)節(jié)段: L4～5 32例，L5～S1 5例。植骨組男23例，女14例;年齡60～73〔平均(67. 1±4. 6)〕歲;手術(shù)節(jié)段: L4～5 34例，L5～S1 3例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲，病程1年以上，保守治療超過6個(gè)月無效，符合手術(shù)指征的退變性腰椎管狹窄癥患者;均為首次接受腰椎手術(shù)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心肺功能障礙、代謝性疾病患者;腰椎處存在明顯側(cè)彎和后凸畸形;近期接受過或計(jì)劃接受機(jī)體其他部位手術(shù)者。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病變節(jié)段均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。

1. 2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，取俯臥位，C型臂透視定位椎間隙。依次將皮膚、筋膜、皮下組織切開，至腰椎最長肌-多裂肌間隙，植入擴(kuò)張管，將上下兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面附近的肌肉組織剝離，從小到達(dá)依次置入擴(kuò)張管，建立Quadrant工作通道，顯露出上下關(guān)節(jié)突。確定上下椎弓根，沿病變椎間隙上緣將兩側(cè)下關(guān)節(jié)突完全鑿除，鷹嘴咬骨鉗咬除上側(cè)椎體術(shù)側(cè)椎板，徹底清除骨化增厚的黃韌帶，切除椎間盤和軟骨終板。融合器組取尺寸合適的一枚融合器使用顆粒骨進(jìn)行填塞，和剩余的顆粒骨一起植入到椎間隙，采用C臂機(jī)透視定位。植骨組將減壓獲得的顆粒骨植入椎間隙，之后經(jīng)對(duì)側(cè)椎板下側(cè)除去對(duì)側(cè)黃韌帶和增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，同時(shí)減壓對(duì)側(cè)的神經(jīng)根。分別于術(shù)側(cè)及手術(shù)節(jié)段上下椎弓處植入一枚尺寸適合的椎弓根釘，用縱棒相連、固定，給予關(guān)節(jié)突間植骨。術(shù)后第3天給予抗生素、甘露醇和糖皮質(zhì)激素來抗感染和減輕神經(jīng)根腫大;術(shù)后第1天起患者佩戴腰圍下床輕微活動(dòng)，術(shù)后6 w內(nèi)下床活動(dòng)時(shí)均佩戴腰圍，活動(dòng)時(shí)間保證2 h以上。

1. 3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。分別于手術(shù)前和術(shù)后1 w、1年、2年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用數(shù)字分級(jí)法(VAS)對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估; X線觀察患者站立位腰椎正側(cè)位片和過伸過屈位片。觀察兩組患者并發(fā)癥情況，包括融合器移位、神經(jīng)根受損、腦脊液側(cè)漏等，以及呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等與術(shù)中操作和植骨材料相關(guān)并發(fā)癥。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15. 0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1兩組患者手術(shù)和住院情況比較融合器組手術(shù)時(shí)間(88. 5±18. 0)min，術(shù)中失血量(289. 1±68. 4)ml，術(shù)后住院時(shí)間(4. 9±2. 7)d;植骨組手術(shù)時(shí)間(90. 2±15. 8)min，術(shù)中失血量(280. 6±72. 5)ml，術(shù)后住院時(shí)間(5. 0±2. 9)d;兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。融合器組患者治療費(fèi)用〔(4. 0±0. 5)萬元〕明顯高于植骨組〔(3. 5±0. 4)萬元〕(P＜0. 05)。

2. 2兩組患者手術(shù)效果比較兩組患者術(shù)后1年、2年的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前相比均明顯降低(P＜0. 05)，且術(shù)后兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(x ±s，n=37)

2. 3兩組患者影像學(xué)測(cè)量情況比較融合器組術(shù)前影像學(xué)測(cè)量椎間孔高度為(11. 5±1. 9)mm，椎間隙高度為(7. 9± 1. 5)mm，腰椎前凸角度(35. 5±7. 1)°;值骨組椎間孔高度為(11. 5±1. 7)mm，椎間隙高度為(8. 0±1. 6)mm，腰椎前凸角度(35. 8±6. 0)°;兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。融合器組術(shù)后2年椎間孔高度、椎間隙高度明顯高于植骨組(P＜0. 05);兩組術(shù)后2年腰椎前凸角度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后影像學(xué)測(cè)量情況比較(x±s，n=37)

2. 4兩組患者術(shù)后融合率和并發(fā)癥情況比較融合器組和植骨組患者術(shù)后1年〔25例(67. 6%)，21例(56. 8%)〕、2年融合率〔33例(89. 2%)，32例(86. 5%)〕均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。兩組中各有4例患者術(shù)后發(fā)生了腦脊液側(cè)漏，給予針對(duì)性治療后癥狀緩解并痊愈，融合器組中有1例術(shù)后發(fā)生腦脊液感染，根據(jù)菌檢結(jié)果給予美羅培南2 w后逐漸康復(fù)，無后遺癥。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔融合器組5例(13. 5%)，植骨組4例(10. 8%)〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)。

3　討論

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的腰椎椎間融合術(shù)使神經(jīng)根壓迫從根本上得到解除并重建穩(wěn)定的腰椎節(jié)段。在內(nèi)固定基礎(chǔ)上，選用適當(dāng)?shù)淖甸g植骨材料能夠恢復(fù)腰椎三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，提升脊柱融合的長期療效〔3〕。目前，臨床對(duì)該病的治療中常使用PEEK型椎間融合器聯(lián)合局部顆粒骨、單純局部顆粒骨進(jìn)行腰椎間植骨融合〔4〕。

本研究說明兩種植骨方式手術(shù)操作的難易程度和安全性基本一致，在椎間隙中植入自體顆粒骨均與椎體之間存在壓力，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)，會(huì)使該壓力增加而增進(jìn)骨生長和連接〔5〕。本研究說明兩種植骨融合方式治療老年單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥均有良好療效，且長期療效間無明顯差異。

恢復(fù)椎間孔、椎間隙的高度以及腰椎正常生理曲度是手術(shù)治療的主要目的〔6〕。本次研究中植骨組患者的椎間孔、椎間隙的高度恢復(fù)效果明顯弱于融合器組，其原因主要與顆粒骨支撐力不足以及骨融合過程中部分骨被吸收有關(guān)，這也從另一方面展現(xiàn)了融合器材料屬性和設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)。但腰椎生理曲度恢復(fù)方面兩組間無明顯差異，其原因可能為，本次研究給予兩組單個(gè)椎間隙植骨，相對(duì)于整個(gè)腰椎的生理彎曲影響有限。另外，本研究提示治療老年單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥時(shí)，植骨融合和術(shù)中神經(jīng)減壓才是保證療效的關(guān)鍵因素，不必過分追求對(duì)椎間隙高度的恢復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-10-13修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5862-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 088

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R68

第一作者:丁國強(qiáng)(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床研究。