老年杓型高血壓患者晨峰血壓現(xiàn)象與尿微量白蛋白/肌酐的關(guān)系

王華榮，王淼，李小彬，李偉，王義圍，趙翠，王璐，王兆鵬

臨床研究

老年杓型高血壓患者晨峰血壓現(xiàn)象與尿微量白蛋白/肌酐的關(guān)系

王華榮，王淼，李小彬，李偉，王義圍，趙翠，王璐，王兆鵬

目的：研究老年杓型高血壓患者的晨峰血壓（MBPS）現(xiàn)象與尿微量白蛋白/肌酐（UmAlb/Cr）的關(guān)系，明確其對(duì)腎臟功能的潛在損害。

方法：收集225例老年杓型高血壓患者，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）結(jié)果分為觀察組（有晨峰血壓的102例）及對(duì)照組（無(wú)晨峰血壓的123例），均行UmAlb/Cr、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC） 檢測(cè)，分析兩組間UmAlb/Cr的差異。

結(jié)果：兩組患者之間的性別例數(shù)比、病程、年齡、血BUN、Cr、HDL-C、LDL-C、TG、TC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組較對(duì)照組的血壓晨峰變異幅度顯著升高[（△晨峰血壓mmHg：（33.82±8.26） 比（14.01±6.15），P=0.01）]。不同性別觀察組UmAlb/Cr均高于對(duì)照組[mg/mmol:男性（4.92±1.91）比（2.48±1.95），P=0.001，女性（5.49±2.04）比（3.95±2.37），P=0.03]。

結(jié)論：具有MBPS現(xiàn)象的老年杓型高血壓患者較無(wú)MBPS現(xiàn)象者更易出現(xiàn)早期腎功能損害。

杓型；高血壓；晨峰血壓；尿微量白蛋白/肌酐

Methods: A total of 225 elder patients with dipper hypertension were studied. According to ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), the patients were divided into 2 groups: MBPS group, n=102 and Non-MBPS group, n=123. The ratio of UmAlb/Cr, the blood levels of urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), glucose (Glu), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), LDL-C, triglyceride (TG) and total cholesterol (TC) were examined and compared between 2 groups.

Results: The gender ratio, course of hypertension, age, blood levels of BUN, Cr, HDL-C, LDL-C, TG and TC were similar between 2 groups, all P＞0.05. The MBPS group showed significantly increased variation of MBPS than that in Non-MBPS group, as △MBPS: (33.82 ± 8.26) mmHg vs (14.01 ± 6.15) mmHg, P=0.01. The MBPS group had the higher ratio of UmAlb/Cr than those in Non-MBPS group, as in male: (4.92 ±1.91) mg/mmol vs (2.48 ± 1.95) mg/mmol, P=0.001, and in female: (5.49 ± 2.04) mg/mmol vs (3.95 ± 2.37)mg/mmol, P=0.03.

Conclusion: The elder patients with dipper hypertension and MBPS are more prone to suffer from the early renal damage than those non-MBPS patients.

(Chinese Circulation Journal,2015,30:26.)

近年來(lái)研究顯示，老年高血壓病患者的晨峰血壓（MBPS）已成為心、腦、腎、血管等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素之一，高血壓的終末器官損害與晨峰血壓有著密切的關(guān)系，腎臟是高血壓損害的主要

靶器官之一。因此研究老年高血壓病患者的晨峰血壓與早期腎損害之間的關(guān)系有重要的臨床意義。目前國(guó)內(nèi)外多限于研究異常血壓節(jié)律患者尿微量白蛋白（UmAlb）的檢測(cè)，關(guān)于正常血壓節(jié)律的老年高血壓患者晨峰血壓對(duì)腎功能影響的研究較少。臨床上多以隨機(jī)UmAlb作為預(yù)測(cè)早期腎功能損害的獨(dú)立指標(biāo)。經(jīng)尿肌酐（Cr）矯正后的UmAlb/Cr比值使其結(jié)果準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性顯著提高[1]。本研究以UmAlb/Cr比值為檢測(cè)指標(biāo)，探討具有正常血壓節(jié)律的不同性別老年高血壓患者其MBPS對(duì)早期腎功能的影響，旨為合理應(yīng)用降壓藥物控制MBPS，早期有效防治高血壓靶器官損害提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

對(duì)象：選取2011-11至2012-10收住我院老年病科的高血壓病患者225例，其中男性117例，女性108例，年齡范圍60～80歲，平均年齡（70.59±9.67）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年高血壓聯(lián)盟制定的《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在非同日測(cè)量血壓3次，取其均值，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；排除標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)病史、體檢、輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓、2型糖尿病、腎臟疾病、各種慢性疾病的急性期或終末期。均經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）確定為杓型節(jié)律，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果有無(wú)晨峰血壓現(xiàn)象分組：有晨峰血壓的為觀察組102例，其中男52例，女50例，平均年齡（70.78±8.34）歲；無(wú)晨峰血壓的為對(duì)照組123例，其中男性65例，女性58例，平均年齡（70.12±9.13）歲。所選病例均正在接受高血壓病相關(guān)治療，且未更改原治療方案。

方法：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及晨峰血壓監(jiān)測(cè): 采用德國(guó)TM2430EX型攜帶式自動(dòng)血壓計(jì)，袖帶縛于研究對(duì)象左上臂，日間（6:00～22:00）以及夜間（22:00～次日6:00）分別間隔15 min、30 min自動(dòng)充氣1次，記錄并儲(chǔ)存各血壓值，連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)，有效讀數(shù)＞85%為合格，否則隔日重測(cè)，以夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節(jié)律變化，夜間血壓下降率=（日間血壓均值-夜間血壓均值）/日間血壓均值×100%,夜間血壓下降率10%～20%為杓型血壓[2]，并通過(guò)人機(jī)對(duì)話獲得清醒后2 h內(nèi)收縮壓平均值以及夜間收縮壓最低值，根據(jù)睡—谷晨峰公式計(jì)算晨峰血壓。晨峰血壓=起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓（夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值）, 如差值＞23.58 mmHg為具有晨峰現(xiàn)象，余為非晨峰現(xiàn)象[3]?？紤]老年高血壓患者主要表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，因此本研究?jī)H計(jì)算收縮壓晨峰數(shù)值。

UmAlb/Cr比值測(cè)定: 留取患者清晨中段尿樣，采用免疫比濁法（機(jī)器型號(hào)日立7600）進(jìn)行測(cè)定，UmAlb/Cr比值男＞2.5 mg/mmol（22 mg/g），女＞3.5 mg/mmol（31 mg/g）為異常[4]。

血生化指標(biāo)測(cè)定: 晨起空腹抽取肘靜脈血，采用日本產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀日立7600型機(jī)器常規(guī)查血尿素氮（BUN）、Cr、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料及晨峰血壓的比較：兩組患者年齡、高血壓病程、性別例數(shù)、BUN、Cr、HDL-C、LDL-C、TG、TC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組晨峰血壓變異幅度較對(duì)照組顯著增高,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表1

表1 兩組一般資料及晨峰血壓變異幅度的比較

表1 兩組一般資料及晨峰血壓變異幅度的比較

注：BUN：血尿素氮 Cr：肌酐 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 TG：甘油三酯 TC：膽固醇 。1 mmHg=0.133 kPa

?

兩組間不同性別患者UmAlb/Cr進(jìn)行比較：觀察組男性、女性UmAlb/Cr均高于對(duì)照組[男性 （4.92±1.91） mg/mmol比（2.48±1.95） mg/mmol，P=0.001，女性（5.49±2.04）mg/mmol比（3.95±2.37）mg/mmol，P=0.03]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是近年來(lái)高血壓領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)將晝夜血壓節(jié)律分為杓型、非杓型、超杓型、反杓型，杓型為正常血壓節(jié)律，其它均為異常節(jié)律[2]。異常節(jié)律對(duì)心臟、腦、腎、血管等靶器官造成不能逆轉(zhuǎn)的損害，且血壓晝夜節(jié)律特征是影響老年患者晨峰收縮壓的主要因素之一[5]。有研究證實(shí)正常節(jié)律的高血壓患者，其晨峰血壓對(duì)靶器官也會(huì)產(chǎn)生重要影響[6]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示未經(jīng)治療的高血壓患者清晨血壓從較低水平迅速上升，收縮壓平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg，這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作MBPS[7]。MBPS既可見(jiàn)于異常節(jié)律者，亦可見(jiàn)于杓型曲線者，MBPS是老年人血壓變異性的特殊類型，且老年高血壓患者M(jìn)BPS顯著，故具有杓型節(jié)律的老年高血壓患者其MBPS會(huì)使血壓變異性增加，因而可對(duì)靶器官產(chǎn)生重要影響。導(dǎo)致老年人晨峰變異幅度增大的可能機(jī)制為：隨著增齡，使血管內(nèi)膜以及中層膠原蛋白、脂質(zhì)和鈣鹽逐年增加,中層彈性纖維逐漸減少,各級(jí)動(dòng)脈彈性逐漸降低,管壁硬度逐漸增加[8]，動(dòng)脈壓力感受器的敏感性下降[9]，致使血壓調(diào)節(jié)受損；清晨時(shí)段老年人動(dòng)脈壓力感受器的敏感性更低，對(duì)6:00～10:00的血壓變異幅度增大也有重要影響[10]；老年高血壓患者清晨時(shí)段的交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)過(guò)分激活，引起血管張力增加，血流剪切力亦增加，從而使阻力血管重構(gòu)、血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，使清晨血壓變異度增加；部分老年高血壓患者自主神經(jīng)晝夜節(jié)律紊亂，使杓型節(jié)律喪失或使原有異常的節(jié)律紊亂更為加重,也與清晨時(shí)段血壓變異幅度增大有一定關(guān)系；增齡亦使老年原發(fā)性高血壓患者原有的心血管危險(xiǎn)癥候群更顯著，夜間糖代謝旺盛激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使夜間糖耐量減低，產(chǎn)生的胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞功能缺陷可能是晨峰血壓變異度增大的重要機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，晨峰血壓與早期腎臟損害有顯著相關(guān)，表明正常血壓節(jié)律的老年高血壓患者其晨峰血壓可對(duì)腎功能產(chǎn)生重要影響，觀察組患者腎臟濾過(guò)功能受損更為嚴(yán)重，其主要機(jī)制為觀察組晨間血壓驟升進(jìn)一步加重老年高血壓患者腎小球的壓力負(fù)荷以及腎臟的高蛋白灌注負(fù)荷，損傷腎臟血管的內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致其電荷屏障功能減弱, 影響腎小球?yàn)V過(guò)作用和腎小管重吸收，使UmAlb漏出增多。UmAlb是腎小球電荷選擇性屏障損傷的標(biāo)志性蛋白,是判斷早期腎臟損害的一最敏感、最可靠的指標(biāo)[11]。24小時(shí)UmAlb定量是傳統(tǒng)的診斷病理性蛋白尿、反映早期腎損害的金指標(biāo)，但留尿過(guò)程繁瑣且不易準(zhǔn)確，因此有學(xué)者推薦導(dǎo)尿管留尿, 但該方法易造成尿路感染, 且大多數(shù)患者難以接受。Lemann等[12]證實(shí)隨機(jī)或晨UmAlb/Cr比值能準(zhǔn)確地反映腎臟蛋白的排泄量。晨UmAlb和Cr的濃度由各自的排泄率和腎小管對(duì)水的重吸收情況決定,且UmAlb與Cr的排出量均受相同因素的影響，故個(gè)體中UmAlb/Cr比值保持相對(duì)恒定，觀察UmAlb/ Cr比值可更準(zhǔn)確地診斷出早期腎損傷[13]。本研究提示觀察組以及對(duì)照組女性UmAlb/Cr均高于男性，原因是男性肌肉密度和質(zhì)量高于女性，而肌酐的主要來(lái)源為肌肉分解代謝，所以男性肌酐高于女性，故女性UmAlb/Cr標(biāo)準(zhǔn)值高于男性。晨峰血壓影響杓型高血壓患者腎臟濾過(guò)功能的另一個(gè)重要機(jī)制是晨峰血壓與動(dòng)脈粥樣硬化有一定相關(guān)性，且晨峰血壓與血管內(nèi)皮損傷程度密切相關(guān)[14]。晨峰血壓引起或加劇腎動(dòng)脈粥樣硬化性病變，使腎臟血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能受損，從而出現(xiàn)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎血流重新分布，致使腎小球缺血，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，最終導(dǎo)致腎功能損害，腎功能損害反過(guò)來(lái)使血壓進(jìn)一步升高，從而形成惡性循環(huán)。

老年杓型高血壓患者晨峰血壓對(duì)腎臟的損害產(chǎn)生重要影響，重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)檢查及早發(fā)現(xiàn)晨峰血壓現(xiàn)象，制定合理有效的個(gè)體化治療方案，對(duì)老年杓型高血壓患者發(fā)生晨峰血壓之前應(yīng)用降壓藥物有效避免和延緩靶器官損害有重要臨床意義，可更好的提高老年高血壓患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

[1] 蔡文娟, 李洋, 門嵐, 等. 尿微量白蛋白/肌酐比值對(duì)糖尿病腎病早期診斷價(jià)值. 中華實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2013, 17:1650-1653.

[2] JCS joint-Working Group, Guidelines for the clinical use of 24 hour ambulatory blood pressure monitoring (APBM) (JCS2010). CirJ, 2012, 76:508-519.

[3] Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk:evidence and perspectives. J Hypertens, 2010, 56:765-773.

[4] 陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué). 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:256.

[5] 劉丹, 陳藝?yán)? 黃慧玲. 老年高血壓患者血壓變異性及血壓晨峰的相關(guān)因素. 中華高血壓雜志, 2013, 21:335-339.

[6] 薛珺. “杓型”與“非杓型”高血壓動(dòng)態(tài)血壓變異性的臨床分析. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2003, 12:268-269.

[7] Giles TD. Circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events. J Hypertens Suppl, 2006, 24:S11-S16.

[8] 何青. 老年人高血壓有關(guān)問(wèn)題探討. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 24:245.

[9] 柯元南. 老年冠心病患者的血壓和血脂管理. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2010, 25:3-4.

[10] Marfella R, Siniscalchi M, Portoghese M, et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of atherosclerotic plaque:role of ubiquitin-proteasome- activity . Hypertension, 2007, 49:784-791.

[11] 孫麗霞, 王佳瑞, 鐘揚(yáng), 等. 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律與微量白蛋白尿相關(guān)性研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29:176-180.

[12] Lemann JJr. Dourmas BT. Proteinaria in health and disease by measuring the urinary protein/reatinine. ratio. Clin Chem, 1987, 33:297-299.

[13] 張俊, 楊嘉琛, 朱緒亮, 等. 尿微量白蛋白/肌酐比值在窒息新生兒早期腎損害的應(yīng)用. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 34:186-188.

[14] 王瑞英, 馮品, 任軍梅, 等. 老年高血壓患者晨峰變化對(duì)炎性因子及血管內(nèi)皮功能的影響. 中華老年心腦血管病雜志, 2010, 12:103-106.

Clinical Observation for the Relationship Between Morning Blood Pressure Surge and the Ratio of Urinary Albumin/Creatinine in 225 Elder Patients With Dipper Essential Hypertension

WANG Hua-rong, WANG Miao, LⅠ Xiao-bin, LⅠ Wei, W ANG Yi-wei, ZHAO Cui, WANG Lu, WANG Zhao-peng. Department of Geriatrics, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde (067000), Hebei, China

Objective: To study the morning blood pressure surge (MBPS) phenomenon in elder patients with dipper essential hypertension, and to explore the relationship between MBPS and the ratio of urinary albumin/creatinine (UmAlb/Cr) in order to clarify the potential damage of renal function caused by MBPS.

Dipper; Hypertension; Morning blood pressure surge; Ratio of Urinary albumin/creatinine

2014-07-18)

（編輯：常文靜）

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科（王華榮），老年病科（王淼、 李偉、王義圍、 趙翠、 王璐 、王兆鵬）；承德醫(yī)學(xué)院（李小彬）

王華榮 主管護(hù)師 碩士 主要從事急救護(hù)理 Email：916871320@qq.com 通訊作者：王淼 Email: 28513687@qq.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0026-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.008