頸椎CT在OPLL臨床診治中的運(yùn)用價(jià)值

鐘卓霖 胡建華翟吉良

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

·綜述·

頸椎CT在OPLL臨床診治中的運(yùn)用價(jià)值

鐘卓霖 胡建華*翟吉良

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）在1838年被首次介紹，但直到19世紀(jì)60年代才被廣泛報(bào)道[1]。日本學(xué)者依據(jù)患者頸椎平片上OPLL的不同特點(diǎn)將其分成四種類(lèi)型：節(jié)段型、連續(xù)型、混合型以及局灶型[2]。頸椎平片在OPLL診治中具有重要的運(yùn)用價(jià)值，如Fujiyoshi等[3]把OPLL患者頸椎曲度及骨化大小合并一起并提出K-line的概念，認(rèn)為K-line陰性的患者行后路手術(shù)術(shù)后改善不明顯；而且頸椎平片因其單次費(fèi)用低、放射量較小而方便用于長(zhǎng)期隨訪[4]。當(dāng)然，臨床上MRI對(duì)于OPLL患者脊髓受壓程度的評(píng)估具有不可替代的作用。Matsuyama等[5]依據(jù)OPLL患者M(jìn)RI橫斷面上脊髓形狀將其分為三角形、回行鏢形及淚滴形，頸椎后路手術(shù)后，三角形患者預(yù)后最差，回行鏢形次之，淚滴形最好，他們認(rèn)為術(shù)前脊髓三角形、T1低信號(hào)、T2高信號(hào)以及術(shù)后無(wú)明顯擴(kuò)張均是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。此外，MRI在評(píng)估軟組織對(duì)脊髓的壓迫程度時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其當(dāng)OPLL合并頸椎間盤(pán)突出時(shí)[6]。

然而，通過(guò)頸椎平片評(píng)估OPLL的特點(diǎn)有諸多不足，比如下頸椎OPLL很有可能被肩部的陰影覆蓋（圖1A），由于肩部組織的重疊，部分C6及C7椎體在X線片上不能完全顯現(xiàn)；在年輕的OPLL患者中，骨化的密度較低，在平片上與周?chē)M織很難區(qū)分；有些因急性頸椎損傷而入院的OPLL患者（如中毒、休克、昏迷等）無(wú)法行頸椎平片[7]；當(dāng)拍攝頸椎X線片，患者頸部成一定角度旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎體后緣將出現(xiàn)OPLL的假象（如圖1B、圖1C示該患者正常拍攝時(shí)的頸椎側(cè)位片）；另外，雖然OPLL可以向任何方向進(jìn)展，但在頸椎平片上只有頭尾側(cè)及腹背側(cè)能顯示出來(lái)[8]。Jeon等[9]回顧性分析146例OPLL患者的影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19.9%的OPLL患者不能僅通過(guò)頸椎平片確認(rèn)。頸椎MRI在OPLL臨床運(yùn)用中也有其不足，在鑒別骨化或鈣化團(tuán)塊時(shí)MRI敏感性和特異性低，其更多是用來(lái)評(píng)估脊髓受壓情況或是髓內(nèi)病灶，如脊髓水腫或軟化。

相比而言，頸椎CT在OPLL的診治中具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文內(nèi)容包括：頸椎CT在OPLL診斷中的運(yùn)用、頸椎CT明確是否合并硬膜骨化、三維CT在OPLL中的運(yùn)用。

1 頸椎CTT在OPLL診斷中的運(yùn)用

頸椎CT平掃是發(fā)現(xiàn)小的骨化或鈣化最敏感的一種檢測(cè)方式，雖然傳統(tǒng)的頸椎CT平掃局限于斷層的厚薄，單純依靠頸椎CT平掃很難在相同的水平及角度對(duì)OPLL進(jìn)行過(guò)去和現(xiàn)在的比較[8]，但依賴(lài)于科技的不斷發(fā)展，目前臨床頸椎CT技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)薄層掃面、矢狀位及三維重建，這些新技術(shù)使我們對(duì)OPLL的認(rèn)識(shí)更加清楚及深刻。在判斷骨化塊厚度、橫向伸展以及脊髓可用空間（space available for the cord，SAC）方面，頸椎CT尤其具有重要價(jià)值[10]。由日本學(xué)者依據(jù)頸椎平片提出的OPLL四種分型目前在臨床上廣泛使用，文獻(xiàn)報(bào)道該OPLL分型中，節(jié)段型占39%，連續(xù)型占27%，混合型占29.2%，局灶型占7.5%[9-11]。然而通過(guò)頸椎CT矢狀位重建，Jeon等[9]報(bào)道以上四種分型依次占35.6%、11.6%、38.4%和4.1%，造成二者之間差異的原因，一是相當(dāng)一部分患者在頸椎側(cè)位片上歸為連續(xù)型而通過(guò)頸椎CT圖像分析卻為混合型，二是相當(dāng)一部分患者通過(guò)頸椎側(cè)位片未能診斷OPLL，而通過(guò)頸椎CT圖像卻明確為節(jié)段型OPLL；此外，他們還發(fā)現(xiàn)有11.6%的OPLL患者伴隨寰椎橫韌帶的骨化，而在之前未有報(bào)道。Chang等[12]對(duì)比108例OPLL患者的頸椎側(cè)位片+頸椎CT軸位片與頸椎CT二維或三維重建片，對(duì)患者的OPLL重新分型后發(fā)現(xiàn)，前組觀察者之內(nèi)和之間（inter-and intra-observer）的可靠性分別為64%與77%，平均Kappa值分別為0.51、0.67；后組可靠性分別為85%與93%，平均Kappa值分別為0.71、0.85；同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)在頸椎側(cè)位片上難以區(qū)分連續(xù)型與混合型OPLL，而通過(guò)二維或頸椎三維CT重建技術(shù)則容易區(qū)分。

圖1 A示由于肩部組織的重疊，部分C6及C7椎體在X線片上不能完全顯現(xiàn)；圖1B示拍攝頸椎X片時(shí)頸部成一定角度旋轉(zhuǎn)，椎體后緣出現(xiàn)OPLL的假象；圖1C示該患者正常拍攝時(shí)的側(cè)位片；圖1D示椎體后縱韌帶骨化區(qū)與硬膜骨化區(qū)之間存在低密度影線；圖1E示黃韌帶骨化

2 頸椎CT明確是否合并硬膜骨化及骨化的形狀

硬脊膜的一個(gè)重要功能是保護(hù)脊髓等神經(jīng)組織，然而，當(dāng)硬脊膜骨化時(shí)，頸前路術(shù)中分離后縱韌帶和硬膜時(shí)將會(huì)變得非常困難，如果外科醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠的了解，則術(shù)中操作可能導(dǎo)致神經(jīng)組織的嚴(yán)重?fù)p傷[13,14]。文獻(xiàn)報(bào)道OPLL患者合并硬膜骨化行前路減壓手術(shù)時(shí)有更高的硬膜外出血及腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。Sm ith等[17]提出術(shù)前根據(jù)頸椎CT表現(xiàn)充分評(píng)估是否存在硬脊膜骨化，在術(shù)中避開(kāi)硬脊膜骨化區(qū)，只要術(shù)中往側(cè)方更廣泛的減壓就不會(huì)因此影響整體減壓效果，但可能會(huì)由此增加神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。所以，術(shù)前評(píng)估硬膜是否骨化對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要意義。后縱韌帶在椎體后緣由C2水平一直延續(xù)到骶骨水平，其包含兩層結(jié)構(gòu)，表層鄰近硬脊膜，連接3～4個(gè)椎體；深層靠近椎體，連接鄰近兩個(gè)椎體[15-18]。Hida等[15]根據(jù)頸椎CT圖像把OPLL合并硬膜骨化分為兩型：?jiǎn)螌佑靶秃碗p層影型；單層影型被認(rèn)為是骨化起自后縱韌帶肥厚，由內(nèi)向外發(fā)展，并逐步發(fā)展至周?chē)?，橫斷面看像鉤形或“C”字型；雙層影型OPLL的腹側(cè)骨化層是PLL的深層發(fā)生骨化，背側(cè)骨化層是PLL的表層發(fā)生骨化。雙層影型包含椎體后低密度影線，該低密度影線位于后縱韌帶骨化區(qū)與硬膜骨化區(qū)之間（圖1D），雙層影型合并更高的硬膜骨化發(fā)生率[19]；雙層影型OPLL高密度塊比單層影型厚度更大[13]。頸椎前路減壓手術(shù)時(shí)，當(dāng)OPLL合并硬膜骨化時(shí)術(shù)前明確是單層影型還是雙層影型對(duì)手術(shù)方案設(shè)計(jì)具有重要的價(jià)值。雙層影型OPLL比單層影型OPLL更容易發(fā)生硬脊膜缺損，椎管越窄，其發(fā)生硬脊膜損傷的可能性越大[13-15]。僅通過(guò)頸椎平片無(wú)法明確后縱韌帶的骨化塊在椎管內(nèi)的位置以及骨化塊的形狀特點(diǎn)，頸椎CT可以彌補(bǔ)此不足。OPLL在頸椎CT軸位像上的典型表現(xiàn)為蘑菇型、山丘型以及方形，以后兩者常見(jiàn)[18]；也有學(xué)者將其分為中央型及側(cè)方生長(zhǎng)型[20,21]。Matsunaga等[22]認(rèn)為頸椎CT上表現(xiàn)為側(cè)方型的骨化灶在影像學(xué)上是OPLL患者脊髓病變加重的危險(xiǎn)因素。軸位像側(cè)方生長(zhǎng)型OPLL更易出現(xiàn)脊髓受損病變[20]。

3 三維CT在OPLL OPLL中的運(yùn)用

Hasegawa和Homma[23]首次運(yùn)用頸椎三維CT技術(shù)研究OPLL。依賴(lài)于頸椎三維CT重建技術(shù)，有學(xué)者對(duì)OPLL提出新的分型。Kawaguchi等[2]以頸椎三維CT聯(lián)合頸椎MRI圖像對(duì)比頸椎側(cè)位片評(píng)估55例OPLL患者的后縱韌帶骨化塊的特點(diǎn)，他們根據(jù)OPLL患者頸椎三維CT圖像提出新的分型：平坦型，即后縱韌帶的骨化塊沿著椎體后緣邊界及椎間盤(pán)水平縱向平緩延伸，骨化的寬度超過(guò)50%的椎管容積，其長(zhǎng)度超過(guò)連續(xù)的3個(gè)椎體水平；不規(guī)則型，即存在不規(guī)則的骨化，且這些骨化區(qū)位于椎管兩側(cè)而不是中間，或者骨化是雙層形狀，其寬度小于50%的椎管容積，長(zhǎng)度超過(guò)連續(xù)的3個(gè)椎體水平；局限型，即骨化只限于椎體后壁水平，或者其長(zhǎng)度不超過(guò)連續(xù)的3個(gè)椎體水平；此外，他們還發(fā)現(xiàn)OPLL的骨化在軸位水平其寬度在雙側(cè)Luschka關(guān)節(jié)內(nèi)，而其長(zhǎng)度不會(huì)超過(guò)齒狀突水平，這與后縱韌帶在解剖學(xué)上的范圍在雙側(cè)Luschka關(guān)節(jié)內(nèi)相符[24]。Fujimori等[8]通過(guò)頸椎三維CT成像技術(shù)對(duì)20例連續(xù)型OPLL患者共100個(gè)節(jié)段進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連續(xù)型OPLL可以分成橋接型

及非橋接型兩類(lèi)：前者為連續(xù)的后縱韌帶骨化連接著椎體后壁及椎間隙，其前屈后伸位椎間活動(dòng)度（range ofmotion，ROM）平均為0.3°，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為0.2°；后者為在后縱韌帶骨化之間或骨化的后縱韌帶與椎體之間存在細(xì)小的間隙，其前屈后伸位椎間活動(dòng)度平均為4.9°，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度為0.2°。此外，他們還提出“石筍型”O(jiān)PLL，與非橋接型OPLL相比，前者椎間ROM較小(平均1.6°)，但旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度卻相當(dāng)（平均4.6°）。頸椎CT也可用于隨訪。Fujimori等[8]通過(guò)頸椎三維CT成像技術(shù)觀察OPLL患者術(shù)前及后路椎板成形術(shù)后骨化區(qū)的進(jìn)展情況，隨訪3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)后OPLL以平均最大每年1.5mm的速度進(jìn)展，平均最大進(jìn)展長(zhǎng)度4.7mm。

4 其他

Kotani等[25]通過(guò)頸椎CT圖像，發(fā)現(xiàn)2例OPLL合并黃韌帶骨化的患者，拓寬了大家對(duì)OPLL的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，本文圖1E中頸椎CT軸位片示黃韌帶骨化。近期，有學(xué)者報(bào)道通過(guò)動(dòng)力位CT造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)節(jié)段型與混合型OPLL患者的脊髓在后伸位時(shí)受壓加重；骨化塊椎管占有率高時(shí)，患者在頸椎屈曲位時(shí)亦能導(dǎo)致脊髓受壓；此外，臨床上部分OPLL患者，中立位時(shí)影像學(xué)上提示脊髓受壓并不重，但癥狀卻逐漸進(jìn)展，這被認(rèn)為與脊髓在動(dòng)力位受壓密切相關(guān)，此時(shí)動(dòng)力位CT造影技術(shù)可以發(fā)揮重要作用[26]；此外，文獻(xiàn)報(bào)道CT在診斷頸椎損傷時(shí)其敏感性和特異性分別為90.9%、100%，對(duì)于有臨床意義的頸椎損傷，其敏感性和特異性均為100%[27]，當(dāng)患者頸椎遭受?chē)?yán)重?fù)p傷，外傷后頸部疼痛、活動(dòng)受限，懷疑有頸椎骨折或小關(guān)節(jié)脫位以及外傷后因四肢癱瘓而不能行頸椎X線片檢查時(shí)，應(yīng)考慮行頸椎CT檢查[27-30]。

盡管頸椎平片及MRI在OPLL患者的診治中有重要作用，但頸椎CT在OPLL的臨床運(yùn)用價(jià)值不可替代，其在OPLL的臨床診斷、分型、術(shù)前手術(shù)方案的制定及術(shù)后隨訪都具有重要價(jià)值，合理運(yùn)用頸椎CT技術(shù)不僅可以加深對(duì)OPLL的認(rèn)識(shí)，更可以方便有效地診治OPLL，相信頸椎CT在OPLL中的臨床運(yùn)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。

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2095-9958（2015）04-0 169-04

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*通信作者：胡建華，E-mail:jianhuahu001@126.com