額顳顴入路海綿竇眶尖腫瘤切除術(shù)及腦神經(jīng)保護(hù)

艾克拜色依提

(新疆喀什市團結(jié)醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆喀什 844000)

海綿竇區(qū)腫瘤是指在海綿竇內(nèi)生長或者是繼發(fā)于海綿竇外向海綿竇內(nèi)生長的腫瘤，該區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有大量的血管神經(jīng)走形，手術(shù)難度大，危險性高，在過去一直被認(rèn)為是神經(jīng)外科手術(shù)的禁區(qū)［1］。1965年P(guān)arkinson進(jìn)行了第一例海綿竇直視手術(shù)的嘗試，打破了人們的傳統(tǒng)認(rèn)識，海綿竇手術(shù)自此以后越來越受到人們的關(guān)注，但該手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥高，對神經(jīng)功能的影響大，對于神經(jīng)功能的保護(hù)已經(jīng)引起了人們的注意。近年來，隨著影像學(xué)、精細(xì)解剖、顯微外科等技術(shù)的發(fā)展，海綿竇區(qū)各種手術(shù)逐漸在各大醫(yī)院進(jìn)行，且操作手法逐漸純熟，治療效果也顯著提高，給該類型腫瘤患者帶來希望［2］。為了分析額顳顴入路海綿竇眶尖腫瘤切除術(shù)在臨床上對海綿竇眶尖腫瘤患者的腦神經(jīng)保護(hù)作用和臨床效果，特選取在我院確診并接受手術(shù)治療的30例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究過程和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2013年12月期間，神經(jīng)外科收治的海綿竇眶尖腫瘤患者30例，所有患者經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)及病理證實為海綿竇眶尖腫瘤，并由同一手術(shù)小組完成。對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用額顳顴入路進(jìn)行腫瘤切除，采用神經(jīng)電生理檢測保護(hù)腦神經(jīng)，術(shù)后對患者進(jìn)行定期隨訪。30例患者中，男性15例，女性15例;年齡25 ～60 歲，平均年齡(43.45 ±5.89)歲;病程0.5 ～3.8年，平均(1.45 ±0.89)年;腫瘤位置:左側(cè) 15 例，右側(cè) 15例;所有患者均進(jìn)行腦和眼眶CT(X線計算機斷層攝影)、MRI(磁共振成像)檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者均有腫瘤強化以及視神經(jīng)管、眼眶等的損傷，最大腫瘤為6.5 cm ×5.5 cm ×5.0 cm，最小腫瘤為2.5 cm×2.0 cm ×1.5 cm?；颊叱Ｒ姷牡呐R床表現(xiàn)有突眼、視力下降、眼球運動障礙、頭暈頭痛、面部麻木等。所有患者均無手術(shù)史，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)實施，所有患者簽訂知情同意書，所有患者的資料僅用于科學(xué)研究，絕不外泄，給患者造成不必要的困擾。

海綿竇影像及部位分級［3］:如表1所示。

表1 海綿竇影像及部位分級

1.2 方法 所有患者均采用額顳顴入路進(jìn)行海綿竇眶尖腫瘤切除術(shù)，具體方法為:采用磨鉆在眶上開孔，開孔位置沿著眶上神經(jīng)和血管外圍，避免損傷眶上神經(jīng)和血管，將神經(jīng)和血管以及外部的骨膜剝離開，以便暴露手術(shù)視野。當(dāng)患者的額竇處于開放狀態(tài)時，應(yīng)使額部帶蒂骨膜完整，為術(shù)后額竇修補和腦底重建做好準(zhǔn)備。術(shù)者從外上向內(nèi)下離段顴弓根，嵌緊顴骨體以便容易復(fù)位，向下牽開顳肌，取下骨瓣，將蝶骨脊去除，取出蝶骨體部，將患者的硬膜剪開，分開外側(cè)裂，磨除眶上裂外側(cè)壁、上壁沿蝶骨小翼，然后醫(yī)師對前床突和視神經(jīng)管上壁進(jìn)行磨除，進(jìn)一步對蝶骨進(jìn)行修飾，選擇一個腫瘤突出的部位將海綿竇切開，開海綿竇外側(cè)壁或眶筋膜，注意保護(hù)腦神經(jīng)血管以免受損。在進(jìn)行腫瘤切除時先切除中央部分然后再是包膜和周圍的部分，在進(jìn)行切除的過程中保護(hù)好動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。當(dāng)腫瘤位于視神經(jīng)管內(nèi)時，在眼上靜脈、額神經(jīng)之間打開眶上裂外側(cè)部骨膜要在眼上神經(jīng)以及額神經(jīng)處將眶上裂打開，將Zinn腱打開，暴露出腫瘤的部位，將腫瘤切除后再把Zinn腱進(jìn)行縫合。當(dāng)腫瘤位于海綿竇內(nèi)時，經(jīng)Parkinson三角或三叉神經(jīng)上頜支與下頜支之間入海綿竇，應(yīng)沿尋進(jìn)入海綿竇的神經(jīng)根走行，小心分離并切除腫瘤，盡可能保留神經(jīng)完整。術(shù)者在三叉神經(jīng)周圍進(jìn)行操作，要注意不要損傷三叉神經(jīng)，保護(hù)神經(jīng)功能的完好。當(dāng)腫瘤位于海綿竇后部時，要避免巖淺大神經(jīng)的鼓索部的損傷。對于頸內(nèi)動脈粘連的患者進(jìn)行腫瘤切除時，操作要輕柔，避免血管損傷。所有患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測，觀察患者在手術(shù)切除過程中神經(jīng)的損傷情況［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察患者腫瘤切除情況、術(shù)后的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及眼肌行為能力等。

1.3.1 按照Biglan眼肌功能分級法評價患者的眼肌運動神經(jīng)功能［5］見表2。

表2 Biglan眼肌功能分級

1.3.2 按照Karnofsky表現(xiàn)評分量表［6］評估患者手術(shù)后的行為能力情況 見表3。

表3 Karnofsky表現(xiàn)評分量表

1.3.3 腫瘤切除情況 全部切除;近似全部切除:切除腫瘤的95%以上;大部分切除:切除腫瘤的60% ～95%;部分切除:切除腫瘤不到60%［7］見表3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計記錄數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類描述。

2 結(jié)果

2.1 患者的病理情況 30例患者中腦膜瘤8例，三叉神經(jīng)鞘瘤7例，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤6例，畸胎瘤5例，海綿狀血管瘤4例。

2.2 眼肌運動神經(jīng)功能 本研究30例患者術(shù)前1級者4例，2級者6例，3級者10例，4級者10例，經(jīng)額顳顴入路海綿竇眶尖腫瘤切除術(shù)治療后，1級者12例，2級者12例，3級者4例，4級者2例。

2.3 術(shù)后的行為能力 本研究30例患者Karnofsky表現(xiàn)評分:術(shù)前，80分者2例，70分者4例，60分者6例，50分者8例，40分者10例;術(shù)后:90分者10例，80分者8例，70分者6例，60分者4例，50分者2例。

2.4 腫瘤切除情況 本研究30例患者中有10例腫瘤全部切除，8例腫瘤近似全部切除，8例腫瘤大部分切除，4例腫瘤部分切除。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 本研究30例患者中，角膜潰瘍1例;面癱1例;肢體運動障礙1例;顱神經(jīng)損傷1例;癲癇1例;傷口局部皮下積液1例;硬膜下積液1例;神經(jīng)膠質(zhì)瘤所致視力損傷3例，每一名患者未出現(xiàn)1種以上的并發(fā)癥。

2.6 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā) 本研究30例患者中，隨訪時間最短的為5個月，最長的為30個月。在隨訪期內(nèi)有1例患者死亡，死于術(shù)后10個月肺衰竭;共在整個隨訪期內(nèi)2例復(fù)發(fā)，術(shù)后12個月復(fù)發(fā)者1例，20個月復(fù)發(fā)者1例，其中1例因復(fù)發(fā)需要再次進(jìn)行手術(shù)切除治療手術(shù)。

3 討論

海綿竇眶尖區(qū)域在解剖學(xué)上是血管神經(jīng)穿行多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域，對于該區(qū)域的腫瘤的治療研究一直處于停滯不前的狀態(tài)，但是隨著影像學(xué)和顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對于海綿竇眶尖區(qū)域腫瘤的認(rèn)識逐漸增加，越來越多的醫(yī)院醫(yī)生對該區(qū)域腫瘤進(jìn)行了挑戰(zhàn)［8－9］。進(jìn)行該區(qū)域腫瘤切除術(shù)時，要求醫(yī)生必選非常熟悉該部位的解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)以及血管的走形，還要了解腫瘤的性質(zhì)、大小、形狀、是否侵襲等疾病的特征，另外對其病理也要非常清楚，通過相關(guān)的臨床經(jīng)驗和專家討論，確定采用什么樣的方式進(jìn)行腫瘤的切除，才能取得良好的手術(shù)效果和較好的預(yù)后［10］。

本研究中30例海綿竇眶尖腫瘤患者進(jìn)行額顳顴入路腫瘤切除，大部分患者的腫瘤切除情況良好，基本能夠近似的全部將腫瘤切除，腫瘤切除后患者的眼肌功能恢復(fù)良好，術(shù)后的日常生活能力也顯著提高，說明該方法腫瘤切除對神經(jīng)的損傷比較小，不影響患者術(shù)后功能。主要的并發(fā)癥有角膜潰瘍、面癱、肢體運動障礙、顱神經(jīng)損傷、癲癇、傷口局部皮下積液、硬膜下積液、視力損傷等。多種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并不是全都由于手術(shù)方法的問題，大部分是由于疾病本身的特殊性和解剖位置的特殊性所決定。額顳顴入路較之目前其它手術(shù)入路，切除海綿竇眶尖腫瘤的效果相對要好。但在本研究中還是存在一些經(jīng)驗和教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)和借鑒，海綿竇眶尖區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)穿行較多，在進(jìn)行手術(shù)的過程中必須要仔細(xì)認(rèn)真，該手術(shù)要求醫(yī)生對該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)能夠熟練的掌握，操作手法嫻熟，避免對神經(jīng)和血管的損害，雖然本研究取得了較好的治療效果，但還是存在一些并發(fā)癥的發(fā)生以及切除效果的不完全，一方面是由于疾病本身所導(dǎo)致的，還有一方面的原因可能是由于手術(shù)者的操作的原因，因此，在進(jìn)行此類手術(shù)的時候，醫(yī)師一定要嚴(yán)格的進(jìn)行操作，最大程度的降低操作對患者造成的損害，保證患者的生命健康和生活質(zhì)量。

［1］馮世宇，卜 博，余新光，等.硬膜外入路處理中顱窩－海綿竇區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤［J］.中華外科雜志，2013，51(12):1099－1103.

［2］高 超，陳新軍.三維成籃技術(shù)結(jié)合水膨脹彈簧圈治療頸動脈海綿竇瘺二例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(11):1152 －1153.

［3］崔旭波，汪求精，高玉元，等.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺致外展神經(jīng)麻痹的影響因素分析及臨床隨訪總結(jié)［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(11):1155 －1159.

［4］張朝貴，瞿昌華，謝曉東，等.覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺及顱內(nèi)動脈瘤的臨床分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32(4):566－569.

［5］李美娜，洪新雨，李蘊潛，等.海綿竇區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷與治療［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(3):226 －228.

［6］湯 可，周敬安，周 青，等.聯(lián)合入路中經(jīng)額與經(jīng)眶顴方向顯露海綿竇手術(shù)的虛擬現(xiàn)實量化比較［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35(2):145 －148.

［7］李德志，孫建國，徐先瓊，等.鼻咽癌放療后海綿竇復(fù)發(fā)再程放療臨床回顧性分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，19(5):356 －359.

［8］劉劍鋒，曲秋懿，楊大章，等.海綿竇的內(nèi)鏡解剖以及手術(shù)人路［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(11):901 －907.

［9］閆 靜，封秀萍，顏 欣.外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺并嚴(yán)重鼻出血的急癥血管內(nèi)介入治療的預(yù)見性護(hù)理［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32(10):1497 －1499.

［10］韋映梅，石小蕾，唐亞梅.頸動脈海綿竇瘺22例臨床分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(10):821 －823.