經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)對膽胰疾病的診治效果研究

李仁寶，尹志強

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽銅陵 244000)

急性膽胰疾病是普外科的常見疾病，往往起病較急且病情兇險，急性化膿性膽管炎等臨床可出現(xiàn)感染性休克等嚴重并發(fā)癥。由于膽胰疾病解剖位置較為特殊，臨床診斷及治療問題一直較為棘手。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)自從1968年出現(xiàn)以后給膽胰疾病的診斷及治療帶來了突破性的進展，使部分檢查及治療膽胰疾病的傳統(tǒng)方式被內(nèi)鏡下診治所取代［1］。ERCP操作方法為通過十二指腸乳頭逆行將造影劑注入進行檢查的一種方法，目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP在膽胰疾病診斷及治療中占有重要地位。目前隨著我國老齡化的到來，老年人合并膽胰疾病需要進行手術(shù)治療及診斷的患者越來越多，這部分手術(shù)患者的風險也在加大，ERCP可降低傳統(tǒng)外科手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此更適合年老體弱患者的診治［2］。ERCP通過網(wǎng)籃取石及支架置入等方法，可代替部分膽道引流手術(shù)及探查，達到膽汁引流、解除梗阻和狹窄以及取出結(jié)石的目的，減少患者傳統(tǒng)開放手術(shù)的機會，提高患者生活質(zhì)量。本組研究的目的是探討經(jīng)ERCP對膽胰疾病的診治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月—2014年6月期間本院采用ERCP診治的200例膽胰疾病患者為研究對象，其中男106例，女94例，年齡22～87歲，中位數(shù)年齡60.7歲?；颊吲R床表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴有發(fā)燒、食欲不振、黃疸及乏力等臨床癥狀。所有患者均行超聲、CT及實驗室等檢查。200例患者中單純ERCP診斷病例42例，治療性ERCP 158例，包括膽總管結(jié)石78例(49.4%)，惡性膽道梗阻 32例(20.3%)，慢性胰腺炎合并胰管狹窄 28例(17.7%)，化膿性膽管炎20例(12.6%)。

1.2 治療方法 158例患者治療方法包括網(wǎng)籃取石、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、膽道內(nèi)支架引流(ERBD)及內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，具體措施為:術(shù)前8 h禁食，給予生長抑素靜點，術(shù)前給予山莨菪堿10 mg及哌替啶50 mg肌注。將內(nèi)鏡置入十二指腸降部，然后進行造影檢查，對病變情況進行檢查確診后，采用EST、ERBD、網(wǎng)籃取石及ENBD等措施進行治療。對于膽總管結(jié)石直徑不足1 cm者采用網(wǎng)籃取石的方法，直徑超過1 cm者采用碎石網(wǎng)籃取石，結(jié)石直徑超過2.5 cm者給予鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或塑料支架(ERBD)。對于急性化膿性膽管炎患者，如果結(jié)石直徑小而且數(shù)量不多，可進行EST治療并將結(jié)石一次性取出。對于危重患者可先進行鼻膽管引流，按時排膿及沖洗，再進行下一步治療。對于惡性膽道梗阻者，先切開乳頭后將塑料支架或金屬支架置入。對于慢性胰腺炎合并胰管狹窄者進行胰管支架引流(EPBD)。術(shù)后常規(guī)檢查血尿淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能等指標，禁食2 d，同時可給予生長抑素類藥物預防急性胰腺炎。

1.3 評估指標 對診斷率、疾病種類、治療方法、臨床療效及并發(fā)癥等因素進行研究。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。觀測資料主要為計數(shù)資料，為兩種診斷方法結(jié)果，采用配對卡方檢驗，顯著性水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者診斷和治療狀況 ERCP診斷病例42例，治療性ERCP 158例，包括膽總管結(jié)石、惡性膽道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狹窄及化膿性膽管炎，全組ERCP診斷率為91.5%，高于 CT 診斷率的70.0%(P ＜0.05)，ERCP 對膽總管結(jié)石、惡性膽道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狹窄、化膿性膽管炎診斷率分別為 96.5%、87.5%、89.7%、76.0%;CT 對上述疾病診斷率分別為 78.9%、87.5%、20.7%、64.0%。見表1;158例患者治療方法包括網(wǎng)籃取石、EST、ERBD、EPBD及ENBD，其中行 EST+ERCP+取石 +ENBD者78例，成功73例(93.6%);行ERBD治療者32例，成功30例(93.8%);行 EPBD 治療者28 例，成功 28 例(100.0%);行ENBD治療者20例，成功20例(100.0%)，總共治療成功151例，成功率為95.6%。

表1 ERCP與CT對200例膽胰疾病的診斷比較△

2.2 全組并發(fā)癥發(fā)生率分析 高淀粉酶血癥是本組最常見的術(shù)后并發(fā)癥，本組共有15例(7.5%)發(fā)生并發(fā)癥，其中高淀粉酶血癥13例(6.5%)，乳頭出血2例(1.0%)，經(jīng)處置后均順利出院，無重癥胰腺炎及消化道穿孔發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療可能會使患者機體產(chǎn)生復雜嚴重的病理生理改變，增加了術(shù)后的不可預知性，對機體造成二次打擊，重者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥死亡。ERCP具有操作時間短、對機體損傷小的特點，可有效減少手術(shù)風險［3］。此外，外科手術(shù)一次往往無法確保能夠?qū)⒔Y(jié)石取凈，如果結(jié)石殘留進行再次手術(shù)，又成為膽道外科的難題。ERCP治療膽總管結(jié)石無需開腹及麻醉，患者在手術(shù)后可馬上下床活動。胰腺炎的治療原則為減壓、減少手術(shù)損傷以及給炎性滲出以出路，而不是把胰腺或壞死組織切除看成手術(shù)重點，近年來研究證實對于慢性胰腺炎合并胰管狹窄者進行EPBD可達到外科手術(shù)的目的，且可以減少機體損傷。惡性梗阻性黃疸患者多為晚期，傳統(tǒng)手術(shù)方式為姑息性膽腸吻合術(shù)，手術(shù)對機體損傷大且治療費用較高，旁路引流術(shù)病死率高。ERCP等微創(chuàng)治療進行膽道引流可快速改善黃疸癥狀，降低高膽紅素及改善肝功能。

高飛等［4］對10 955例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者進行研究發(fā)現(xiàn)，自2002—2012年手術(shù)平均增長率為19.58%，總ERCP膽管插管成功率達99.59%，適用于化膿性膽管炎、肝外膽管結(jié)石及惡性膽管梗阻等疾病，特別是老年患者。邵曉冬等［5］報道了對237例高齡患者進行ERCP治療的研究結(jié)果，結(jié)果表明治療性ERCP成功率為94.9%，95.4%的膽管結(jié)石患者取石成功，有2.2%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，未發(fā)生死亡病例，認為ERCP對高齡患者是一種有效安全的治療手段。本組單純ERCP診斷病例42例，治療性ERCP 158例。全組ERCP診斷率為91.5%，高于CT診斷率的70.0%(P＜0.05);158例患者治療方法包括網(wǎng)籃取石、EST、ERBD及ENBD，治療成功率為95.6%。本組共有15例發(fā)生并發(fā)癥(7.5%)，經(jīng)處置后均順利出院，無重癥胰腺炎及消化道穿孔發(fā)生。結(jié)果顯示:ERCP診斷膽胰疾病準確率高，治療膽總管結(jié)石及惡性膽道梗阻等膽胰疾病成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，有效地降低了手術(shù)風險。

本組結(jié)果顯示ERCP診斷膽胰疾病準確率高于CT，這是由于ERCP將內(nèi)鏡直接插進十二指腸降部，對乳頭及降部情況可清楚地觀察，同時也可以進行胰管和膽道造影并進行三維立體觀察，因此準確率更高［6］。造影劑濃度會影響ERCP對膽管結(jié)石診斷率，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)30%的造影劑濃度可增加膽總管結(jié)石的診斷率，減少誤診及漏診。ERCP適用于多種膽胰疾病的診治，主要包括梗阻性黃疸的鑒別診斷、膽管及胰管擴張原因待查、膽管及胰管管腔內(nèi)的微小病灶病理診斷、膽總管結(jié)石、胰管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石不伴肝內(nèi)膽管結(jié)石者以及無法進行手術(shù)治療的膽胰惡性腫瘤晚期患者等［7］。本組158例治療性ERCP患者中膽總管結(jié)石78例(49.4%)，是ERCP治療最常見的疾病類型。目前ERCP治療膽總管結(jié)石技術(shù)較為成功，成功率可達90%以上，是膽總管結(jié)石治療的首選方法。ERCP治療膽總管結(jié)石遠期療效好，對機體損傷小、可減輕患者痛苦及住院時間，避免傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后需帶較長時間T管的痛苦［8］。金屬或塑料支架引流是治療膽道梗阻的重要方法，操作簡單且對機體影響?。?］。塑料支架醫(yī)療費用低，但是發(fā)生術(shù)后阻塞幾率較高。金屬支架不容易出現(xiàn)術(shù)后阻塞，但是醫(yī)療費用高，臨床可根據(jù)患者條件進行選擇合理的治療方法。本組有20例(12.7%)急性化膿性膽管炎患者，先給予ENDB引流，根據(jù)患者病情可同時或者擇期將結(jié)石取出。充分沖洗膽道是治療成功的重要步驟，通過鼻膽管應用慶大霉素進行膽道沖洗。ENBD在奧狄氏括約肌處產(chǎn)生支撐作用，可有效減輕局部水腫，促進胰液及膽汁的引流通暢，減輕黃疸及膽道高壓，同時也有效地降低了淀粉酶水平，減少胰腺炎的發(fā)生。

在ERCP的操作中我們認為應注意以下幾點:(1)在操作中采用超滑導絲進行膽管插管，之后再進行造影檢查，可有效減少急性胰腺的發(fā)生;(2)對于惡性梗阻患者，沒有機會手術(shù)者進行引流可解除梗阻，對于有手術(shù)機會者先引流，待患者全身狀況改善后進行手術(shù)可增加手術(shù)成功率［10］;(3)術(shù)后監(jiān)測血尿淀粉酶，出現(xiàn)異常升高者給予生長抑素類藥物治療。對于術(shù)后出血者先給予1%的腎上腺素內(nèi)鏡下止血，也可以采用止血夾處理，對于出血量大者進行手術(shù)治療。對于老年人因為常合并心腦血管疾病，臨床阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物應用相對較多，應酌情停止此類藥物的使用，避免影響患者凝血功能，必要時可給予維生素K1干預。

綜上所述，ERCP是診斷及治療膽胰疾病的有效手段，適合膽總管結(jié)石、惡性膽道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狹窄及化膿性膽管炎等疾病。因其具有微創(chuàng)的特點，更適合于年老體弱患者。

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