CBCT在口腔頜面部骨缺損性病變中的應(yīng)用研究

胡沈辰，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽合肥 230032)

口腔頜面部錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出現(xiàn)給口腔頜面放射學(xué)帶來(lái)了革命性的進(jìn)步，它徹底改變了傳統(tǒng)口腔頜面放射學(xué)設(shè)備僅能提供二維圖像的歷史，可以顯示頜骨缺損的三維信息，為頜面部骨缺損性病變的診治帶來(lái)了巨大的進(jìn)步。

1 CBCT簡(jiǎn)況

1997年Arai［1］研發(fā)了口腔頜面部專(zhuān)用的錐形束CT，其名為“Qrtho-CT”。幾乎同時(shí)期，意大利工程師Mozzo等研制成功，并由Quantitative Radiology公司生產(chǎn)了第一臺(tái)商用機(jī)型NewTom 9000［2］。以后CBCT便逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。CBCT系統(tǒng)由射線(xiàn)源、機(jī)械掃描機(jī)構(gòu)、輻射探測(cè)器、屏蔽設(shè)施和計(jì)算機(jī)等子系統(tǒng)組成［3］。目前CBCT分為坐位投射和臥位投射。CBCT又可以分為三種:小視野CBCT(視野=5 cm×7 cm);中等視野CBCT(視野 =7 cm×10 cm);大視野CBCT(視野=10 cm×15 cm)。

2 CBCT的特點(diǎn)

2.1 射線(xiàn)量極低 相比傳統(tǒng)的CT，CBCT一次投照的放射量只相當(dāng)于傳統(tǒng)CT的1/40～1/30，一次曲面斷層射線(xiàn)量的1/4，一套全口根尖片的放射劑量大約13～100 uSv。CBCT檢查的劑量與已證實(shí)的放射損害效應(yīng)劑量差別較大，無(wú)論在成人或是兒童，口腔診斷用CBCT檢查所產(chǎn)生的放射損害效應(yīng)的可能性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均較小，具有良好的生物安全性［4-5］。

2.2 CBCT影像質(zhì)量穩(wěn)定 不存在其他干擾影像因素，只需選擇正確的曝光條件。相比螺旋CT，CBCT顯像的層厚低、金屬偽影少，對(duì)頭位的要求低，能夠清楚顯示牙、顳下頜關(guān)節(jié)和頜骨。掃描范圍靈活，圖像精度高［6］，可掃面全部顱面部也可掃面指定的診斷區(qū)域［7］。

2.3 在軸向位有更清晰的圖像 錐形束CT的在矢狀位投照時(shí)獲得的圖像信息比扇掃多排螺旋CT更多。CBCT一次可以?huà)呙瓒鄬咏M織，一般掃描投照時(shí)間為20 s左右，使容積圖像的軸向分辨率有很大的提高。物理層厚可低至0.1 mm，降低了CBCT的掃描成本。

2.4 CBCT與螺旋CT的區(qū)別 CBCT與螺旋CT的成像原理不同，故其具有更快的掃描時(shí)間、更低的輻射劑量及信噪比、更小的金屬偽影等優(yōu)點(diǎn)。而CBCT具有的高空間分辨率特性是其區(qū)別于螺旋CT的突出特點(diǎn)，使其不僅具有螺旋CT三維觀察的功能，而且在口腔頜面部牙齒、牙周、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)以及骨小梁等結(jié)構(gòu)的細(xì)微觀察中有著螺旋CT不可替代的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了螺旋CT的不足。從現(xiàn)有的臨床資料來(lái)看，CBCT在密度分辨率方面的不足成為限制其在軟組織病變應(yīng)用上的主要因素，而螺旋CT在這方面則彌補(bǔ)了CBCT的缺陷。臨床診療中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病變波及的范圍、累及的軟硬組織、對(duì)圖像分辨率的要求以及是否必需軟組織信息等諸方面來(lái)選擇合適的檢查手段。

3 CBCT在頜骨缺損性病變中的應(yīng)用

骨缺損性病變是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病，可累及鄰牙和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)。以往了解骨缺損性病變的部位，大小及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)片檢查。因二維圖像的局限性，術(shù)前難以確定病損邊緣的具體部位、牙齒真實(shí)受累情況和與上頜竇、下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而給術(shù)前準(zhǔn)備診斷和手術(shù)方案的確定帶來(lái)困難［8］。CBCT掃描較常規(guī)全景片和定位片能獲得更準(zhǔn)確的信息［9］，清晰全面顯示頜骨缺損性病變的影像信息，并能以多維旋轉(zhuǎn)方式觀察骨缺損與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為口腔頜面外科臨床制定合理的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

3.1 CBCT與頜骨囊腫

3.1.1 根尖周囊腫 根尖周囊腫(radicular cyst)是頜骨內(nèi)最常見(jiàn)的牙源性囊腫，屬于炎癥性牙源性囊腫［10］，占牙源性頜骨囊腫的52% ～68%［11-12］，較小的根尖囊腫多可用根尖片顯示，較大的根尖囊腫也可用曲面體層片。傳統(tǒng)的螺旋CT可觀察到鄰近牙齒受壓移位，部分牙根骨質(zhì)吸收，囊壁周?chē)?jiàn)骨質(zhì)缺損，囊內(nèi)密度均勻或不均［13］。常規(guī)二維檢查方法在顯示頜面頰舌向膨脹等方面不及CBCT［14］。在CBCT上，根尖周囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的圓形低密度影，并可見(jiàn)致密影包繞;局部牙周膜及骨硬板影像消失;病變區(qū)牙根可吸收，囊腫較大時(shí)，可見(jiàn)鄰牙移位。

3.1.2 含牙囊腫 含牙囊腫(dentigerous cyst)又稱(chēng)濾泡囊腫;發(fā)病部位以下頜第三磨牙區(qū)最常見(jiàn)。以往多采用頭顱正側(cè)位、下頜骨側(cè)位X線(xiàn)片來(lái)定位、觀察，但X線(xiàn)片影像相互重疊，且傳統(tǒng)X線(xiàn)平片診斷顱面骨和頜骨病灶的陽(yáng)性率僅為80%和60%［15］。全口曲面體層片可以方便地觀察頜骨囊腫與牙列的關(guān)系，但是相對(duì)變形大［16］。傳統(tǒng)的螺旋CT雖能顯示含牙囊腫所含牙齒的走向及鄰近組織關(guān)系，但不能直觀的顯示含牙囊腫所含牙齒的形態(tài)以及牙與周?chē)M織之間的三維關(guān)系。而CBCT能直觀地顯示含牙囊腫的立體范圍及所含牙形態(tài)、走行，通過(guò)對(duì)圖像任意方向的轉(zhuǎn)動(dòng)，可從多個(gè)角度觀察囊腫的空間位置關(guān)系及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。表現(xiàn)為頜骨內(nèi)圓形或類(lèi)圓形低密度區(qū)，邊界清楚，多為單囊性病變，周?chē)梢?jiàn)致密白線(xiàn)包繞;頜骨可膨脹。

3.1.3 鼻腭管囊腫 鼻腭管囊腫(nasopalatine duct cyst)來(lái)源于切牙管內(nèi)的鼻腭導(dǎo)管上皮剩余，為最常見(jiàn)的非牙源性囊腫［17-18］。鼻腭管囊腫可發(fā)生于任何年齡，其中高發(fā)年齡為30～60歲，以男性多見(jiàn)［19］。常規(guī)的X線(xiàn)片上，常常難以區(qū)分鼻腭管囊腫和較大的切牙窩，而運(yùn)用CBCT的成像技術(shù)，了解鼻腭管囊腫的確切位置和大小的三維分析成為了可能，從而確定囊腫與周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。影像上表現(xiàn)為鼻腭管囊腫多位于上頜中線(xiàn)、雙側(cè)上頜中切牙牙根間，呈圓形或心形低密度影，邊界清楚，可伴有鄰牙的移位，頜骨可膨脹，囊腫較大時(shí)可突向鼻腔。

3.2 CBCT與頜骨良性腫瘤及瘤樣病變

3.2.1 成釉細(xì)胞瘤 成釉細(xì)胞瘤(ameloblastoma)是最常見(jiàn)的牙源性腫瘤，占口腔頜面部腫瘤的3%左右，約占牙源性腫瘤63.2%［20］。在X線(xiàn)上主要表現(xiàn)為類(lèi)似蜂窩狀或肥皂泡狀的低密度影，邊界清晰。邊緣多圍繞高密度的骨反應(yīng)線(xiàn)，可見(jiàn)牙根的不規(guī)則吸收和牙槽骨的吸收［21］。雖然螺旋CT和磁共振成像(Magnetic ResonanceImaging，MRI)在顯示病變骨組織的密度及受侵犯骨的膨脹方向的表現(xiàn)上優(yōu)于X線(xiàn)平片，但是它們?cè)陲@示成釉細(xì)胞瘤與牙槽骨、牙根和牙的關(guān)系方面不如X線(xiàn)平片［3］。而CBCT則很好地融合了二者各自的優(yōu)點(diǎn)，其不僅可以清晰地表現(xiàn)病變組織的范圍及骨膨脹情況，還能如實(shí)地反映瘤體與周?chē)啦酃呛脱荔w組織的關(guān)系。成釉細(xì)胞瘤在CBCT上多表現(xiàn)為多房樣，亦可有單房狀或蜂窩狀，頜骨膨脹明顯，密質(zhì)骨變薄，部分密質(zhì)骨可不連續(xù)。邊緣呈波浪狀切跡，伴隆起骨嵴。病變區(qū)可含牙，根尖吸收呈截?cái)酄?、削尖樣、鋸齒狀［22］。上頜骨病變則可侵及上頜竇。

3.2.2 牙源性角化囊性瘤 牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor)是一種良性、單囊或者多囊、發(fā)生于骨內(nèi)的牙源性腫瘤。具有多發(fā)性和復(fù)發(fā)性，甚至可以出現(xiàn)癌變［23］。在X線(xiàn)片主要表現(xiàn)為:頜骨內(nèi)有網(wǎng)形或類(lèi)圓形的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清，邊緣光整銳利，周?chē)兄旅芄欠磻?yīng)線(xiàn)圍繞。牙根吸收少見(jiàn)，多呈斜面狀。對(duì)于牙源性角化囊性瘤，多選擇曲面體層片。CT及MRI雖能清晰地顯示頜骨牙源性角化囊性瘤的病變范圍、生長(zhǎng)趨勢(shì)及其與周?chē)浗M織的關(guān)系，但不能形象地反映病變區(qū)的頜骨和牙體組織的病損情況［21］。而CBCT能較好地反映出頜骨破壞的范圍、病變中牙齒受累的情況。表現(xiàn)為多房或者單房性低密度影像，邊界清楚，有致密影圍繞，邊緣略呈波浪狀，無(wú)明顯切跡。病變大小不一，囊壁周鬧骨硬化邊緣可不完整。局部可穿破骨皮質(zhì)累及鄰近軟組織，鄰近牙可有移位和牙根吸收，根尖吸收常呈稍鈍的斜面狀。上頜骨的病變可向上頜竇突入，下頜骨的病變可沿頜骨長(zhǎng)軸方向生長(zhǎng)。頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展，甚至穿破舌側(cè)骨板。

3.3 CBCT與頜骨惡性腫瘤

3.3.1 原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌 原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma)是一種原發(fā)于頜骨的鱗狀細(xì)胞癌［24］。原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌主要發(fā)生于下頜骨，特別是磨牙后區(qū)。在X線(xiàn)片上表現(xiàn)為低密度的溶骨狀破壞，邊緣呈蟲(chóng)蝕狀，凹凸不平。病變一般局限于頜骨內(nèi)，當(dāng)病損進(jìn)一步發(fā)展后，即可侵犯密質(zhì)骨和周?chē)浗M織。此時(shí)CT、MRI可以清晰地顯示病變累及骨及周?chē)浗M織的范圍。大塊溶骨性破壞者于鏡下見(jiàn)腫瘤組織完全替代骨組織，骨皮質(zhì)破壞，侵入軟組織［25］。對(duì)于僅限于骨內(nèi)的早期病例，MRI能較敏感地顯示骨髓信號(hào)的改變。而在CBCT上可清晰地觀察到骨質(zhì)破壞從髓質(zhì)向皮質(zhì)擴(kuò)展，其瘤體內(nèi)部和邊緣一般無(wú)新骨反應(yīng)性增生和死骨形成。

3.3.2 骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是頜骨內(nèi)較為常見(jiàn)的惡性腫瘤。以癌細(xì)胞直接形成骨樣組織為特征。常發(fā)生于青壯年，高發(fā)年齡為20～40歲，男性多于女性，多發(fā)生于下頜骨體部。骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有成骨和溶骨之分，X線(xiàn)表現(xiàn)以溶骨、成骨或混合的骨破壞區(qū)，及骨皮質(zhì)、骨膜反應(yīng)為特點(diǎn)［23］。典型者可見(jiàn)斑片狀或日光放射狀瘤骨。當(dāng)頜骨骨肉瘤突入周?chē)浗M織時(shí)，一般都有軟組織腫塊形成。從X平片上僅表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫大，而在CT圖像上，受侵犯的軟組織多呈實(shí)質(zhì)腫塊表現(xiàn)，可見(jiàn)不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現(xiàn)。在MRI上，腫瘤的實(shí)體部分在T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈混合高信號(hào)。而CBCT圖像對(duì)于骨質(zhì)的細(xì)節(jié)方面更加清楚，能更敏感的發(fā)現(xiàn)微小病變，可以更加清楚的顯示骨質(zhì)破壞的情況和細(xì)節(jié)，能夠多方位、多角度的旋轉(zhuǎn)重建圖像，能夠在除橫斷位外更加直觀地顯示病灶，特別是其能夠在冠狀位上顯示雙側(cè)頜骨的影響對(duì)比，能夠更加直觀整體地顯示骨質(zhì)破壞同周?chē)M織特別是牙齒、上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。

目前口腔頜面錐形束CT已開(kāi)始應(yīng)用于口腔頜面部疾病的診斷及治療中，對(duì)于以頜骨骨缺損為特點(diǎn)的病變，CBCT可以清楚地顯示病變的部位、范圍、病變和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)如上頜竇、切牙管、下頜神經(jīng)管的關(guān)系，尤其對(duì)顯示病變內(nèi)部的骨質(zhì)改變及頜骨的頰舌向膨脹或破壞情況，對(duì)于診斷、治療設(shè)計(jì)和術(shù)后隨訪(fǎng)具有重要意義。

［1］姜 蕾.錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)在口腔正畸臨床中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(43):116-117.

［2］Mozzo P，Procacci C，Tinazzi A，et al.A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique:preliminary results［J］.Euro Radiol，1988，8(9):1558-1564.

［3］馬緒臣.口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1-5，121-123.

［4］Kwong JC，Palomo JM，Landers MA，et al.Image quality produced by different cone beam cephalometry settings［J］.Am J Orthod Dento-facial Orthop，2008，133(2):317-327.

［5］田海英，施生根，劉東旭.口腔錐形束CT的安全性研究綜述［J］.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2014，15(1):51-55.

［6］徐成文，劉亞林.錐形束CT在口腔種植領(lǐng)域的應(yīng)用［J］.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(1):53-55.

［7］張慧穎，閆征斌.錐形束CT在口腔頜面外科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(12):761-762.

［8］廖 銳，孫苗根，顧亞軍，等.錐形束CT在頜骨囊腫診治中的臨床應(yīng)用［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30(3):262-266.

［9］Cantelmi P，Singer SR，Tamari K.Dental caries in an impacted mandibular second molar:using cone beam computed tomography to explain inconsistent clinical and radiographic findings［J］.QuintessenceInt，2010，41(8):627-630.

［10］于世風(fēng).口腔組織病理學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:304.

［11］Santos LC，Vilas Boas DS，Oliveira GQ，et al.Histopathological study of radicular cysts diagnosed in a Brazilian population［J］.Braz Dent J，2011，22(6):449-454.

［12］Sharifian MJ，Khalili M.Odontogenic cysts:a retrospective study of 1227 cases in anIranian population from1987 to2007［J］.Journal of Oral Science，2011，53(3):361-367.

［13］姚昆深，李漠暉，邊雪峰，等.頜骨牙源性囊性病變的CT診斷［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)生，2013，51(8):88-89.

［14］黃 萍，劉興容.根尖囊腫的治療［J］.西南軍醫(yī)，2013，15(2):205-207.

［15］廖益輝，劉曉兵，李夏纓，等.多層螺旋CT在頜骨囊腫治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(14):28-29.

［16］師莉芳，秦瑞峰，張秋娟，等.多層螺旋CT在頜骨囊腫定性診斷和定量分析中的臨床應(yīng)用評(píng)估［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(33):52-54.

［17］Vasconcelos R，De Aguiar MF，Castro W，et al.Retrospective analysis of 31 cases of nasopalatine duct cyst［J］.Oral Dis，1999，5(4):325-325.

［18］Grossmann SM，Machado VC，Xavier GM，et al.Demographic profile of odontogenic and selected nonodontogenic cysts in a Brazilian population［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，104(6):e35-e41.

［19］Elliott KA，F(xiàn)ranzese CB，Pitman KT.Diagnosis and surgical management of nasopalatine duct cysts［J］.Laryngoscope，2004，114(8):1336-1340.

［20］Ueno S，Nakamura S，Mushimoto K，et al.A clinico-pathology study of ameloblastoma［J］.Joral Maxillofac Surg，1986，44:361-365.

［21］胡永杰，王平仲.牙源性囊腫與牙源性腫瘤的影像學(xué)診斷［J］.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2009，2(2):71-76.

［22］梁昌富.頜骨牙源性囊性病變的影像表現(xiàn)［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(10):84-86.

［23］杜若鴻，程繼光，田 甜，等.醫(yī)用硫酸鈣和磷酸鈣修復(fù)頜骨囊性病變骨缺損的療效評(píng)價(jià)［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(8):1366-1368.

［24］陳 波，高 黎，徐國(guó)鎮(zhèn).頜骨原發(fā)性骨內(nèi)癌術(shù)后放射治療初探［J］.中華腫瘤雜志，2007，29(7):540-544.

［25］楊智云，賴(lài)英榮，馮崇錦.原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照［J］.中國(guó)放射性雜志，2006，40(6):577-580.

［26］陳 菲，陸東輝，張慶慶，等.頜骨骨肉瘤臨床與病理研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26(1):95-97.