針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的效果①

劉悅，蘇美鑾，劉雅玲

針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的效果①

劉悅1，蘇美鑾2，劉雅玲2

目的觀察針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的臨床療效。方法120例腦卒中后上肢痙攣患者分為對照組(n=60)和治療組(n=60)，兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用傳統(tǒng)針刺法，治療組采用拮抗肌針刺法。在治療前、治療28 d后，分別采用改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)、改良Barthel指數(shù)(BI)對患者進(jìn)行評定。結(jié)果治療后，兩組MAS、FMA及BI評分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論針刺拮抗肌群可有效改善患者上肢痙攣程度，提高患者運動功能水平及日常生活活動能力。

腦卒中；痙攣；偏癱；拮抗?。会槾?/p>

[本文著錄格式]劉悅，蘇美鑾，劉雅玲.針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(5): 579-582.

CITED AS:Liu Y,Su ML,Liu YL.Effects of antagonistic muscle acupuncture on upper limb spasticity post stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):579-582.

腦卒中是我國常見病，卒中后肢體功能障礙嚴(yán)重地阻礙了病人肢體功能的恢復(fù)，80%以上的腦卒中偏癱患者有不同程度的痙攣[1]。

針灸療法在治療腦卒中后痙攣性偏癱方面有豐富的經(jīng)驗，臨床實踐也證明有良好療效[2-7]。腦卒中患者在恢復(fù)過程中，患側(cè)肢體經(jīng)歷從弛緩到痙攣、分離運動模式的改變，即所謂Brunnstrom分期[8]，不同的分期可能應(yīng)采取不同的針刺方法；腦卒中后上肢以屈肌痙攣為主[9]，針刺治療應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點，拮抗上肢屈肌運動，加強上肢伸肌運動。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2014年4月廣東省第二中醫(yī)院康復(fù)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者120例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點》[10]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)試行》[11]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，或既往有腦卒中病史但無后遺癥；②病程2周～3個月，年齡40～70歲；③臨

床表現(xiàn)為上肢痙攣性癱瘓，患側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期[12]，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評分Ⅰ～Ⅲ級；④病情穩(wěn)定，意識清楚，無失語、智力障礙，能理解量表內(nèi)容并配合檢查及治療；⑤2周內(nèi)未服用過中西鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑；⑥知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)參加其他臨床試驗或研究中途接受其他相關(guān)治療，可能影響本研究的療效判斷；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病與精神??；③其他原因引起的肌張力障礙及既往有運動功能障礙；④妊娠及哺乳期婦女。

按隨機數(shù)字表，以1∶1隨機分為對照組與治療組，每組60例。2組患者性別構(gòu)成、平均年齡、平均病程、腦卒中類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用傳統(tǒng)針刺法，治療組采用拮抗肌針刺法。

1.2.1 基礎(chǔ)治療

入組患者的基礎(chǔ)藥物治療均參照《中國腦血管病防治指南》[13]的方案控制血壓和血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集以及對癥治療、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等?？祻?fù)以抗痙攣治療為主，包括良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度的保持、緩解身體運動控制點周圍痙攣、肌肉痙攣的靜態(tài)牽拉、被動運動與按摩。以上訓(xùn)練由康復(fù)治療師進(jìn)行一對一治療，每次30 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.2 傳統(tǒng)針刺法

頭針取雙側(cè)頂顳前斜線；體針為患側(cè)取穴。上肢取肩髃、手三里、曲池、外關(guān)、合谷；下肢取環(huán)跳、足三里、陽陵泉、解溪、太溪、昆侖、太沖。直徑0.32 mm、長25～50 mm華佗牌一次性不銹鋼針灸針(根據(jù)體型和部位選用合適毫針)，頭針采用單手快速進(jìn)針法，透皮后以15°左右推針到達(dá)帽狀腱膜下層，小幅快速捻轉(zhuǎn)1 min，隔10 min行針1次，留針30 min。體針采用常規(guī)針刺方法，進(jìn)針后施予小幅度提插捻轉(zhuǎn)，以平補平瀉為法，得氣后將KWD-808I脈沖針灸治療儀夾于針柄上，選疏密波，頻率2/100 Hz，刺激強度以患者能耐受為度，留針30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.3 拮抗肌針刺法

頭針及體針的下肢取穴及操作方法同對照組。上肢取穴肩髃、臂臑、臑會、天井、四瀆、外關(guān)、陽溪、偏歷。采用單手快速進(jìn)針，深度以到達(dá)肌肉層為度，操作時避開大血管。肩髃向臂臑透刺50 mm左右，臑會向天井透刺50 mm左右，外關(guān)向四瀆透刺40 mm左右，偏歷向陽溪透刺15 mm左右。進(jìn)針后施予小幅提插捻轉(zhuǎn)，以平補平瀉為法。得氣后電刺激同對照組，使局部拮抗肌收縮。留針30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.3 療效評定

治療前后，采用MAS[14]、上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[15]、改良Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)[16]進(jìn)行評定。療效評價以MAS評分為基礎(chǔ)[17]：治愈，肌張力恢復(fù)到正常；顯效，肌張力降低2級或以上；有效，肌張力降低1級；無效，肌張力無變化或增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MAS

兩組治療前組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后均有顯著改善(P＜0.001)，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MAS分級比較

2.2 BI

兩組治療前組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后均有明顯改善(P＜0.01)，治療組明顯優(yōu)于對

照組(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后BI評分比較

2.3 FMA

兩組治療前組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后均有明顯改善(P＜0.01)，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后FMA評分比較

2.4 臨床療效

對照組治愈1例，顯效4例，有效10例，無效15例，總有效率50.0%；治療組治愈4例，顯效8例，有效14例，無效4例，總有效率86.7%。治療組顯著優(yōu)于對照組(Z=-4.303,P＜0.001)。

3 討論

上肢痙攣性癱瘓是腦卒中后臨床常見并發(fā)癥。痙攣的治療應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡為重點，既要拮抗上肢屈肌運動，又要強化上肢伸肌運動，促進(jìn)共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，抑制與控制痙攣，建立正常的運動模式[18-19]。

腦卒中后上肢痙攣主要表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，即肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)屈曲。本研究以刺激上肢伸肌，從而拮抗上肢屈肌以抗痙攣。肩髃向臂臑透刺使針尖直達(dá)三角肌，刺激肩關(guān)節(jié)外展；臑會透天井使針尖達(dá)肱三頭肌，使肘關(guān)節(jié)伸展；外關(guān)透四瀆，使針尖達(dá)拇長伸肌，刺激伸腕伸指；陽溪及偏歷穴下是橈側(cè)腕長伸肌腱，刺激可使其伸腕、伸指及拇指外展。

腦卒中后出現(xiàn)肢體痙攣是由于高位中樞抑制系統(tǒng)失調(diào)，下位中樞運動神經(jīng)元興奮性釋放，α運動神經(jīng)元興奮性增加，牽張反射亢進(jìn)所致。目前對該機制闡述比較清楚的途徑是突觸前抑制作用下降時，后根傳入終末釋放的興奮性遞質(zhì)增加，引起前角α-運動神經(jīng)元興奮性增高[20]。

從神經(jīng)遞質(zhì)方面來說，腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的減少或興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸(Glu)的增加都會導(dǎo)致痙攣。近年來的研究顯示，針刺能升高脊髓組織中GABA-B受體的表達(dá)[21-23]，這可能是針刺緩解腦卒中后肢體痙攣的機制之一。楊慎峭等研究認(rèn)為，針刺能上調(diào)大鼠腦干、脊髓頸膨大及腰膨大中鈣結(jié)合蛋白-D28K(calbindin 28K,CB)、微白蛋白(parvalbumin, PV)的表達(dá)[20]。PV、CB的動態(tài)變化在一定程度上代表了GABA能中間神經(jīng)元的變化[24-25]，而GABA是突觸前抑制的媒介物，介導(dǎo)大部分快速抑制性突觸傳遞。針刺使PV、CB等表達(dá)增加，從而使興奮性遞質(zhì)減少，降低α運動神經(jīng)元興奮性，減輕痙攣。

另外針刺也促進(jìn)大鼠腦干、頸膨大、腰膨大中突觸結(jié)合蛋白Ⅰ(SytⅠ)的表達(dá)，后者與鈣離子結(jié)合后可誘發(fā)GABA的釋放，發(fā)揮GABA突觸前抑制作用，從而減輕痙攣[26]。

我們認(rèn)為，針刺拮抗肌時，產(chǎn)生的Ⅰa類神經(jīng)信息可以通過抑制性中間神經(jīng)元，抑制主動肌群的脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性，使主動肌群的α-γ環(huán)路活動性減低，痙攣肌群的肌張力下降，從而緩解肌痙攣狀態(tài)。針刺也可能降低患者血清和腦脊液中谷氨酸的含量，升高GABA的含量或增加GABA受體的表達(dá)，從而抑制痙攣肌的活動。

本研究顯示，拮抗肌針刺法在改善肢體肌肉痙攣、肢體運動功能及日常生活能力等方面優(yōu)于常規(guī)針刺。臨床操作簡便、安全，成本低廉，值得在臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步深入研究。

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Effects ofAntagonistic MuscleAcupuncture on Upper Limb Spasticity post Stroke

LIU Yue1,SU Mei-luan2,LIU Ya-ling2
1.Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou,Guangdong 510095,China;2.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405,China

Objective To investigate the efficacy of antagonistic muscle acupuncture on upper limb spasticity post stroke.Methods 120 patients with upper limb spastic hemiplegia post stroke were randomly divided into treatment group(n=60)and control group(n=60).Both groups accepted routine fundamental treatment and rehabilitation training,while the the treatment group received antagonistic muscle acupuncture and the control group received conventional acupuncture.They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Fugl-Meyer Assessment(FMA)and modified Barthel Index(BI)before and after 28-day treatment.Results The scores of MAS,FMA and BI improved in both groups after treatment(P＜0.01)and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).The efficacy was more in the treatment group than in the control group(P＜0.01).Conclusion Antagonistic muscle acupuncture can reduce the upper limb spasticity,and promote the recovery of motor function and activities of daily living.

stroke;spasticity;hemiplegia;antagonistic muscle;acupuncture

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.019

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0579-04

2014-10-24

2015-02-12)

廣東省科技廳項目(No.2012A030400021)。

1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州市510095；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州市510405。作者簡介：劉悅(1968-)，男，漢族，廣東平遠(yuǎn)縣人，主任中醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。