不同頻率經(jīng)皮神經(jīng)電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較①

劉藝，許綱，黃敬

不同頻率經(jīng)皮神經(jīng)電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較①

劉藝，許綱，黃敬

目的比較兩種頻率經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)治療腦卒中后尿失禁的效果。方法81例腦卒中后尿失禁患者分為A組(n=27)、B組(n=27)和C組(n=27)。A組和B組予雙相方波脈、寬150 μs TENS每次30 min，每天1次治療，A組頻率20 Hz，B組75 Hz；C組予常規(guī)內(nèi)科治療，共90 d。治療前后，分別采用膀胱過度活動(dòng)癥狀評(píng)分(OABSS)、Barthel指數(shù)(BI)、排尿日記進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療后，A組、B組OABSS、BI總分、排尿日記較之治療前改善(P＜0.05)，A組明顯優(yōu)于B組(P＜0.01)，C組與治療前無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論頻率20 Hz的TENS對(duì)改善尿失禁癥狀有更好的療效。

腦卒中；尿失禁；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；頻率

[本文著錄格式]劉藝，許綱，黃敬.不同頻率經(jīng)皮神經(jīng)電刺激改善腦卒中后尿失禁的比較[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21 (5):562-566.

CITED AS:Liu Y,Xu G,Huang J.Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation for post-stroke urinary incontinence in various frequency[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):562-566.

世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查表明，中國的腦卒中發(fā)病率高于美國近兩倍，已排名世界第一。2013年中國卒中大會(huì)宣布，中國的腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，腦卒中成為致殘的首要原因。卒中后尿失禁也較為常見，40%～60%的住院腦卒中患者有卒中后尿失禁；出院時(shí)有25%；腦卒中后1年，仍有15%的患者有此癥狀[1]。急性腦卒中后的尿失禁與死亡率的增加，以及更差的功能恢復(fù)有著密切關(guān)系，是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]。用于卒中后尿失禁的藥物、就診、尿墊、護(hù)理的費(fèi)用，在西班牙每名患者每年花費(fèi)779.76美元；英國/愛爾蘭每人每年427.38美元；德國每人每年613.10美元[3]。然而這種情況在許多國家并沒有得到足夠的重視。加拿大的調(diào)查顯示，只有39%的作業(yè)治療師(OT)和41%的物理治療師(PT)能識(shí)別尿失禁，20%的OT和15%的PT對(duì)卒中后尿失禁進(jìn)行評(píng)估，2%的OT和3%的PT在康復(fù)治療中給予患者最佳干預(yù)[4]。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一種公認(rèn)的神經(jīng)調(diào)節(jié)方法，廣泛使用于緩解急性和慢性疼痛[5]。至今，已有大量研究

報(bào)道適用于緩解疼痛的TENS頻率、脈寬、模式和波形[6]。也有報(bào)道，TENS能改善慢性間質(zhì)性膀胱炎患者的排尿癥狀[7]。TENS已被證明對(duì)包括腦卒中在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的尿失禁有效[8]，然而治療頻率爭(zhēng)論較多。本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月～2013年1月上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科的住院和門診患者81例。符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后出現(xiàn)尿失禁，發(fā)病4周以上；②病情穩(wěn)定；③能配合治療檢查，能進(jìn)行有效交流；④能配合完成治療前后的排尿情況調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿潴留；②既往各種原因?qū)е履蚴Ы?如帕金森病、脊髓疾病、癡呆、尿路腫瘤、尿路結(jié)石、尿路手術(shù)史和尿路感染未治愈)；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[9]＜22分；④并發(fā)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能配合；⑤需大量補(bǔ)液或使用影響排尿情況藥物；⑥其他原因不能獲取準(zhǔn)確資料或未完成治療。

患者按連續(xù)性入組方式，等分為A組、B組和C組。3組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

A組和B組采用model EN-Stim 4電刺激儀(ENRAF-NONIUS)給予TENS?；颊叱恃雠P位，將兩組橡膠電極用酒精消毒，正電極置于第2骶椎水平兩側(cè)，負(fù)電極置于在兩側(cè)髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中下1/3內(nèi)側(cè)[10]。雙相方波，脈寬150 μs，A組頻率20 Hz，B組頻率75 Hz，逐漸升到患者能耐受的最大強(qiáng)度。每次30 min，每天1次，共90 d。C組不進(jìn)行電刺激干預(yù)，90 d前后進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 膀胱過度活動(dòng)癥狀評(píng)分

逼尿肌過度活動(dòng)和急迫性尿失禁是卒中后尿失禁最常見的情況[2]。Homma設(shè)計(jì)的膀胱過度活動(dòng)癥狀評(píng)分(overactive bladder symptom scores,OABSS)對(duì)膀胱過度活動(dòng)(overactive bladder,OAB)癥狀進(jìn)行量化[11]，可以快速診斷OAB，并可對(duì)OAB進(jìn)行分級(jí)、評(píng)價(jià)治療效果。該評(píng)估共有4個(gè)問題，分別是日間尿頻、夜間尿頻、尿急、急迫性尿失禁。4個(gè)問題評(píng)分的總和就是OABSS總評(píng)分。尿急2分以上且OABSS總分3分以上診斷OAB[12]。OABSS總分≤5分為輕度OAB，6～11分為中度，≥12分為重度，即尿失禁。

1.3.2 Barthel指數(shù)

Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)包含了與日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)相關(guān)的10個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目，其中一個(gè)側(cè)重于尿失禁和膀胱控制[13]?？偡譃?00分。

1.3.3 排尿日記

排尿日記通被用作評(píng)估患者下尿路癥狀的工具。國際尿控協(xié)會(huì)定義以下3個(gè)排尿日記的記錄參數(shù)[14-15]：①至少24 h的排尿次數(shù)，包括白天和夜晚；②至少24 h的平均尿量，包括白天和夜晚；③24 h尿失禁次數(shù)、急迫程度，包括白天和夜晚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行建檔和統(tǒng)計(jì)分析。所得數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)和方差分析，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 OABSS

治療前，各組OABSS總分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組間OABSS總分均有顯著性差異(P＜0.05)，A組最低。A組、B組治療前后OABSS總分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，C組無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組治療前后OABSS總分比較

2.2 BI

治療前，各組BI評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組間BI評(píng)分均有顯著性差異(P＜0.05)，A組最高。A組、B組治療前后BI評(píng)分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，C組無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

A組大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯7個(gè)項(xiàng)目均優(yōu)于其他兩組。治療后BI＞60分的患者，A組18例，B組12例，C組5例。2.3排尿日記

表3 各組治療前后BI評(píng)分比較

治療前，各組24 h排尿次數(shù)、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次數(shù)均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組間24 h排尿次數(shù)、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次數(shù)均有顯著性差異(P＜0.05)，A組最優(yōu)。A組、B組治療前后24 h排尿次數(shù)、24 h平均排尿量、24 h尿失禁次數(shù)均有高度顯著性差異(P＜0.01)，C組無顯著性差異(P＞0.05)。見表4～表6。

A組治療后，3例患者尿失禁癥狀完全緩解，其他兩組無尿失禁癥狀完全緩解患者。

表4 各組治療前后24 h排尿次數(shù)比較

表5 各組治療前后24 h平均排尿量比較(ml)

表6 各組治療前后24 h尿失禁次數(shù)比較

3 討論

腦卒中后尿失禁影響超過1/3的急性腦卒中患者，是一種常見的腦卒中后遺癥。并被公認(rèn)為是一個(gè)腦卒中嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，嚴(yán)重的尿失禁會(huì)導(dǎo)致更差的功能恢復(fù)和更高的死亡率[16]。此外，大小便失禁可以降低步行速度[17]，影響社會(huì)活動(dòng)和睡眠，卒中后尿失禁應(yīng)該成為治療目標(biāo)。目前研究主要集中在尿流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估[18]、電刺激療法[19-20]和腦卒中后患者的生活質(zhì)量[12]。

卒中后尿失禁的尿流動(dòng)力學(xué)異常主要為逼尿肌反射亢進(jìn)。排尿的神經(jīng)調(diào)節(jié)由兩個(gè)神經(jīng)中樞(脊髓上反射中樞和脊髓反射中心)和三種神經(jīng)(交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng))進(jìn)行。這些神經(jīng)分別從L1-4和S2-4的側(cè)角發(fā)出，被分散在整個(gè)膀胱，包括膀胱頸和尿道外括約肌以及膀胱三角的橫紋肌。對(duì)排尿起主要作用的副交感神經(jīng)和體神經(jīng)的脊髓反射中樞位于脊髓圓椎(S2-4)[21]。這一理論基礎(chǔ)對(duì)治療部位的確定有重要意義。

TENS作為一種簡(jiǎn)單、非侵入性的低頻電刺激鎮(zhèn)痛技術(shù)，傳統(tǒng)上廣泛用于治療傷害性疼痛、神經(jīng)性疼痛、內(nèi)臟疼痛和肌肉骨骼疼痛[22-23]。TENS還廣泛應(yīng)用于因腦卒中或脊髓損傷產(chǎn)生肌肉的快速去神經(jīng)支配所導(dǎo)致肌肉無力或癱瘓的治療[24]。TENS也被應(yīng)用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的尿失禁[8]和改善難治性兒童急迫性尿失禁[25]。

關(guān)于TENS治療疼痛的頻率、模式、波形，有較為肯定的研究[26-27]。研究已經(jīng)揭示，痛覺減退和電流幅度之間呈正相關(guān)，并將其機(jī)制歸于神經(jīng)調(diào)節(jié)。對(duì)于TENS治療尿失禁的機(jī)制仍有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于抑制了有髓傳入纖維激活的通路，減少尿失禁的發(fā)生[8]。發(fā)表于1983年和2006年之間的13篇論文，闡述了使用TENS治療下尿路功能障礙。這些研究證明，TENS對(duì)脊髓膨出患兒的尿失禁、逼尿肌不穩(wěn)定、OAB的治療作用[19]。在這些研究中，TENS的參數(shù)幾乎全不一致。

目前還沒有關(guān)于卒中后尿失禁TENS適當(dāng)頻率的研究。但已有研究肯定方波TENS在20 Hz[8]和75 Hz[28]療效顯著。本研究進(jìn)一步表明，方波TENS頻率為20 Hz更具優(yōu)越性。

本研究顯示，采用20 Hz方波TENS，可以改善卒中后尿失禁患者逼尿肌功能、失禁癥狀，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，值得推薦。許多患者由于膀胱管理問題而放棄其他康復(fù)治療[29]，提示腦卒中后尿失禁患者在施行康復(fù)治療之前，解決排尿問題的重要性。

[1]Thomas LH,Watkins CL,French B,et al.Study protocol: ICONS:Identifying continence options after stroke:A randomised trial[J].Trials,2011,12:131.

[2]Mehdi Z,Birns J,Bhalla A.Post-stroke urinary incontinence[J].Int J Clin Pract,2013,67(11):1128-1137.

[3]Tapia CI,Khalaf K,Berenson K,et al.Health-related quality of life and economic impact of urinary incontinence due to detrusor overactivity associated with a neurologic condition:a systematic review[J].Health Qual Life Outcomes,2013,11:13.

[4]Dumoulin C,Korner-Bitensky N,Tannenbaum C.Urinary incontinence after stroke:identification,assessment,and intervention by rehabilitation professionals in Canada[J].Stroke, 2007,38(10):2745-2751.

[5]Vassal F,Creach C,Convers P,et al.Modulation of laser-evoked potentials and pain perception by transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS):a placebo-controlled study in healthy volunteers[J].Clin Neurophysiol,2013,124 (9):1861-1867.

[6]Hughes N,Bennett MI,Johnson MI.An investigation into the magnitude of the current window and perception of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)sensation at various frequencies and body sites in healthy human participants[J]. Clin J Pain,2013,29(2):146-153.

[7]Fall M,Carlsson CA,Erlandson BE.Electrical stimulation and interstitial cystitis[J].J Urol,1980,123(2):192-195.

[8]Skeil D,Thorpe AC.Transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of neurological patients with urinary symptoms[J].BJU Int,2001,88(9):899-908.

[9]Grut M,Fratiglioni L,Viitanen M,et al.Accuracy of the Mini-Mental Status Examination as a screening test for dementia in a Swedish elderly population[J].Acta Neurol Scand, 1993,87(4):312-317.

[10]葉敏.現(xiàn)代泌尿外科理論與實(shí)踐[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:377.

[11]Yamanishi T,Kamai T,Yoshida K.Neuromodulation for the treatment of urinary incontinence[J].Int J Urol,2008,15(8): 665-672.

[12]Itoh Y,Yamada S,Konoeda F,et al.Burden of overactive bladder symptom on quality of life in stroke patients[J].Neurourol Urodyn,2013,32(5):428-434.

[13]Tibaek S,Gard G,Klarskov P,et al.Are activity limitations associated with lower urinary tract symptoms in stroke patients? A cross-sectional,clinical survey[J].Scand J Urol Nephrol, 2009,43(5):383-389.

[14]Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al.The standardization of ter-

minology of lower urinary tract function:Report from the standardization subcommittee of the International Continence Society[J].Neurourol Urodyn,2002,21(2):167-178.

[15]Bright E,Cotterill N,Drake M,et al.Developing and validating the international consultation on incontinence questionnaire bladder diary[J].Eur Urol,2014,66(2):294-300.

[16]Yanagawa Y,Yoshihara T,Kato H,et al.Significance of urinary incontinence,age,and consciousness level on arrival among patients with stroke[J].J Emerg Trauma Shock,2013,6 (2):83-86.

[17]Ruggero CR,Bilton TL,Teixeira LF,et al.Gait speed correlates in a multiracial population of community-dwelling older adults living in Brazil:a cross-sectional population-based study[J].BMC Public Health,2013,13:182.

[18]Pizzi A,Falsini C,Martini M,et al.Urinary incontinence after ischemic stroke:clinical and urodynamic studies[J].Neurourol Urodyn,2014,33(4):420-425.

[19]Monga AK,Tracey MR,Subbaroyan J.A systematic review of clinical studies of electrical stimulation for treatment of lower urinary tract dysfunction[J].Int Urogynecol J,2012,23(8): 993-1005.

[20]Moossdorff-Steinhauser HF,Berghmans B.Effects of percutaneous tibial nerve stimulation on adult patients with overactive bladder syndrome:a systematic review[J].Neurourol Urodyn, 2013,32(3):206-214.

[21]鄭捷,方祖軍,丁強(qiáng).腦血管意外尿失禁的機(jī)制探討[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2007,27(2):1-3.

[22]Silva MB,de Melo PR,de Oliveira NM,et al.Analgesic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation after laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Phys Med Rehabil,2012,91 (8):652-657.

[23]Pitangui AC,de Sousa L,Gomes FA,et al.High-frequency TENS in post-episiotomy pain relief in primiparous puerpere:a randomized,controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res,2012, 38(7):980-987.

[24]Doucet BM,Lam A,Griffin L.Neuromuscular electrical stimulation for skeletal muscle function[J].Yale J Biol Med,2012, 85(2):201-215.

[25]Hagstroem S,Mahler B,Madsen B,et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation for refractory daytime urinary urge incontinence[J].J Urol,2009,182(4 Suppl):2072-2078.

[26]??tak Karakaya I,Karakaya MG,Er?un E,et al.Effects of different frequencies of conventional transcutaneous electrical nerve stimulation on pressure pain threshold and tolerance[J]. J Back Musculoskelet Rehabil,2014,27(2):197-201.

[27]Pitangui AC,Araújo RC,Bezerra MJ,et al.Low and high-frequency TENS in post-episiotomy pain relief:a randomized, double-blind clinical trial[J].Braz J Phys Ther,2014,18(1): 72-78.

[28]Guo ZF,Liu Y,Hu GH,et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatment of patients with poststroke urinary incontinence[J].Clin IntervAging,2014,9:851-856.

[29]Pilcher M,MacArthur J.Patient experiences of bladder problems following stroke[J].Nurs Stand,2012,26(36):39-46.

Comparison of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Post-stroke Urinary Incontinence in Various Frequency

LIU Yi,XU Gang,HUANG Jing
Department of Rehabilitation and Neurology,Tenth People's Hospital,Tongji University,Shanghai 200072,China

Objective To compare the effects of 2 kinds of frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)on urinary incontinence after stroke.Methods 81 patients with post-stroke urinary incontinence were randomized into group A(n=27),group B(n=27) and group C(n=27),who accepted TENS(biphasic square waves with pulse durations of 150 μs)in 20 Hz,75 Hz and medcine only,respectively,for 90 days.They were assessed with Overactive Bladder Symptom Scores(OABSS),Barthel Index(BI),and voiding diary before and after treatment.Results The OABSS,BI and voiding diary improved significantly after treatment(P＜0.05)in groups A and B,and improved more in the group A than in the group B.There was not significant improvement in the group C(P＞0.05).Conclusion TENS of 20 Hz is more effective to reduce the incontinence post stroke.

stroke;urinary incontinence;transcutaneous electrical nerve stimulation;frequency

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.015

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0562-05

2015-02-23

2015-03-16)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81000492)。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200072。作者簡(jiǎn)介：劉藝(1975-)，女，漢族，上海市人，碩士，主管康復(fù)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：黃敬，女，博士，副主任醫(yī)師。E-mail:1534997899@qq.com。