下肢運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響①

胡旭，牟翔，段強(qiáng)，毛利，金銘亮，李紅蕾，單守勤，孫嘉利

下肢運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響①

胡旭1，牟翔1，段強(qiáng)1，毛利1，金銘亮1，李紅蕾1，單守勤2，孫嘉利2

目的觀察下肢運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和步行功能的影響。方法40例腦卒中患者隨機(jī)分入治療組(n=20)和對(duì)照組(n=20)。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)，治療組在此基礎(chǔ)上接受下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，共6周。治療前后采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA-L)、Berg平衡量表(BBS)、Holden步行功能分級(jí)(FAC)進(jìn)行評(píng)定；足印步態(tài)分析法測(cè)量患者步行參數(shù)。結(jié)果治療后，兩組患者FMA-L、BBS、FAC及平均步長、步寬及步速較治療前顯著改善(P＜0.001)，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練能進(jìn)一步促進(jìn)偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行能力的恢復(fù)。

腦卒中；運(yùn)動(dòng)控制；平衡；步行；運(yùn)動(dòng)功能；下肢

[本文著錄格式]胡旭，牟翔，段強(qiáng)，等.下肢運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015,21(5):552-556.

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下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者主要的功能障礙之一，顯著影響患者站立、步行、轉(zhuǎn)移能力，妨礙患者維持日常生活活動(dòng)、重返家庭和社會(huì)，下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是腦卒中患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中常規(guī)且重要的內(nèi)容[1]。良好的下肢運(yùn)動(dòng)控制是下肢進(jìn)行正常平衡、步行、轉(zhuǎn)移等活動(dòng)的重要條件，這在骨骼肌肉康復(fù)領(lǐng)域得到廣泛證實(shí)[2-3]。研究證實(shí)，針對(duì)肩胛帶、軀干、骨盆進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能具有良好療效[4-5]。我們嘗試將優(yōu)化的下肢運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練方案應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月～2014年7月本科收治的腦卒中患者40例。診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病的診斷要點(diǎn)”(1996年)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲，無其他并發(fā)癥；②首次發(fā)?。虎鄄〕獭?個(gè)月；④生命體征平穩(wěn)，意識(shí)

清楚，能良好配合；⑤一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑥患側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期，F(xiàn)ugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer assessment of lower extremity, FMA-L)[7]評(píng)分≤23分，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[8]評(píng)分＜36分，Holden步行功能分級(jí)(FunctionalAmbulation Category,FAC)[7]評(píng)分≤3分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他神經(jīng)精神系統(tǒng)病史；②下肢有骨關(guān)節(jié)疾病或損傷，不能進(jìn)行訓(xùn)練；③治療過程中出現(xiàn)新的腦梗死灶或腦出血灶；④近6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死發(fā)作，心、肝、腎等臟器功能減退或衰竭；⑤嚴(yán)重認(rèn)知或聽理解障礙，不能有效交流；⑥不能堅(jiān)持治療。

40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練組(治療組，n=20)和常規(guī)康復(fù)治療組(對(duì)照組，n= 20)。兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程、偏癱側(cè)別等一般資料差異無顯著性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者在對(duì)癥藥物治療的基礎(chǔ)上接受相同的常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括功能性電刺激、神經(jīng)發(fā)育療法、減重步行訓(xùn)練、針灸等治療方法。神經(jīng)發(fā)育療法訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：抗痙攣體位，上肢Bobath握手自助被動(dòng)與助力運(yùn)動(dòng)；Rood興奮性和一致性刺激作用；誘發(fā)肩、肘、腕、髖、膝分離運(yùn)動(dòng)；床上翻身訓(xùn)練；臥位坐起訓(xùn)練；坐位平衡訓(xùn)練；站起及站立平衡訓(xùn)練；步行訓(xùn)練等。每次40 min，每天1次，每周治療6 d，連續(xù)治療6周。

治療組在此基礎(chǔ)上接受運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練，每次20 min，每天1次，每周治療6 d，連續(xù)治療6周。

下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練包括髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。治療前，治療師按下列方法及順序簡要檢查患者下肢運(yùn)動(dòng)控制功能情況，并根據(jù)患者表現(xiàn)，選擇3～6項(xiàng)動(dòng)作，由易到難按順序進(jìn)行訓(xùn)練。

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練方法如下。①位置控制訓(xùn)練：仰臥屈膝位，以髖關(guān)節(jié)外展0°、外旋0°的位置定義為中立位，令患者保持雙下肢于中立位。②主動(dòng)控制訓(xùn)練：仰臥屈膝位，健側(cè)下肢立于中立位保持穩(wěn)定，患側(cè)髖關(guān)節(jié)做內(nèi)收內(nèi)旋-外展外旋主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括向心收縮和離心收縮。③動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練：仰臥屈膝位，患足踩于床面保持中立位穩(wěn)定，健側(cè)下肢主動(dòng)內(nèi)收內(nèi)旋-外展外旋，運(yùn)動(dòng)過程中盡量保持患髖關(guān)節(jié)于中立位。④定位收縮訓(xùn)練：仰臥屈膝位，健側(cè)下肢保持于中立位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)指向治療師指示的位置，注意中立位附近(稍偏離中立位)的內(nèi)旋內(nèi)收位定位收縮練習(xí)。⑤快速反應(yīng)訓(xùn)練：仰臥屈膝位，健側(cè)下肢置于中立位，患側(cè)下肢由外旋位越過中立位后快速停止在中立稍偏內(nèi)旋位置，以訓(xùn)練外旋肌的快速激活。⑥功能性動(dòng)作：站立位上臺(tái)階，上臺(tái)階時(shí)控制髖關(guān)節(jié)無內(nèi)外旋動(dòng)作。

膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法如下。①伸膝短弓運(yùn)動(dòng)：仰臥位，治療師用身體抵住患足并施加擠壓，以增加患者本體感覺輸入，在0～30°范圍內(nèi)做伸膝運(yùn)動(dòng)。②屈膝定位收縮運(yùn)動(dòng)：光滑床面上屈膝仰臥位，將膝關(guān)節(jié)分別置于屈曲90°、60°、30°等不同角度下，令患者控制膝關(guān)節(jié)于設(shè)定角度而不下滑。③站立位膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：站立位，屈膝0～30°范圍內(nèi)做膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作；隨功能提高，逐漸縮小范圍至屈膝0～15°。④屈膝啟動(dòng)控制訓(xùn)練：患者將膝關(guān)節(jié)從伸膝0°位置屈曲至微屈30°以內(nèi)，隨功能改善將活動(dòng)范圍縮小至0～15°。⑤單腿直立伸膝運(yùn)動(dòng)控制：患者雙側(cè)屈膝約30°，抬起健側(cè)腿離開地面，令患側(cè)腿支持全部體重而不下蹲。⑥單腿直立屈膝運(yùn)動(dòng)控制：患者盡量站直，然后朝胸部方向盡可能高和快地抬起健側(cè)腿。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均于治療前和治療6周后采用FMA-L、BBS、FAC進(jìn)行評(píng)定。采用足印分析法進(jìn)行步態(tài)分析，患者徒步或借助手杖獨(dú)立走完10 m長的步道，測(cè)量并記錄平均步長、步寬、步速，共測(cè)3次，取平均值[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組FMA-L、BBS、FAC評(píng)分，及平均步長、步寬、步速均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組FMA-L、BBS、FAC評(píng)分，及平均步長、步寬、步速均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表7。

表2 兩組患者治療前后FMA-L評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較

表4 兩組患者治療前后FAC評(píng)分比較

表5 兩組患者治療前后平均步長比較(cm)

表6 兩組患者治療前后平均步寬比較(cm)

表7 兩組患者治療前后平均步速比較(cm/s)

3 討論

站立、轉(zhuǎn)移及步行是人體下肢的重要功能，髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制在其中發(fā)揮著重要的作用。

髖關(guān)節(jié)作為連接軀干、骨盆與下肢的樞紐[9]，既是站立、行走過程中維持上身穩(wěn)定的基礎(chǔ)[10-12]，也是下肢動(dòng)作時(shí)近端穩(wěn)定的基礎(chǔ)。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉負(fù)責(zé)步行過程中頭-上肢-軀干節(jié)段的動(dòng)態(tài)平衡，并對(duì)其進(jìn)行規(guī)律的調(diào)控；同時(shí)，髖關(guān)節(jié)還是重獲側(cè)方穩(wěn)定性的下肢主要關(guān)節(jié)[8]。.

膝關(guān)節(jié)的良好控制是下肢有力推進(jìn)和站立期穩(wěn)定支撐的重要條件。如果控制不良，可能出現(xiàn)站立行走時(shí)膝過伸或膝塌陷[13]，進(jìn)而影響站立和步行時(shí)的平衡功能和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[14-16]。

為獲得良好的運(yùn)動(dòng)控制能力，關(guān)節(jié)本身需保持穩(wěn)定，并具備在活動(dòng)中保持穩(wěn)定的能力，即動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性來自多方面作用，除眾多解剖學(xué)特征以及關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓作用外[17]，髖關(guān)節(jié)處的肌肉還能提供額外的穩(wěn)定度。股方肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、髂小肌(髂肌的外部，伸至髖關(guān)節(jié)囊)及髂腰肌的深部纖維可能是髖關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定肌[18-19]，這些肌肉除了為骨盆提供良好的控制外，短外旋肌還能協(xié)助維持髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡[20]。為加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中的穩(wěn)定性，應(yīng)優(yōu)先考慮恢復(fù)局部穩(wěn)定肌獨(dú)立的神經(jīng)肌肉功能[21-22]。

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性主要影響因素是股內(nèi)側(cè)肌對(duì)終末伸膝的控制[23]。為防止在站立步行過程中出現(xiàn)膝過伸或膝塌陷，可能需要對(duì)膝關(guān)節(jié)在終末伸膝范圍內(nèi)進(jìn)行單獨(dú)的控制訓(xùn)練[24]。

由于關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性并非單純肌肉力量的體現(xiàn)，而有賴于健康的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)，并由有神經(jīng)支配的結(jié)締組織整合信息，向鄰近肌肉提供感覺反饋，相關(guān)肌肉對(duì)感覺信息作出及時(shí)而準(zhǔn)確的反應(yīng)。因此，對(duì)因神經(jīng)損害所致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制障礙的患者，應(yīng)當(dāng)在治療方案中設(shè)計(jì)針對(duì)性動(dòng)作來，強(qiáng)化本體感覺機(jī)制[7]。

基于對(duì)運(yùn)動(dòng)控制和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的理解，我們?cè)O(shè)計(jì)了重點(diǎn)在于加強(qiáng)關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練方案，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)訓(xùn)練、穩(wěn)定性及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練、協(xié)同肌收縮以維持姿勢(shì)訓(xùn)練、肌肉快速反應(yīng)訓(xùn)練。

髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練的體位多采用仰臥屈膝位，此體位髖關(guān)節(jié)屈曲約45°，可顯著降低髂腰肌對(duì)股骨的拉力，弱化髂腰肌穩(wěn)定股骨的作用[10]；且仰臥屈膝位對(duì)偏癱患者方便易行。此時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋-外旋動(dòng)作的主動(dòng)肌是髖關(guān)節(jié)深部短旋肌(動(dòng)態(tài)向心收縮)，定位收縮是短旋肌協(xié)同地等長收縮的結(jié)果，因此能更充分地訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定有重要影響的短旋肌[25-26]。身體其他部位(如對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié))活動(dòng)時(shí)，需一側(cè)骨盆(髂腰肌對(duì)脊柱、骨盆的穩(wěn)定作用)與髖關(guān)節(jié)(髖關(guān)節(jié)短旋肌對(duì)股骨頭相對(duì)髖臼的穩(wěn)定作用)主動(dòng)穩(wěn)定。在建立良好的運(yùn)動(dòng)控制及感覺反饋后，可將此能力應(yīng)用于功能性動(dòng)作，如站立、步行中，有利于患者在功能性動(dòng)作中發(fā)揮髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用[27]。

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練則采用不同體位下0～15°范圍內(nèi)的序列動(dòng)作訓(xùn)練[15]。此范圍內(nèi)伸膝動(dòng)作的主動(dòng)肌是股內(nèi)側(cè)肌(動(dòng)態(tài)向心收縮)，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定(主動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定)依賴股內(nèi)側(cè)肌與腘繩肌、腘肌協(xié)同收縮[16]，膝關(guān)節(jié)在全身動(dòng)作時(shí)保持穩(wěn)定(膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定)依賴股內(nèi)側(cè)肌離心控制。在臥位下進(jìn)行伸膝終末范圍的運(yùn)動(dòng)，有助于患者體會(huì)正常運(yùn)動(dòng)感覺，建立正常的終末伸膝運(yùn)動(dòng)控制模式；之后轉(zhuǎn)至站立體位下訓(xùn)練，將此前建立的訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)移到功能性動(dòng)作中，進(jìn)一步訓(xùn)練患者負(fù)重時(shí)的運(yùn)動(dòng)控制能力，且閉鏈運(yùn)動(dòng)更有助于平衡地激活股四頭肌，以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)[28]。

訓(xùn)練順序按主動(dòng)向心動(dòng)態(tài)收縮-主動(dòng)離心動(dòng)態(tài)收縮-定位收縮(主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)同收縮)-局部肌動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練(并逐漸增加難度)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)控制的難度漸次增加，每次根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能力選擇3～6組動(dòng)作進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練20 min，以循序漸進(jìn)地提高患者主動(dòng)控制的能力。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加下肢運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練，能更有效地改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者平衡功能及步行能力。這可能是由于以髖膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為重點(diǎn)的下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練改善了髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及在身體其他節(jié)段活動(dòng)時(shí)保持穩(wěn)定的能力，提高了神經(jīng)肌肉系統(tǒng)整合外界信息、調(diào)控肌肉骨骼系統(tǒng)做出適當(dāng)反應(yīng)以適應(yīng)外界環(huán)境(或?qū)\(yùn)動(dòng)指令做出反應(yīng))能力的結(jié)果。局部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力的增強(qiáng)有助于促進(jìn)對(duì)相關(guān)肢體的控制，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)其他身體節(jié)段的穩(wěn)定支撐，最終促進(jìn)整體運(yùn)動(dòng)及功能性活動(dòng)表現(xiàn)的改善。

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Effects of Intensive Lower Extremity Motor Control Training on Function of Lower Extremitis in Stroke Patients

HU Xu1,MOU Xiang1,DUAN Qiang1,MAO Li1,JIN Ming-liang1,LI Hong-lei1,SHAN Shou-qin2,SUN Jia-li2
1.Department of Physiotherapy and Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi'an,Shaanxi 710032,China;2.Qingdao First Sanatorium of Jinan Military Region,Qingdao,Shandong 266071,China

Objective To observe the effects of intensive lower extremity motor control training on the motor function of lower extremity,balance and walking capability of stroke patients.Methods 40 stroke patients were randomized into the intervention group(n=20)and control group(n=20).Both groups received the routine rehabilitation,while the intervention group accepted the lower extremity motor control training in addition for 6 weeks.Before and after 6 weeks of treatments,they were assessed with Fugl-Meyer Assessment of lower extremity(FMA-L),Berg Balance Scale(BBS),Holden Functional Ambulation Category(FAC);their gaits were analysesd with footprint.Results Both groups improved significantly in scores of FMA-L,BBS,FAC and average step length,stride width,walking velocity(P＜0.01) after treatment,and improved more in the intervention group than in the control group(P＜0.05).Conclusion Intensive motor control training of lower extremity may promote the recovery of motor function of lower extremities,balance and walking ability of stroke patients.

stroke;motor control;balance;walking;motor function;lower extremities

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.013

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0552-05

2015-01-25

2015-03-09)

全軍“十二五”重點(diǎn)課題(No.BWS11J003)。

1.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)理療科，陜西西安市710032；2.濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，山東青島市266071。作者簡介：胡旭(1987-)，男，漢族，四川蓬安縣人，技師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：單守勤。E-mail:shanshouqin@163.com。