肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征3例報道

代冬梅，古利明，許汪斌，趙海燕，朱曉琳

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650032;2.玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪 653100)

肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院內(nèi)感染的常見致病菌，通常引起肺炎或尿路感染，在西方國家，化膿性肝膿腫常由大腸埃希菌、鏈球菌和厭氧菌混合感染。過去的20年中，在臺灣地區(qū)，由肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的肝膿腫占50% ～88%，其中約3% ～7.8%的病例通過血源引起肺、眼內(nèi)、腦和筋膜感染，隨后新加坡、香港和韓國等亞洲多處報道了由該細菌導(dǎo)致的肝膿腫侵襲性綜合征，并逐漸成為一種全球性疾病。2012年12月至2013年12月，我科收治了3例肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料及結(jié)果

病例1:患者，男性，52歲，體重72 kg，因胸悶、胸痛、氣促、乏力3 d收入我院心內(nèi)科。入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、乏力，翻身側(cè)臥時胸痛加重;自覺發(fā)熱，體溫38.5℃，自服“雙黃連片+阿莫西林片”(具體不詳)無緩解，并出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色黏痰。既往體健，否認肝炎、結(jié)核和傷寒等傳染病病史。入院查體:體溫38.3℃，心率每分鐘128次，血壓80/60 mmHg，呼吸頻率每分鐘42次，儲氣囊面罩給氧，氧流量10 L·min-1指脈血氧飽和度86% ～91%，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，腹軟，肝脾未觸及，右上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音每分鐘2次，雙下肢不腫。血常規(guī)示:中心粒細胞百分比升高:87.7%，血小板降低:PLT 16×109L-1，C反應(yīng)蛋白 CRP:291.4 mg·L-1。血生化:ALT:91 IU·L-1，AST:66 IU·L-1，血漿總膽紅素 85.6 μmol·L-1，直接膽紅素 22.9 μmol·L-1，間接膽紅素 62.7 μmol·L-1，肌酐 252 μmol·L-1，尿素 26.62 mmol·L-1。血氣分析示:pH 7.30，PaO260 mmHg，PaCO230 mmHg，BE-3.6，Na+137 mmol·L-1，K+3.4mmol·L-1，Ca2+0.77 mmol·L-1，乳酸 2.1 mmol·L-1。床旁胸片示右肺中葉斑片狀塊影。

入院初步診斷:(1)重癥肺部感染，ARDS;(2)感染性休克。給予靜脈輸注頭胞哌酮舒巴坦3.0 g，每12 h輸注一次，靜脈輸注阿奇霉素0.5 g每天1次抗細菌治療，服奧司他韋膠囊0.75 Q12h抗病毒治療48 h后，靜脈輸注血小板10 U，患者癥狀有所緩解。C反應(yīng)蛋白(CRP):174 mg·L-1，降鈣素原(PCT)56.12 μg·L-1。血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種。僅對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥，其他藥物敏感。痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌。增強CT檢查示:(1)雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺多發(fā)斑片狀滲出及實變，縱膈未見腫大淋巴結(jié)，大血管壁未見明顯異常;(2)肝右葉可見一混雜密度影，大小約為4.9 cm×3.3 cm，增強后其內(nèi)可見分隔(見圖1，2)。修正診斷:(1)肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征;(2)重癥肺部感染，ARDS;(3)感染性休克;停頭胞哌酮舒巴坦、阿奇霉素和奧司他韋膠囊治療，給予靜脈輸注美洛培南1.0 g，q8h抗感染治療，兩周后復(fù)查CT示:(1)雙肺多發(fā)滲出及實變明顯吸收，雙側(cè)胸腔積液較前減少，縱膈未見異常;(2)肝右葉膿腫較前增大，大小約6.3 cm×4.3 cm，治療4周后痊愈出院。

病例2:患者，男性，67歲，體重82 kg，因發(fā)熱伴全身酸痛3 d入院。入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴全身酸痛、寒顫。無惡心、嘔吐和黃疸，無尿頻、尿急和尿痛。自服藿香正氣膠囊，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，即到我院急診科就診。17年前行“膽囊切除術(shù)”，8年前行“膽腸吻合術(shù)”。否認肝炎、結(jié)核和傷寒等傳染病病史。否認“高血壓、糖尿病等病史。入院查體:體溫37℃，心率每分鐘98次，血壓70/50 mmHg，呼吸頻率每分鐘25次，儲氣囊面罩給氧，氧流量5 L·min-1指脈血氧飽和度98%，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，腹軟，肝脾未觸及，右上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音每分鐘2次，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。血常規(guī):血小板降低:PLT 37×109L-1，C反應(yīng)蛋白CRP:256 mg·L-1。血生化:ALT:91 IU·L-1，AST:66 IU·L-1，血漿總膽紅素 38.6 μmol·L-1，直接膽紅素 20.6 μmol·L-1，間接膽紅素 13.7 μmol·L-1，肌酐 177 μmol·L-1，尿素 16.62 mmol·L-1。血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種。僅對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥。CT示:左肝占位(肝膿腫可能)無液化。

入院診斷為:(1)膽道感染;肝膿腫;(2)肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合癥;(3)感染性休克。給予靜脈輸注亞胺培南.西司他汀治療。治療四周后痊愈出院。

病例3:患者，女性，47歲，體重55 kg，因發(fā)熱5 d入院。入院前5 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，寒戰(zhàn)，最高體溫39.1℃，干咳、無痰，無胸悶、呼吸困難、氣促，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服"阿莫西林"治療(具體不詳)癥狀無明顯緩解，

該患者即到玉溪市人民醫(yī)院就診，血常規(guī)示:血小板5.0×109L-1，門診以“血小板減少原因待查”收住血液風(fēng)濕科。2型糖尿病病史2年，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。入院查體:體溫37.2℃，脈搏每分鐘120次，呼吸每分鐘23次，血壓120/70 mmHg。神清合作，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹肋緣下壓痛，莫非氏征可疑陽性，肝、脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴每分鐘2次。C反應(yīng)蛋白 CRP:167 mg·L-1，降鈣素原 PCT 58.37 μg·L-1。ALT:72.4 IU·L-1，AST:77.2 IU·L-1，血漿總膽紅素 72.4 μmol· L-1，直接膽紅素 18.5 μmol·L-1，間接膽紅素 54.2 μmol·L-1，肌酐 96 μmol·L-1，尿素氮 12.9 mmol·L-1。胸腹 CT 示:(1)左肺上葉舌段小片感染灶，左側(cè)胸膜腔少量積液，(2)肝內(nèi)膽管輕度擴張、廣泛積氣影像;膽總管輕度擴張，(3)膽胰脾腎及膀胱平掃未見異常(圖3、4)。

入我院(初步)診斷:(1)肺部感染;(2)血小板減少原因待查:繼發(fā)性血小板癥;(3)膽道感染;(4)糖尿病酮癥酸中毒;靜脈輸注哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染，控制血糖治療12 h后，患者仍咳嗽，無痰，畏寒、寒戰(zhàn)，右上腹疼痛，煩躁。查體:T 36℃，P每分鐘150次，R每分鐘40次，持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素1.5μg·kg-1·min-1和多巴胺15μg·kg-1·min-1維持血壓在70～85/40～59 mmHg，儲氣囊面罩給氧氧流量10 L·min-1指脈血氧飽和度94%。躁動，RLS評分3級，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射存在;雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音;心界不大，心率每分鐘150次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音;腹稍膨隆，腹肌緊，右上腹按壓有痛苦表情，莫非氏征可疑陽性，肝脾觸診不滿意，肝臟肋下2橫指可觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音未聞及。急行經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，即轉(zhuǎn)入本院重癥醫(yī)學(xué)科治療，入重癥醫(yī)學(xué)科后血常規(guī)示:WBC 22.17 ×109L-1，Hb 98 g·L-1，Hct 0.30，PLT 18×109L-1;血氣分析示:pH 值 7.05，PaO256 mm Hg，PaCO221 mmHg，BE-23.6 mmol·L-1，Na+137 mmol·L-1，K+3.6 mmol·L-1，Ca2+0.77 mmol·L-1，乳酸 19.7 mmol·L-1。肝腎功能示:總膽紅素184.5 μmol·L-1，直接膽紅素 113.5 μmol·L-1，間接膽紅素 71 μmol·L-1，ALT 4 719 IU·L-1，AST 23 507 IU·L-1，LDH 25 441 IU·L-1，γ -GGT 547 IU·L-1，白蛋白25 g·L-1，床旁B超提示:肝大，肝臟實質(zhì)回聲不均質(zhì)改變，腹腔大量積液(最厚處12.0 cm)。

入重癥醫(yī)學(xué)科診斷:1、膽道感染;2、肺部感染;3、感染性休克;4、腹腔出血，失血性休克;5、糖尿病酮癥酸中毒;即給予美羅培南抗感染、液體復(fù)蘇和補充紅細胞、血漿和血小板治療，4 d后，患者死亡，血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種，僅對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥。

2 討論

肺炎克雷伯桿菌肝膿腫伴隨有肝外感染并發(fā)癥，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染、眼內(nèi)感染和壞死性筋膜炎時，臨床可診斷為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征。臨床可能診斷:只存在肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床表現(xiàn)。明確的微生物學(xué)定義為肺炎克雷伯桿菌肝膿腫由肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型引起。可能的微生物學(xué)定義:由高黏稠性表現(xiàn)性肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫(高黏稠性表現(xiàn)性肺炎克雷伯桿菌是指在拉絲實驗中用接種環(huán)拉出的黏絲長度大于0.5 cm)。

肺炎克雷伯桿菌屬于腸桿菌科，為革蘭陰性桿菌，兼性厭氧，有豐富的莢膜，常寄殖于人體皮膚、鼻咽部和腸道等處。動物研究表明:肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型可穿過腸道屏障引起肝膿腫。傳播途徑:糞口傳播、胃腸道定值和環(huán)境暴露。亞洲國家健康成年人糞便中查到肺炎克雷伯桿菌的比例75%，而歐洲僅為10% ～19%，毒力強的肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型在健康臺灣成人占23%［1-2］。

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒顫和腹痛;1/4的患者出現(xiàn)惡心和嘔吐;1/3的患者入院時就存在血源性轉(zhuǎn)移感染;多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)3 d內(nèi)被診斷;腦膜炎、眼內(nèi)炎、膿胸和膿毒性肺梗死是主要的血源性轉(zhuǎn)移感染病變;腦膜炎病死率最高;眼內(nèi)感染常見于糖尿病患者且癥狀常在肝膿腫癥狀出現(xiàn)前;骨髓炎、皮下和肌肉膿腫較壞死性筋膜炎常見。實驗室檢查無特異性，可見白細胞升高或降低、血小板減少，感染相關(guān)蛋白CRP和PTC升高，肝功能異常，血糖升高。病原微生物的檢查:查到肺炎克雷伯桿菌的血清型K1和K2型。臨床工作中主治醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注高黏稠性表現(xiàn)性肺炎克雷伯桿菌的檢測。影像學(xué)檢查:CT掃描較超聲檢查更敏感。一項來自上海中山醫(yī)院的臨床研究報告表明:106例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與56例其他單一細菌所致的肝膿腫相比;肺炎克雷伯桿菌肝膿腫邊緣更模糊(71.2%vs40.5%)，膿腫內(nèi)存在氣腔的比例(32.9%vs13.5%)，增強期多提示分隔強化(41.1%vs16.2%)。另一項來自韓國的臨床研究報告表明:59例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與70例非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫相比;CT掃描的結(jié)果:(1)肺炎克雷伯桿菌肝膿腫膿腫壁薄;(2)膿腫內(nèi)可見壞死碎片;(3)肝外的轉(zhuǎn)移性感染;(4)有基礎(chǔ)膽道疾病。以上4項中出現(xiàn)任意3項為早期診斷肺炎克雷伯桿菌肝膿腫提供了有用的幫助，特異性為 98.6%［3-5］。

抗感染治療主要根據(jù)藥敏實驗和臨床反應(yīng)性選擇抗菌藥物;在亞洲主要選擇頭孢菌素類抗生素;在美國選擇三代頭孢菌素類抗生素(50%)、氟喹諾酮類(31%)、氨基糖苷類(22%)、氨芐西林和抗銅綠假單胞菌青霉素(17%)、一、二代頭孢菌素類(8%)、碳靑霉烯類(3%)和甲硝唑(31%);在臺灣已發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌所致的肝膿腫;單一的膿腫使用頭孢三代治療的時間需要2～4周，多發(fā)膿腫需6周;中樞及眼的感染，腦膜炎:頭孢噻肟2 g，q4 h;或頭孢曲松2 g，q12 h;眼內(nèi)感染的給藥途徑:玻璃體內(nèi)注射+靜脈注射;靜脈頭孢他啶+阿米卡星。血糖的控制可預(yù)防和阻止肝外器官的感染［3，6］。

本文3例患者均出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫和右上腹壓痛。實驗室檢查血小板減少，肝功能異常。CT檢查示:肝右葉可見一混雜密度影，增強后其內(nèi)可見分隔，肝內(nèi)膽管輕度擴張、廣泛積氣影像;膽總管輕度擴張。血培養(yǎng):肺炎克雷伯菌肺炎亞種。對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥。痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌。對3例患者的救治體會如下:(1)肺炎克雷伯肝膿腫侵襲性綜合征病情危重，進展迅速，根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)，警惕血源性轉(zhuǎn)移感染;(2)如患者出現(xiàn)寒顫、右上腹壓痛和腦膜炎、眼內(nèi)炎、膿胸和膿毒性肺梗死等感染病變時，應(yīng)進行及時影像學(xué)檢查，盡早明確診斷;(3)3例患者血培養(yǎng)得到的均為對氨芐西林、哌拉西林和阿莫西林耐藥不產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌肺炎亞種，因此，建議根據(jù)藥敏試驗選擇抗感染治療。

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