建立長期照護(hù)保險破解老人失能危機

胡玉娟　熊俊超

導(dǎo)讀：在家庭養(yǎng)老功能弱化、失能老人支付能力嚴(yán)重不足、社會保障相關(guān)制度不能滿足失能老人照護(hù)需求的現(xiàn)實壓力下，建立長期照護(hù)保險是珠海市應(yīng)對老年人失能危機的根本出路。借鑒國內(nèi)外長期照護(hù)保險的商業(yè)保險型模式、社會保險型模式、福利型模式及商業(yè)長期護(hù)理保險的實踐經(jīng)驗及保障理念，形成積極的應(yīng)對機制，有助于構(gòu)建符合珠海市市情的長期照護(hù)保障服務(wù)體系。

失能老人問題是近年來日益凸顯的社會問題，也是人口老齡化過程中暴露較晚、解決難度較大的問題。失能老人無論選擇何種照護(hù)方式最終都依賴于資金的解決，而單靠公共財政支持和家庭支撐都難以達(dá)到對失能老人的照護(hù)，建立長期照護(hù)保險是突破失能老人照護(hù)資金瓶頸的有效途徑。為此，課題組針對“珠海市建立失能老人長期照護(hù)保險”展開調(diào)查，并試圖在課題研究的基礎(chǔ)上，提出如何建立長期照護(hù)保險制度以應(yīng)對珠海市人口老齡化加速的對策和思路。

長期照護(hù)保險指對被保險人因為年老、嚴(yán)重或是慢性疾病、意外傷害等原因?qū)е律眢w功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復(fù)和護(hù)理，對接受他人護(hù)理時支付的費用給予補償?shù)囊环N健康保險。長期照護(hù)的基本特征是“非醫(yī)”性，是穩(wěn)定和恢復(fù)沒有治療價值的功能，介于家政護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理之間，最大的特點是持續(xù)性、長期性、完整性和專業(yè)性。

一、珠海市建立長期照護(hù)保險的必要性

（一）未備先老矛盾凸顯

珠海市已于2010年進(jìn)入老齡化社會。根據(jù)珠海市老齡委發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2013年12月，珠海市60歲以上戶籍老年人口已達(dá)12.56萬人，占戶籍人口總數(shù)的11.59%。其中，珠海市失能老人約為10 550人，占60歲以上老年人口的8.4%。人口老齡化、高齡化、家庭小型化和空巢化“四化”加快發(fā)展的特征明顯。珠海市自1980年設(shè)立經(jīng)濟特區(qū)以來，人口結(jié)構(gòu)從年輕化迅速走向老化，在經(jīng)濟尚不夠發(fā)達(dá)時提前進(jìn)入老齡社會，老年社會保障體系和養(yǎng)老服務(wù)體系的建立滯后于養(yǎng)老服務(wù)需求，各種矛盾凸顯并交織，可謂“未備先老”。

（二）失能老人照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)嚴(yán)重滯后

據(jù)衛(wèi)生部一項調(diào)查統(tǒng)計顯示，老年人慢性病的患病率高達(dá)71.4%，患病的老人需要長期的醫(yī)療護(hù)理或日常生活護(hù)理，由此導(dǎo)致老年護(hù)理需求急劇增加。與此同時，家庭照料失能老人的功能空前弱化。首先是“四二一”的超小型家庭結(jié)構(gòu)逐漸增多。一對年輕子女在贍養(yǎng)多位老人的同時，一旦有一位老人失能，主要照料者可能心力交瘁，甚至積勞成疾。其次是空巢家庭環(huán)境的挑戰(zhàn)。珠海市農(nóng)村老人空巢率約占40%，城市老人實際空巢率更高于農(nóng)村。再次是照護(hù)能力嚴(yán)重不足。家庭成員在護(hù)理失能老人中將會面臨24小時的守護(hù)考驗、相對專業(yè)的技能考驗以及長年累月持續(xù)不斷的耐性考驗，這些對于任何家庭都是異常艱難的考驗。因此，失能老人的長期照護(hù)將成為一個可以預(yù)見、不得不解決的常態(tài)社會問題存在。

目前，珠海市共有24家養(yǎng)老機構(gòu)，床位總數(shù)2832張，平均每千名老人近23張床位。除用于供養(yǎng)城市“三無”老人和農(nóng)村“五?！睂ο笸?，能提供給社會老人的床位不超過1000張，與失能老人的比例為1：6。同時，護(hù)理型養(yǎng)老機構(gòu)嚴(yán)重匱乏。公辦養(yǎng)老機構(gòu)定位于供養(yǎng)“五?！?、“三無”老人，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)由于投入不足，普遍沒有專業(yè)護(hù)理設(shè)備。同時，支持居家照護(hù)的服務(wù)體系也不健全，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心覆蓋面窄，且不具備護(hù)理功能。

（三）失能老人長期照護(hù)支付能力不足

調(diào)查結(jié)果顯示：珠海市失能老人的主要特征表現(xiàn)為“五多”：高齡多、女性多、喪偶多、疾病多、低收入家庭多。這其中，失能老人對生活照護(hù)不滿意的占61.4%，期望得到政府救濟、補助的占87.1%，反映出多數(shù)失能老人的家庭經(jīng)濟壓力較大，家庭支持失能老人的財力十分有限。

珠海市社會養(yǎng)老保障水平仍較低。2015年，珠海市企業(yè)退休人員的養(yǎng)老金已增加到月平均2200多元，但對老年服務(wù)機構(gòu)調(diào)查的結(jié)果表明，即使僅以成本核算，完全失能老人長期照護(hù)的費用每月也需要3000～5000元。絕大多數(shù)老年人的生活來源仍為“自食其力”或子女接濟，在調(diào)查的214名失能老人中，人均月收入為1540.10元，低收入者占26%，相當(dāng)一部分農(nóng)村失能老人的基本生活難以得到保障。除城鄉(xiāng)社會養(yǎng)老保險外，目前珠海市尚未有針對失能老人的其他有效保障舉措。失能老人的支付能力嚴(yán)重不足，導(dǎo)致潛在需求不能轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨?，造成了珠海市養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的怪圈：一方面，潛在的養(yǎng)老服務(wù)需求使民政部門不斷增加養(yǎng)老機構(gòu)的床位；另一方面，有效需求不足則使養(yǎng)老機構(gòu)的床位難以得到充分利用。

（四）現(xiàn)有的保險體系缺乏長期照護(hù)保障

目前，我國醫(yī)療保險重點針對疾病治療的費用補償，而對疾病發(fā)生之前積極預(yù)防和疾病發(fā)生之后老年的護(hù)理、康復(fù)、照顧等重視提高生命質(zhì)量的險種卻鮮有涉及；社會醫(yī)療保險明確指出不予支付特別護(hù)理和日常護(hù)理等服務(wù)性項目；普通的商業(yè)保險只能保障部分疾病和門診費用，雖有商業(yè)保險公司已經(jīng)開發(fā)出類似于長期照護(hù)的保險項目，但高昂的投保費用使普通家庭難以承擔(dān)。因此，盡快建立長期照護(hù)保險，才能在治療和照料之間、在征服疾病和提高生命質(zhì)量中找到平衡，彌補現(xiàn)有保險體系的缺陷和不足。

二、國內(nèi)外長期照護(hù)保險實踐經(jīng)驗及借鑒

由于我國的照護(hù)需求與醫(yī)療需求沒有清晰邊界，在沒有建立長期照護(hù)保險的情況下，失能老人很容易以疾病治療的方式住院治療，造成過渡醫(yī)療的同時占用有限的醫(yī)療資源，不僅給家庭增加了陪護(hù)壓力，而且給醫(yī)療保險基金帶來了支付壓力。發(fā)達(dá)國家之所以將長期照護(hù)保險從醫(yī)療保險中分離出來，正是基于降低長期照護(hù)邊際成本的考慮。

（一）國外長期照護(hù)保險制度模式比較

從世界范圍來看，長期照護(hù)保險制度的模式主要有三種：

第一，以美國為代表的商業(yè)保險型模式。采取自愿參加的方式，由被保險人向保險公司購買長期照護(hù)的服務(wù)和產(chǎn)品，在年老時從保險公司得到相應(yīng)的長期照護(hù)服務(wù)或因接受長期照護(hù)而產(chǎn)生費用的給付。

第二，以德國、日本等為代表的社會保險型模式。德國的長期照護(hù)保險制度與其醫(yī)療保險制度相配套，不同醫(yī)療保險制度的參加者相應(yīng)參加不同的長期照護(hù)保險制度，其長期照護(hù)保險制度覆蓋了全民。日本還配套設(shè)置了護(hù)理救助制度，低收入群體以及無法加入長期照護(hù)保險制度的群體的長期照護(hù)服務(wù)費用基本由護(hù)理救助制度提供。

第三，以瑞典等北歐諸國為代表的福利型模式。瑞典以老人的需求為導(dǎo)向，其照護(hù)費用80%以上來源于稅收，還有部分費用來自中央政府對地方政府的轉(zhuǎn)移支付，只有很少比例的照護(hù)費用來源于個人繳費，收費的比例只占所有費用的4%左右。

綜上，長期照護(hù)保險制度在世界各國的發(fā)展呈現(xiàn)出多元化的趨勢，可以說是世界各國不同的社會保障理念使然。

（二）國內(nèi)的探索

我國現(xiàn)行的社會保障制度或多或少地對需要長期照護(hù)的人群提供了服務(wù)，比如民政系統(tǒng)對部分孤殘人員，殘聯(lián)對部分殘疾人士，工傷保險對傷殘職工，醫(yī)療保險對失能患者等服務(wù)，但這些服務(wù)分散、有巨大漏缺。隨著全民醫(yī)保體系的建立和保障范圍的不斷擴大，長期照護(hù)已經(jīng)成為完善全民醫(yī)保制度的問題凸現(xiàn)出來。2011年，《中國“老齡事業(yè)”發(fā)展十二五規(guī)劃》提出“要積極研究探索老年人長期護(hù)理制度，鼓勵、引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)”。迫于醫(yī)療保險制度運行的現(xiàn)實壓力，山東省青島市、安徽省合肥市、黑龍江省等地已經(jīng)開始探索，這是我國長期社會保險制度建設(shè)從學(xué)術(shù)探討到政策實踐的重要標(biāo)志，也為開展全國性政策研究提供了實踐模型。

2012年7月，青島市率先推出《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理制度的意見（試行）》的正式實施細(xì)則，填補了我國長期護(hù)理保險制度的空白。截至2015年1月，青島市長期護(hù)理保險已惠及參保失能老人2.5萬余名，幫助6000多名老人走完了生命最后旅程。其基本模式是：護(hù)理保險制度覆蓋所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人。根據(jù)參保人的不同情況，主要有三種護(hù)理方式：一是入住定點護(hù)理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理；二是居家接受醫(yī)療護(hù)理；三是入住二、三級定點醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。護(hù)理保險試行期間，用人單位和個人不需另行繳費，財政根據(jù)基金使用情況給予補助。護(hù)理保險堅持低水平起步，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則適時調(diào)整。

2013年7月，合肥市公布了《合肥市五保供養(yǎng)對象長期醫(yī)療護(hù)理保障制度實施方案》，政府出資為五保老人購買商業(yè)護(hù)理保險，以緩解五保老人因疾病、意外傷害造成的個人經(jīng)濟壓力，提高老年人生活質(zhì)量。

關(guān)于商業(yè)長期護(hù)理保險，我國僅有少數(shù)保險公司開設(shè)這一險種，包括國泰康順長期護(hù)理保險、中意附加老年重大疾病長期護(hù)理健康保險，以及友邦全佑一生“五合一”疾病保險（包括老年長期護(hù)理保險金）等。

（三）啟示

老年人對長期照護(hù)的需求是一種剛性需求，它在老年服務(wù)業(yè)中具有基礎(chǔ)性和先導(dǎo)性的作用。因此，建立長期照護(hù)保險制度是應(yīng)對老齡化的最重要舉措，可以從制度上解決失能老年人的醫(yī)護(hù)和生活保障，讓失能老人更有質(zhì)量和尊嚴(yán)地生活。

自2005年中國商保公司推出第一款長期照護(hù)產(chǎn)品至今，購買者寥寥無幾，其根本原因是保費高而一般百姓承受不起。同時，商保公司為規(guī)避風(fēng)險，對參保者的健康狀況嚴(yán)格篩查，病重者或已失能者都會被拒之門外。另外，居民的保險意識普遍薄弱，所以，單純靠商業(yè)保險解決老年照護(hù)問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

能不能單純依靠政府財政和福利政策來解決老年照護(hù)問題？珠海市的財政狀況遠(yuǎn)不能跟北歐等高福利國家地區(qū)相比，因此長期照護(hù)難題也不可能單靠政府財政來解決。比較現(xiàn)實的選擇是借鑒德國、日本等國經(jīng)驗，建立低成本、強制性的社會長期照護(hù)保險。同時，政府出臺政策支持和扶持商業(yè)照護(hù)保險的發(fā)展，形成多層次的老年照護(hù)保障體系。社會保險的優(yōu)勢在于，普遍性和保障性可以為更多有照護(hù)需求的民眾提供低成本的基本保障；強制性能夠?qū)⒈ｋU意識薄弱的民眾也納入保障范圍；非營利性可以降低基金籌集的成本，提高使用效率。扶持發(fā)展商業(yè)照護(hù)保險則可以滿足不同層次的照護(hù)需求，有效節(jié)省政府資源，使其集中關(guān)注弱勢群體，促進(jìn)整個社會的和諧。

三、探索建立珠海市失能老人長期照護(hù)保險的對策和思路

珠海市作為“中國最宜居城市”、“2014中國最具幸福感城市”，對失能老人進(jìn)行持續(xù)有效照護(hù)，是文明幸福城市的有力體現(xiàn)。解決珠海市失能老人的長期照護(hù)問題，必須采取積極的措施，從建立長期照護(hù)資金保障體系、多層次的長期照護(hù)服務(wù)體系等多方面入手，形成積極的應(yīng)對機制，努力構(gòu)建符合珠海市市情的長期照護(hù)保障服務(wù)體系。

（一）盡快建立長期照護(hù)保險資金保障體系

1.構(gòu)建靈活的資金籌集機制

長期護(hù)理費用支出規(guī)模龐大，單純依賴個人力量會造成市場失靈，而單靠政府的大量財政投入，會造成珠海市財政收支困難。因此，珠海市應(yīng)建立長期護(hù)理費用的多渠道融資機制，整合行政、從業(yè)者及社會資源，實現(xiàn)政府、企業(yè)和個人的多主體分擔(dān)。可以通過稅收優(yōu)惠政策，鼓勵保險公司開發(fā)長期護(hù)理保險產(chǎn)品。

2.建立長期照護(hù)服務(wù)專項基金

明確政府的籌資責(zé)任，可學(xué)習(xí)借鑒青島市的模式，積極探索建立獨立于醫(yī)療保險之外的長期照護(hù)保險制度。統(tǒng)籌建立失能老人長期醫(yī)療護(hù)理保險基金，將現(xiàn)政府有關(guān)部門用于長期照護(hù)的相關(guān)費用，包括社保、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計等，統(tǒng)籌形成專項失能照護(hù)基金。財政資源應(yīng)優(yōu)先支持最需要幫助的失能老人及其家庭，建立科學(xué)的評估機制，設(shè)計不同等級的照護(hù)服務(wù)補貼標(biāo)準(zhǔn)。

（二）加快建立多層次的長期照護(hù)服務(wù)體系

1.落實“以居家護(hù)理為基礎(chǔ)”

從籌資上鼓勵對居家服務(wù)的利用，對家庭護(hù)理員和失能老人的家庭成員提供培訓(xùn)，并采取支持性政策鼓勵和支持家庭成員護(hù)理老人。

2.大力推動社區(qū)照護(hù)的功能創(chuàng)新

將老年人社區(qū)照護(hù)體系建設(shè)作為社區(qū)建設(shè)中的重要內(nèi)容，密切協(xié)調(diào)民政、財政、衛(wèi)生等各個部門，加大扶持力度。結(jié)合城鎮(zhèn)化進(jìn)程和新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃，合理布局，建設(shè)好功能齊全的社區(qū)老年服務(wù)中心，構(gòu)建完善的老年照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)。

3.凸顯護(hù)理型老人照護(hù)機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢

作為“補充”的機構(gòu)養(yǎng)老，應(yīng)突出其護(hù)理重癥失能老人的醫(yī)療和專業(yè)服務(wù)優(yōu)勢。強化養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)管理效益和質(zhì)量，采取公建民營的方式，調(diào)整公辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)福利院功能定位，按照護(hù)理型養(yǎng)老要求進(jìn)行改造和運營；同時加大對照料失能老人的民辦養(yǎng)老機構(gòu)的支持力度，鼓勵普通醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展護(hù)理型失能老人養(yǎng)護(hù)服務(wù)業(yè)務(wù)，給予不低于民營養(yǎng)老機構(gòu)同等的財政補貼和優(yōu)惠政策。

4.加強照護(hù)服務(wù)人才隊伍的建設(shè)

借助珠海市多層次、豐富的教育資源，在高等護(hù)理教育中開辦社區(qū)護(hù)理專業(yè)，增加護(hù)理專業(yè)在高考招生中的指標(biāo)，培養(yǎng)高層次社區(qū)護(hù)理人才；將珠海市衛(wèi)生學(xué)校發(fā)展成社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)中心，讓學(xué)生在中專畢業(yè)的基礎(chǔ)上繼續(xù)培訓(xùn)1～2年，直接獲得社區(qū)護(hù)理執(zhí)業(yè)大專證書；以珠海市廣播電視大學(xué)繼續(xù)教育為依托，以全科醫(yī)學(xué)教育為形式，培養(yǎng)醫(yī)院內(nèi)一大批大齡中年護(hù)士和熱愛社區(qū)護(hù)理的護(hù)士，使她們盡快成為社區(qū)護(hù)理的骨干。合理規(guī)劃照護(hù)服務(wù)人才隊伍建設(shè)方案，為構(gòu)建長期照護(hù)體系儲備和輸送人力資源。

長期照護(hù)保險作為一項新的制度，要取得長遠(yuǎn)發(fā)展，還需在實踐中不斷完善，如引入第三方經(jīng)辦管理等。只有協(xié)調(diào)多部門齊抓共管積極探索，才能有效推動長期照護(hù)保險持續(xù)健康地發(fā)展，真正建設(shè)成一個老有所養(yǎng)、老有所終的和諧珠海。

說明：本文系2015民政政策理論研究課題（項目編號：2015MZR0253204）的成果之一。

責(zé)任編輯：王 縉