難治性產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞的治療進(jìn)展

朱曉敏，徐括琴

（1. 河南焦作市山陽(yáng)區(qū)婦幼保健站，河南 焦作 454002；2. 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

難治性產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞的治療進(jìn)展

朱曉敏1，徐括琴2

（1. 河南焦作市山陽(yáng)區(qū)婦幼保健站，河南 焦作 454002；2. 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是放射介入治療不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，使得婦產(chǎn)科中的產(chǎn)婦減少了開(kāi)腹和全身麻醉。在局部麻醉的治療環(huán)境下，進(jìn)行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，從而使產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞患者和保留子宮有了一個(gè)新的發(fā)展，結(jié)束了部分產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血常規(guī)治療失敗不得不切除子宮的歷史，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，栓塞治療是治療方法簡(jiǎn)單，具有人性化特點(diǎn)的治療方法，并且對(duì)產(chǎn)后出血的患者有較好的療效，另外還有防治的效果，從而使得產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞產(chǎn)婦可避免死亡或可避免創(chuàng)造條件，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理[1]。現(xiàn)就產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞防治進(jìn)展進(jìn)行分析研究。

難治性；產(chǎn)后出血；血?jiǎng)用}栓塞；

1 產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞治療概述

在隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像中，計(jì)算機(jī)斷層攝影、核磁共振、超聲、X射線(xiàn)的導(dǎo)向技術(shù)發(fā)展，介入治療主要針對(duì)患者的病變部位或是病變器官，利用定向?qū)虻默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行診斷治療，介入治療在醫(yī)學(xué)上為介入放射學(xué)，在疾病的診療方面有著內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)所不具備的優(yōu)勢(shì)，國(guó)際上有三大治療體系。

早在50年前，在外科疾病中，國(guó)外學(xué)者首先引入介入治療對(duì)患者的胃部疾病進(jìn)行止血，10年之后，介入治療又在治療婦科腫瘤上進(jìn)行應(yīng)用，1952年，Cromer等首先將動(dòng)脈化療對(duì)宮頸癌的患者進(jìn)行治療。

1979年Brown首次將介入治療成功用于產(chǎn)后出血[2]。目前，國(guó)外在治療產(chǎn)后出血中，盆腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)得到良好的療效，并廣泛應(yīng)用。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，介入治療在栓塞手術(shù)中的成功率達(dá)90%以上。例如在SonciniE報(bào)道中，有14例患者在進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，手術(shù)成功率達(dá)93%。

Gaia G等[3]1999～2006年一個(gè)單中心的研究中報(bào)道了113例產(chǎn)后出血的患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)111例成功，止血效果達(dá)到98.1%。

在國(guó)內(nèi)，介入治療廣泛開(kāi)展并應(yīng)用是在1988年，由鄧建林提出并應(yīng)用在產(chǎn)后出血患者身上的，手術(shù)很成功。

謝夢(mèng)珍[4]將24例難治性產(chǎn)后出血的患者行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞，23例患者均得到有效控制。其中包括9例失血性休克的患者，1例栓塞后1天陰道再次出血，而行子宮次全切除術(shù)。

張秀果等報(bào)道了21例子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血，其中包括胎盤(pán)早剝合并DIC、部分性胎盤(pán)植入、子宮下段不全裂傷等16例伴有不同程度的休克。止血有效率達(dá)100%。

孫國(guó)強(qiáng)等最近報(bào)道了11例產(chǎn)后出血患者和1例產(chǎn)前胎兒畸形、前置胎盤(pán)并植入的晚期妊娠患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈前干的其他分支如陰道動(dòng)脈。12例均獲得成功。其中3例栓塞后再次成功清宮清除殘留胎盤(pán)，2例胎盤(pán)粘連清宮后宮腔粘連治療后痊愈。

2 難治性產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞時(shí)機(jī)的選擇

2.1 掌握手術(shù)的時(shí)間和時(shí)機(jī)，這也是決定著利用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血成功的重要方面，也是避免子宮切除的必要手段

魏瑗等研究認(rèn)為，對(duì)于出血量多的患者，甚至導(dǎo)致DIC的患者，應(yīng)及時(shí)的選擇子宮切除治療，從而保住患者生命。因而，在手術(shù)治療中，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者各方面的高危因素進(jìn)行客觀評(píng)估，做好術(shù)前討論工作，努力和醫(yī)患及家屬達(dá)成一致意見(jiàn)，科學(xué)地估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，把握好栓塞治療時(shí)機(jī)。對(duì)于在手術(shù)中出血多，止血效果差的患者，或是有強(qiáng)烈的再生育要求的年輕患者，醫(yī)生均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療，為患者保留子宮。

2.2 預(yù)見(jiàn)性判斷難以控制的產(chǎn)后出血，及早考慮動(dòng)脈栓塞，而且可以成功地預(yù)防前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入引起的產(chǎn)后大出血

Ojala等在對(duì)7例患者進(jìn)行預(yù)防性的置入導(dǎo)管治療時(shí)，7例患者都為前置胎盤(pán)，有5例手術(shù)很成功，止血效果較好，有2例患者止血效果差，從而進(jìn)行子宮切除手術(shù)。SonciniE文獻(xiàn)報(bào)道了14例難治性產(chǎn)后出血的患者，其中包括2例中晚期妊娠終止之前的預(yù)防性出血，其中1例是胎盤(pán)早剝的患者，子宮動(dòng)脈栓塞6 h后，前列磺酮栓陰道放置引產(chǎn)，2天5 h之后胎兒和胎盤(pán)順利娩出，另一例是中央性前置胎盤(pán)患者，子宮動(dòng)脈栓塞后3 h行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利。結(jié)果兩例預(yù)防性的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者，均無(wú)任何相關(guān)的并發(fā)癥，并證實(shí)預(yù)防出血是有效的。

高度可疑胎盤(pán)植入的患者，在手術(shù)進(jìn)行中胎兒娩出之后、胎盤(pán)娩出之前進(jìn)行預(yù)防性的子宮動(dòng)脈栓塞，胎盤(pán)可以留在子宮內(nèi)，或者根據(jù)患者的意愿切除子宮，可以降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低發(fā)病率和死亡率。

Yu PC等人報(bào)道，11例在胎盤(pán)娩出前行子宮動(dòng)脈栓塞的患者，分娩的新生兒均存活，沒(méi)有任何射線(xiàn)的照射，母子均健康。2例因大量出血行急診子宮切除術(shù)，另外2例發(fā)生了腹膜炎及子宮內(nèi)膜炎。

3 經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù)的栓塞方法、術(shù)式及栓塞劑的選擇

3.1 難治性產(chǎn)后出血的動(dòng)脈栓塞治療方法

在利用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈插管。先對(duì)患者的盆腔進(jìn)行造影，再對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影，在造影顯示中，造影劑大量外溢區(qū)為出血處。在確定出血區(qū)之后，在出血側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈前干迅速插入導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，將導(dǎo)管固定，并及時(shí)用抗生素的明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條注入動(dòng)脈，這種方法最常用，除此之外，還可以根據(jù)情況還可以選擇其它栓塞劑如真絲線(xiàn)段、聚乙烯醇顆粒、彈簧鋼圈，在出血停止之后，對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字減影成像技術(shù)造影，確認(rèn)止血是否成功，同時(shí)注意不要過(guò)度栓塞。在對(duì)患者的另一側(cè)進(jìn)行同樣操作。栓塞完畢之后進(jìn)行行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，出血停止不復(fù)發(fā)后將導(dǎo)管拔出，在穿刺點(diǎn)壓迫止血15 min后，對(duì)患者進(jìn)行局部加壓包扎，要求臥床24 h，使用抗生素預(yù)防感染。

3.2 選擇合適的難治性產(chǎn)后出血的動(dòng)脈栓塞術(shù)式

在難治性產(chǎn)后出血的動(dòng)脈栓塞手術(shù)式中，主要有兩種術(shù)式，他們都為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)，其一，經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，其二，經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。我國(guó)當(dāng)前的病情危重的患者，在選擇介入治療時(shí)，通常首選經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，主要是因?yàn)樵撔g(shù)治療方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，超選擇性不作要求，但是患者術(shù)后并發(fā)癥較多，其中誤栓髂外動(dòng)脈最為嚴(yán)重；對(duì)部分情況較好的產(chǎn)后出血患者，可選用UAE，因?yàn)樵诋a(chǎn)后大出血中，患者的子宮動(dòng)脈出血經(jīng)常出現(xiàn)，超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)將患者的栓塞出血血管直接栓塞，將組織出血的范圍進(jìn)行控制，從而可以較好的進(jìn)行止血。在治療產(chǎn)后大出血患者中，醫(yī)生必須具有較為熟練的操作，從而對(duì)患者進(jìn)行最直接有效的治療，從而可以使患者在對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，及時(shí)安全的進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，如果不進(jìn)行栓塞手術(shù)會(huì)使患者耽誤時(shí)機(jī)，并且引起嚴(yán)重的后果[5]。

[1] 豐育功,李環(huán)廷,唐萬(wàn)忠.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的影像學(xué)分型及對(duì)夾閉動(dòng)脈瘤的指導(dǎo)價(jià)值.《中華神經(jīng)外科雜志》.2012,4(8):125

[2] 冀 勇,丁 璇,孟慶虎.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療111例報(bào)告.《中華神經(jīng)外科雜志》.2012(9):525

[3] 陳 浩,于金錄,郭云寶.單側(cè)翼點(diǎn)入路同側(cè)夾閉雙側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤.《中華神經(jīng)外科雜志》.2014,2(4):42

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表2 兩組產(chǎn)婦護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討 論

責(zé)任制護(hù)理就是在保證常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，改變傳統(tǒng)護(hù)理模式，用良好的態(tài)度，到位的責(zé)任感，使患者感受到貼心的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量的目的[2-3]。

本文觀察組實(shí)施了責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理，制定嚴(yán)格的責(zé)任護(hù)理制度和護(hù)理計(jì)劃，并定期進(jìn)行檢查評(píng)比，彈性排班，及時(shí)調(diào)整護(hù)理梯隊(duì)，使護(hù)理人員能夠隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，避免了工作中的盲目性。由于實(shí)施了首診負(fù)責(zé)制，進(jìn)行了有效的護(hù)患溝通，產(chǎn)婦及時(shí)完成了角色轉(zhuǎn)換，在溝通的過(guò)程中，教會(huì)產(chǎn)婦如何護(hù)理新生兒，如：沐浴、母乳喂養(yǎng)、臍部護(hù)理、胎糞處理、臀部護(hù)理等切實(shí)可用的護(hù)理常識(shí)，消除了負(fù)面情緒，觀察組產(chǎn)婦在新生兒護(hù)理能力方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在產(chǎn)程分娩護(hù)理中，護(hù)理人員全程陪同，主動(dòng)和產(chǎn)婦溝通和交流，分散其注意力，減少了宮縮疼痛的感受。分娩后，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征，正確評(píng)估可能出現(xiàn)的不良狀況并進(jìn)行及時(shí)處理；指導(dǎo)患者科學(xué)飲食和鍛煉。從結(jié)果可以看出，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為96.67%，明顯高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與王娟、羅紅英等的研究結(jié)果一致[4-5]。

綜上所述，在產(chǎn)科應(yīng)用責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，能夠明顯增強(qiáng)產(chǎn)婦的嬰兒護(hù)理能力，提高產(chǎn)婦護(hù)理滿(mǎn)意度，臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

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ISSN.2095-8803.2015.05.195.02