常見藥物導(dǎo)致跌倒的原因及預(yù)防措施

馬紅芳，朱小麗

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部，衡水 053000)

常見藥物導(dǎo)致跌倒的原因及預(yù)防措施

馬紅芳，朱小麗

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部，衡水 053000)

目的加強(qiáng)與跌倒發(fā)生相關(guān)藥物的用藥指導(dǎo)，降低藥物引起跌倒事件的發(fā)生。方法依據(jù)第17版《新編藥物學(xué)》對(duì)可能引起跌倒的藥物進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果可能引起跌倒的藥物主要分為6類，包括作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物、作用于心血管系統(tǒng)的藥物、作用于消化系統(tǒng)的藥物、作用于泌尿及生殖系統(tǒng)的藥物、激素及其有關(guān)藥物、主要影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物。結(jié)論臨床醫(yī)師及藥師要注意可能導(dǎo)致跌倒的藥物，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)及指導(dǎo)。

藥物，常見；跌倒；用藥指導(dǎo)

跌倒為無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，除外暴力、意識(shí)喪失、偏癱或癲發(fā)作所致的跌倒[1]。造成跌倒的因素有很多，例如生理、疾病、藥物、環(huán)境和心理等。因藥物或麻醉反應(yīng)引起的跌倒比例占所有跌倒事件中的5%～10%[2]，并且呈逐年遞增趨勢(shì)。住院患者跌倒會(huì)產(chǎn)生很多不良后果，如增加患者痛苦，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此藥物作為一種特殊的商品，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其雙重性，掌握藥物的藥理作用的同時(shí)更應(yīng)熟悉藥物的不良反應(yīng)給機(jī)體帶來的損傷，才能充分發(fā)揮藥物在治療中的作用。因此加強(qiáng)與跌倒發(fā)生相關(guān)的藥物的用藥指導(dǎo)非常重要。現(xiàn)將可能引起跌倒的藥物(按第17版《新編藥物學(xué)》分類)進(jìn)行總結(jié)。

1 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在機(jī)體生理活動(dòng)中發(fā)揮著主導(dǎo)和協(xié)調(diào)整合作用，同時(shí)還主宰著高度的智能及復(fù)雜行為。

1.1 抗精神病藥 抗精神病藥主要通過阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)的多巴胺受體而發(fā)揮療效。因此長(zhǎng)期使用時(shí)錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率較高[3]。其次遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙、抗膽堿作用與認(rèn)知障礙、直立性低血壓和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，會(huì)增加患者跌倒的概率[4]。常見藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟拉嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平等。

1.2 抗抑郁藥 抗抑郁藥分為三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressant cardiotoxicity，TCA)、單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitors，MAOI) 及選擇性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)等。此類藥物因增加5-HT、阻斷α、M受體引起口干、便秘、視力模糊、眩暈、精神錯(cuò)亂、直立性低血壓、癲、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等[3]。研究顯示TCA比SSRI更易增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4]。常見藥物為丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、帕羅西汀等。

1.3 鎮(zhèn)靜催眠藥 本類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥等效應(yīng)。常見不良反應(yīng)有嗜睡、眩暈、精神錯(cuò)亂、視物模糊、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、知覺異常、認(rèn)知受損等。研究表明，在與藥物有關(guān)的發(fā)生跌倒的事件中，鎮(zhèn)靜催眠藥的影響最為明顯，發(fā)生的比例最大，長(zhǎng)效、高劑量藥物更易增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生跌倒的時(shí)間一般為開始使用15～50 d內(nèi)，更換藥物、改變劑量、夜晚如廁及早晨下床時(shí)也易發(fā)生[4]。常見藥物：地西泮、咪達(dá)唑侖、異戊巴比妥、唑吡坦等。有報(bào)道顯示地西泮致患者躁動(dòng)幻覺[5]。

1.5 抗焦慮藥 抗焦慮藥是一種主要用于緩解焦慮和緊張的藥物。以苯二氮類為主，包括利眠寧、地西泮及其衍生物。這類藥物治療效果好，安全度大，副作用小，兼具抗焦慮、松弛肌緊張、抗癲及鎮(zhèn)靜安眠等作用，臨床應(yīng)用最為廣泛。但本類藥物有困倦、頭昏、眩暈等不良反應(yīng)，而且劑量過高可引起共濟(jì)失調(diào)，暈眩、視物模糊，有時(shí)可影響反應(yīng)時(shí)間和協(xié)調(diào)動(dòng)作。以上都可導(dǎo)致患者跌倒的危險(xiǎn)系數(shù)增加。常見藥物：氯氮卓、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖等。

1.6 麻醉藥及骨骼肌松馳藥 此類藥物因具有鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、血壓降低及可逆性的意識(shí)喪失等作用，因而易造成患者跌倒。一般此類藥物的半衰期短，作用時(shí)間約數(shù)小時(shí)，因此在手術(shù)后的1～3 d易產(chǎn)生跌倒，應(yīng)該密切關(guān)注。常見藥物：丙泊酚、氯胺酮、泮庫溴銨等。對(duì)于作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥師建議用藥后密切觀察患者，避免發(fā)生意外，每隔 15 min查看一次，注意觀察患者的面色，步態(tài)，以及每例患者的身體狀況，當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、眼花、乏力、站立不穩(wěn)等情況時(shí)，立即讓其坐下或臥床，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏[7]。

2 作用于心血管系統(tǒng)的藥物

2.1 抗高血壓藥 目前臨床上所應(yīng)用的降壓藥物種類較多，導(dǎo)致跌倒的主要原因?yàn)榈脱獕骸⒅绷⑿缘脱獕?、減少腦部血流灌注、肌肉無力、暈眩等。其中α受體阻斷藥類最大的不良反應(yīng)是產(chǎn)生直立性低血壓，鈣離子拮抗劑類也可引起直立性低血壓[8]。常見藥物：硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片、尼群地平、哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。

2.2 周圍血管擴(kuò)張藥 此類藥物易引起直立性低血壓的有二氫麥角堿等。服用此類藥的患者應(yīng)該引起注意。根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)的研究：大多數(shù)患者在一天中的血壓呈“兩峰一谷”的波動(dòng)，即上午9：00～11：00時(shí)及下午15：00～18：00時(shí)最高，次日2：00～3：00時(shí)最低，因此在兩個(gè)峰值前的30 min給予抗高血壓藥物，可使藥物吸收之后的血藥濃度高峰值與血壓峰值相遇，從而在峰值內(nèi)控制血壓，不但提高藥物的療效而且避免低血壓的產(chǎn)生。

3 作用于消化系統(tǒng)的藥物

3.1 瀉藥 瀉藥是能增加腸內(nèi)水分、促進(jìn)蠕動(dòng)、軟化糞便或潤(rùn)滑腸道促進(jìn)排便的藥物，臨床主要用于功能性便秘。酚酞過量使用可造成神志不清、肌痙攣以及倦怠無力等，造成跌倒的主要原因?yàn)椋涸黾尤鐜拇螖?shù)。常見藥物：酚酞、硫酸鎂等。何錄香[9]建議：①不能連續(xù)用藥。②注意服用時(shí)間。一般瀉藥口服后6～8 h發(fā)生作用，故合理安排服藥時(shí)間應(yīng)該為睡前，這樣次晨或早餐后排便，更符合生理規(guī)律。③養(yǎng)成好習(xí)慣。應(yīng)調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

3.2 胃腸解痙藥 主要作用機(jī)制是減弱胃腸道的蠕動(dòng)功能，松弛食管及胃腸道括約肌，從而減慢胃的排空和小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，減弱膽囊收縮和降低膽囊壓力。常見不良反應(yīng)為：眩暈、視力調(diào)節(jié)障礙、困倦等。常見藥物：曲美布汀、東莨菪堿、阿托品等。

4 作用于泌尿及生殖系統(tǒng)的藥物

主要有利尿藥，它是一類促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出而增加尿量的藥物，通過影響腎小球的濾過、腎小管的重吸收和分泌等功能而實(shí)現(xiàn)其利尿作用。導(dǎo)致跌倒原因：服用利尿藥后容易尿急；利尿藥往往引起血壓的變化，老年人在利尿后容易出現(xiàn)血容量不足，直立性低血壓或血壓下降，表現(xiàn)為頭暈眼花；足劑量、長(zhǎng)療程服用時(shí)，易發(fā)生低鉀和低鈉的情況使人感覺乏力、倦怠、嗜睡，起夜時(shí)發(fā)生跌倒。常見藥物：布美他尼、呋塞米、托拉塞米等。建議遵醫(yī)囑在早晨服用，因?yàn)槔蛩幙诜?～2 h開始發(fā)揮療效，6～12 h達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間16～18 h。早晨服藥后白天尿量增加，方便排泄，而到夜間藥效漸漸消失，避免因起夜而發(fā)生跌倒。

5 激素及其有關(guān)藥物

5.1 降糖藥 分為胰島素和口服降糖藥?；请孱惤堤撬幊Ｒ鸬脱欠磻?yīng)。糖苷酶抑制劑、格列酮類、雙胍類單用一般不引起低血糖。但聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)增加低血糖反應(yīng)可能性。導(dǎo)致跌倒的原因：使用過量或進(jìn)食不佳可致低血糖，出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、震顫等。常見藥物：胰島素、甲苯磺丁脲、格列齊特、二甲雙胍、瑞格列奈等。建議：①注意降糖藥物用量；②注意食物攝入量；③避免突然過量運(yùn)動(dòng)[10]。

5.2 避孕藥 此類藥物常見不良反應(yīng)為乏力等，也可能引起跌倒，應(yīng)該引起注意。

6 影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物

主要有抗組胺藥物，常見不良反應(yīng)包括中樞抑制作用：大部分傳統(tǒng)抗組胺藥可通過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞，有明顯的中樞抑制作用，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、疲倦、乏力、眩暈、頭痛、精神運(yùn)動(dòng)性損傷、視物模糊等，尤其老年人對(duì)抗組胺藥較敏感，易發(fā)生低血壓、精神錯(cuò)亂、癡呆和頭暈等。因此臨床應(yīng)用時(shí)要密切關(guān)注，以免引起跌倒。常見藥物：氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪等。

7 結(jié)束語

資料顯示患者更換藥物或服藥劑量發(fā)生改變時(shí)，跌倒的發(fā)生率會(huì)明顯增大。因此作為臨床藥師應(yīng)認(rèn)真做好患者用藥教育：①嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”的處方審核制度，減少易致跌倒藥物的聯(lián)用；②對(duì)使用易導(dǎo)致跌倒的藥物的患者，認(rèn)真做好用藥交代，確保用藥安全；③對(duì)于老年患者由于所患疾病較多，往往服用多種藥物，應(yīng)作為易跌倒的高危人群，更應(yīng)加強(qiáng)用藥教育；④熟悉藥物的不良反應(yīng)及相互作用，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，加強(qiáng)用藥交代，提高患者的服藥依從性；⑤幫助老年患者分析可能的危險(xiǎn)因素及發(fā)病的前驅(qū)癥狀，掌握發(fā)病規(guī)律，及時(shí)做好預(yù)防措施；⑥當(dāng)改變體位時(shí)應(yīng)遵守“三部曲”，即平躺 30 s，坐起 30 s，站立 30 s，再行走，避免突然改變體位。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，減少跌倒損傷的主要手段是預(yù)防[11]。 因此加強(qiáng)對(duì)易致跌倒的藥物管理，加強(qiáng)此類藥物的用藥指導(dǎo)，對(duì)減少跌倒事件的發(fā)生有著重要意義。

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《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》編輯部

2014-06-17

2014-10-08

馬紅芳(1972-)，女，河北冀州人，副主任藥師，學(xué)士，從事臨床藥學(xué)研究。電話：(0)18003188096，E-mail：mahongfang789@sina.com。

R969.3

B

1004-0781(2015)12-1662-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.12.030