英國醫(yī)院臨床藥學服務模式初探

·論著·

英國醫(yī)院臨床藥學服務模式初探

劉純1，尚爾寧1*，邵志高2，游一中3，葛衛(wèi)紅4

(1.南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215002； 2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，南京 210029； 3. 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 213003；4.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008)

[摘要]目的：介紹英國臨床藥師培養(yǎng)及藥學服務的工作模式,為深入開展我國臨床藥學工作提供參考，從而實現(xiàn)更好地為臨床、病人服務的目標。方法：通過作者在英國培訓的親身經歷,介紹英國臨床藥師的學校教育、醫(yī)院培養(yǎng)和工作模式現(xiàn)狀。結果：英國醫(yī)院臨床藥學服務模式值得我國臨床藥師學習和借鑒,包括藥師分級化管理、電子醫(yī)囑審核系統(tǒng)、全程化藥學監(jiān)護、藥師門診等。結論：臨床藥師作為醫(yī)療團隊的一員，需要借鑒學習國外成熟經驗，擴大臨床藥師藥學服務的覆蓋面和開拓創(chuàng)新點。

[關鍵詞]藥學服務；臨床藥師；英國

[中圖分類號]R969.3[文獻標志碼]A

DOI：10.5428/pcar20150507

作者簡介劉純(女)，碩士生，主管藥師.

[收稿日期]2014-11-20

Preliminary exploration into the service mode of clinical pharmacists in the UK hospital

LIU Chun1, SHANG ErNing1*, SHAO ZhiGao2, YOU YiZhong3, Ge WeiHong4(1.Department of Pharmacy, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Suzhou 215002, China; 2. Department of Pharmacy, First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; 3.Department of Pharmacy,First People’s Hospital of Changzhou, Jiangsu Changzhou 213003,China; 4. Department of Pharmacy, Drum Tower Hospital Affiliated to School of Medicine,Nanjing University, Nanjing 210008,China)

ABSTRACT[]Objective: To introduce the training of clinical pharmacists and the service mode of pharmaceutical care, so as to provide reference for further development of clinical pharmaceutical care in our country, and more importantly to achieve the goal of better service for patients. Methods:Through personal experience of the training in the UK, the authors introduced in detail the school education, the training in hospitals and the present working mode of clinical pharmacists in the UK. Results: The service mode of pharmaceutical care in British hospitals was worth our study, including the hierarchy management of pharmacists, the electronic medical advice review system, integrated pharmaceutical care, outpatient service by pharmacists and so on. Conclusion: As a member of the medical team, clinical pharmacists should learn from mature experience of other countries, extend the coverage of pharmaceutical care and blaze new trails in their work.

[KEY WORDS]pharmaceutical care; clinical pharmacist; United Kingdom

[Pharm Care Res，2015，15(5): 347-350]

E-mail:liuchun83@163.com

*通信作者(Corresponding author)：尚爾寧，E-mail:slyyyjk2006@sina.com

從20世紀80年代起，隨著醫(yī)學理論和技術的發(fā)展，以英美為代表的醫(yī)院藥學出現(xiàn)了學科發(fā)展的革新。從以藥品為中心逐漸轉移到以病人為中心，促進臨床合理用藥成為醫(yī)院藥學服務的工作重點。實踐證明，藥師參與臨床醫(yī)療隊伍，在臨床用藥安全性、有效性和經濟性等諸多方面發(fā)揮著卓有成效的作用[1]。作為江蘇省藥師協(xié)會赴英臨床藥師培訓項目的第二批學員，作者有幸于2013年7月在英國萊斯特德蒙福特大學(De Montfort University，DMU)及其附屬醫(yī)院進行了為期3個月的培訓，期間參與藥學查房、藥師門診、病例討論、靜脈藥物調配等工作，并上了部分藥學院課程等，讓我們對英國臨床藥師的培養(yǎng)情況以及工作模式有了較為全面深入的認識，現(xiàn)介紹如下。

1背景

要了解英國臨床藥學的發(fā)展背景，不得不提到國家醫(yī)療服務體系(National Health Service,NHS)。該體系承擔著英國6000多萬公民的公費醫(yī)療保健的重任。NHS體系分兩大層次：第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務，例如家庭醫(yī)師(general practitioner)、牙醫(yī)、藥店、眼科檢查等。英國居民的個人健康衛(wèi)生檔案是在其所居住的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的家庭醫(yī)師診所登記備案的。如果看病，首先約見的是家庭醫(yī)師，除處方調配費約7英鎊/項、驗光費和牙科的費用外，均享受免費醫(yī)療服務。任何進一步的治療都必須經由第一層次的基層醫(yī)療轉介。第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急診、?？崎T診及檢查、手術治療和住院護理等。據(jù)統(tǒng)計，英國的NHS中約有15%的醫(yī)療消費為藥品支出，而每年政府需要承擔浪費的藥品價值高達9000萬英鎊。NHS是以節(jié)約資源為前提的，政府從稅收中撥款為居民提供免費醫(yī)療，所以節(jié)約是至關重要的。雖然法律上尚未規(guī)定醫(yī)院必須配備臨床藥師的人數(shù)，但英國十分重視臨床藥師的培養(yǎng)與其作用的發(fā)揮，每個病區(qū)都配置一名臨床藥師，有的還為其配備藥學技術員。全英醫(yī)院僅臨床藥師在衛(wèi)生技術人員中就占到了10%。事實也證明醫(yī)院設置臨床藥師能夠幫助節(jié)省開支、促進臨床合理用藥，提升病人用藥安全和藥物治療的依從性，從而使得國家醫(yī)療服務體系得到了顯著改善，大大節(jié)省了費用，同時在公共健康領域，藥師對提高人口素質也起到了積極作用。作者受訓所在的萊斯特皇家醫(yī)院(Leicester Royal Infirmary，LRI)曾經統(tǒng)計，通過臨床藥師的干預，每周節(jié)約的藥品費用超過25萬英鎊，而所需藥師服務費僅為2.5萬英鎊，因此臨床藥師參與臨床用藥實踐是非常有意義的。

2醫(yī)院臨床藥師的培養(yǎng)和發(fā)展情況

英國大學藥學院一般提供的是能夠獲得碩士學位的4年藥學教育，學生畢業(yè)后進行為期一年的“注冊前培訓”(pre-registration training)，等同于國內的崗前實習，前后總共需要實習45周以上才能獲得資格參加英國皇家藥學會(Royal Pharmaceutical Society of Great Britain)的藥師注冊考試(registration examination)。通過考試并經注冊后方可任職藥師工作，其中僅有20%的注冊藥師在醫(yī)院的藥學部就職，其余80%均在社區(qū)藥店工作。

與我國情況類似，英國醫(yī)院藥師的職稱主要與自身工作年限和資質高低掛鉤，從6～9級依次進行劃分：6級為初級藥師，7級為中級藥師，8級為高級藥師(根據(jù)專業(yè)素養(yǎng)、培訓技能和臨床經驗再細分a～d四個等級)，9級為藥學服務經理即藥學部主任。在英國，臨床藥師的日常工作亦是按照專業(yè)分組，如外科組、婦女兒童組、抗感染組、腫瘤組、卒中組等。初級藥師入職后，需要經過2～3年的專業(yè)組輪轉以及繼續(xù)教育學習，根據(jù)自己的特長確定專業(yè)，最后向國家藥學委員會(General Pharmaceutical Council, GphC)提出申請，認證評定后便升職為中級藥師。相對初級藥師而言，中級藥師被賦予了更多的工作內容，比如每周參加多學科小組(multiple discipline team, MDT)的會議，與醫(yī)護人員共同參與制定醫(yī)院或當?shù)氐闹改?、編寫醫(yī)院內部的處方集等。與中級藥師晉升途徑相同，高級藥師也需要通過GphC的評定，但是成為高級藥師后可以選擇繼續(xù)臨床藥學服務工作或者從事醫(yī)院行政管理工作。另外，全英約有50名專家級別的藥師被授予了藥師顧問(consultant pharmacist)，他們是各個專業(yè)領域的藥學專家，不僅日常參與臨床藥學服務工作，同時還進行課題實驗研究、大學授課、講座等工作。

3醫(yī)院臨床藥師的藥學服務內容

在英國的醫(yī)院里，從事醫(yī)院藥學服務的主要為兩種藥學專業(yè)背景的人員：一是藥學碩士畢業(yè)的藥師，二是經過2～3年藥學?？平逃乃帉W技術員。藥學技術員在藥師指導下從事具體處方操作型工作，如調配藥品、轉抄處方、核對病人的自帶藥品等，為臨床藥師承擔一部分工作，因此臨床藥師80%以上的時間就能夠去病房參與臨床治療工作了。

3.1藥學查房不同于我國臨床藥師查房模式，英國的臨床藥師一般不跟隨醫(yī)師共同查房，他們有完善的藥師工作記錄表，主要進行藥學查房，而新入院病人和出院病人則是他們查房的重點對象。通過與病人交談、查看病歷和用藥記錄、與醫(yī)院醫(yī)師及社區(qū)家庭醫(yī)師交流，從而獲得有關病人的情況。

3.1.1入院溝通每天臨床藥師進入病區(qū)的第一件事情就是了解哪些是新入院的病人。隨后到病人的床旁，詢問既往疾病史、用藥史和過敏史等問題。由于病人入院前是在家庭醫(yī)師的診所進行治療，所以藥師有責任協(xié)助醫(yī)院的醫(yī)師完善其用藥情況的資料，為延續(xù)或調整治療方案提供依據(jù)。

3.1.2醫(yī)囑審核藥師根據(jù)以下幾個原則進行住院病人的醫(yī)囑審核：(1)是否有用藥指征；(2)給藥途徑是否合理，如緩釋制劑不適合鼻飼給藥，卡馬西平口服與直腸給藥的劑量不同等；(3)輸液容量和速度是否合適；(4)用藥劑量和療程是否正確，如治療缺血性腦卒中阿司匹林的療程為300 mg/d治療14 d；抗菌藥物一般療程為5 d；(5)用藥是否遵照指南和藥典；(6)是否存在藥物間的相互作用或潛在的藥品不良反應(ADRs)。另外，臨床藥師每日需要通過查看病人的實驗室檢查結果來評估用藥的有效性及風險，如正在使用鉀制劑或離子交換樹脂的病人血鉀水平是否維持在正常范圍內。

在萊斯特皇家醫(yī)院里，病區(qū)所使用的電子醫(yī)囑ePMA系統(tǒng)里嵌入了“Pharmacy Review”(藥房審核)的模塊，臨床藥師通過該模塊對所負責病區(qū)的醫(yī)囑進行逐一審核，對于未經審核的醫(yī)囑，中心藥房不得進行調配，實時保證了病人用藥的安全與有效。藥師也可以通過該模塊與醫(yī)護人員進行交流，將重要信息留言給他們。如：某醫(yī)師，根據(jù)抗菌藥物指南，請延長抗感染療程；某護士，請將該藥品粉碎并分散在水中使用；他們也可以提示自己：48 h后我需要評估該抗菌藥物的臨床有效性。

3.1.3出院用藥教育病人出院時，臨床藥師需要審查病人出院帶藥與住院期間內使用的藥品是否一致，以確保帶藥是適合其疾病治療所需求的，并指導其正確使用這些藥品，如口服華法林需定期監(jiān)測INR值，氣霧劑、戒煙裝置的使用方法以及健康生活方式的宣教等；另外以傳真或郵件的形式向家庭醫(yī)師提供病人住院期間的治療情況，以利于病人的續(xù)貫治療。

3.2藥師診室一般職稱7級以上的臨床藥師每周會在藥師診室工作1～2次，也就是常說的藥師門診。藥師門診在中國的醫(yī)院里還是比較罕見的，最多的也就是抗凝門診。而在英國，類別要相對豐富，僅作者所見習的藥師門診就有HIV門診、婦科手術門診、哮喘門診、腫瘤門診等。藥師出門診主要做哪些工作呢？在這些門診中，服務對象主要為一些長期需要服藥的病人，藥師在醫(yī)師臨床診斷明確的基礎上，根據(jù)其實驗室指標、臨床表現(xiàn)等方面評估用藥合理性，必要時對治療方案進行調整，同時給予用藥教育。以哮喘門診為例，有一名病人，16歲，男性，兩年前為控制哮喘每日需口服潑尼松龍30 mg。藥師查看其實驗室指標，發(fā)現(xiàn)其潑尼松龍血藥濃度<20 ng/ml，且病人的嗜酸性粒細胞明顯增多，顯示前期治療效果不佳。藥師詢問原因，發(fā)現(xiàn)這名病人因害怕糖皮質激素所帶來的ADRs，特別是在其肘關節(jié)骨折之后，經常不按時服用藥物。藥師認為該病人存在依從性差的問題，所以將治療方案暫時改為低劑量肌注曲安西龍(別名 去炎松)，3個月后再更換為口服激素。同時藥師與其父母溝通，說明規(guī)律服用藥物的重要性和可能導致的不良后果。在英國，像這樣存在依從性問題的病人數(shù)量很龐大，往往造成了藥品甚至是國家財政的浪費，因此臨床藥師的介入，一定程度上對醫(yī)療費用起到了開源節(jié)流的作用。

3.3開具處方的權利從2003年開始，藥師成為英國繼護士之后第二批取得處方權的醫(yī)療人員，其權利和專業(yè)的覆蓋面相對美國藥師的處方權來說，更為廣泛。在DMU的3所附屬醫(yī)院中，約有10名獲得處方權的藥師，占藥師總數(shù)的10%。為了保證藥師治療水平能夠滿足國民醫(yī)療保健的需求，對藥師有嚴格的專業(yè)知識和崗位培訓、考試制度，合格的藥師才被授予處方權。但即使獲得處方權的藥師也僅限于在病人的病情穩(wěn)定、病人需長期使用藥物的情況下，在專業(yè)方面授權藥師可以對病人進行用藥劑量的調整或開具特定疾病的常用藥物。臨床藥師獲得處方權一方面分擔了醫(yī)師每日繁重的工作量，另一方面也提升了公眾的認識度和認可度。

3.4參與臨床用藥規(guī)范制定臨床藥師還參與臨床用藥規(guī)范的制定。在英國有一個由醫(yī)師和藥師組成的藥物評價委員會，主要負責評估新藥臨床準入資格，其中臨床藥師負責評估這些藥物是否有必要進入臨床。委員會還負責制定臨床用藥指南，至今已制定了100多種疾病的藥物治療指南和臨床路徑。除此之外，臨床藥師還參與醫(yī)療機構藥品處方集的制定工作。

4小結

現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系與英國的NHS有著原則上的區(qū)別：在英國醫(yī)藥體系中，醫(yī)與藥相對獨立，醫(yī)師負責診斷、開具處方，藥師負責審核，并確認病人是否需要使用藥物、是否需要調整[2,3]。而在中國，藥師的大部分工作事實上都由醫(yī)師完成，醫(yī)師在診斷的過程中已經負責了用藥指導。這不僅省略了用藥審核程序，增加了用藥風險，同時也削弱了藥師工作的重要性[4]。

過去英國的藥師也同樣忙于調劑藥品而幾乎不進入病房，但是近30年來，臨床藥師從提供藥品的角色逐漸轉變?yōu)橹苯訛椴∪颂峁┧帉W技術服務，這種變化體現(xiàn)在兩方面：(1)從管理角度使藥品發(fā)揮最大效益[5]。作為藥師,選擇安全有效的治療藥物，可以減少因不恰當藥物引起的住院時間延長、醫(yī)藥費用增加，同時提高病人依從性，也能間接防止藥源浪費[6]；(2)從服務角度使病人獲得最佳服務[7]。通過藥師參與臨床用藥工作，提供專業(yè)的藥學技術服務與安全用藥教育，讓病人對用藥有很好的理解，從而使藥物更好地發(fā)揮作用。醫(yī)院的藥學服務工作不再把藥品放在首位,而是強調對病人用藥全過程的監(jiān)護,直接對病人的用藥結果負責,也就是以病人為中心的藥學服務模式,這種藥學服務是由醫(yī)師、藥師、護師及公共衛(wèi)生管理者共同合作、參與完成的綜合過程,其中, 臨床藥師直接服務于病人，沒有過多地依賴醫(yī)師，因而提升了臨床對藥師的認同感[8]。

【參考文獻】

[1]吳永佩.我國臨床藥學建設與發(fā)展趨勢(上篇)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2012,9(10):3-7.

Wu YongPei. The construction and development trend of clinical pharmacy in China(the first part)[J]. China Licensed Pharmacist, 2012, 9(10): 3-7. In Chinese with English abstract.

[2]李莉霞.參觀美國臨床藥師工作的感受與體會[J].中國藥師,2011,14(1):140-141.

Li LiXia. Personal experience of clinical pharmacist work in the United States[J].China Pharmacist,2011,14(1):140-141. In Chinese.參觀美國臨床藥師工作的感受與體會[J].中國藥師,2011,14(1):140-141.

Li LiXia. Personal experience of clinical pharmacist work in the United States[J].China Pharmacist,2011,14(1):140-141. In Chinese.

[3]李磊,秦侃,范魯雁.臨床藥學服務在國外醫(yī)院的應用[J].醫(yī)藥導報,2011,30(9):1237-1240.

Li Lei, Qin Kan, Fan LuYan. Application of clinical pharmaceutical care in the foreign hospital[J]. Herald Med,2011,30(9):1237-1240. In Chinese.秦侃,范魯雁.臨床藥學服務在國外醫(yī)院的應用[J].醫(yī)藥導報,2011,30(9):1237-1240.

Li Lei, Qin Kan, Fan LuYan. Application of clinical pharmaceutical care in the foreign hospital[J]. Herald Med,2011,30(9):1237-1240. In Chinese.

[4]朱曼,郭代紅,劉皈陽,等.臨床藥師工作模式和管理體系探索[J].中國藥房,2011,22(37):3503-3505.

Zhu Man, Guo DaiHong, Liu GuiYang,etal. Exploration of clinical pharmacist working mode and management system[J]. China Pharmacy,2011,22(37):3503-3505. In Chinese with English abstract.郭代紅,劉皈陽,等.臨床藥師工作模式和管理體系探索[J].中國藥房,2011,22(37):3503-3505.

Zhu Man, Guo DaiHong, Liu GuiYang,etal. Exploration of clinical pharmacist working mode and management system[J]. China Pharmacy,2011,22(37):3503-3505. In Chinese with English abstract.

[5]謝錚錚,孫路路.美國腫瘤?？婆R床藥師工作模式及培養(yǎng)過程[J].藥學服務與研究,2013,13(5):339-341.

Xie ZhengZheng, Sun LuLu.Working patterns and training processes of US pharmacists in the oncology department[J].Pharm Care Res,2013,13(5):339-341. In Chinese with English abstract.孫路路.美國腫瘤?？婆R床藥師工作模式及培養(yǎng)過程[J].藥學服務與研究,2013,13(5):339-341.

Xie ZhengZheng, Sun LuLu.Working patterns and training processes of US pharmacists in the oncology department[J].Pharm Care Res,2013,13(5):339-341. In Chinese with English abstract.

[6]常萍.醫(yī)療機構臨床藥師的現(xiàn)狀、機遇和挑戰(zhàn)[J].藥學服務與研究,2012,12(5):342,357,373.

Chang Ping.Current status,opportunities and challenge for clinical pharmacists in medical institutions[J]. Pharm Care Res,2012,12(5):342,357,373. In Chinese with English title.醫(yī)療機構臨床藥師的現(xiàn)狀、機遇和挑戰(zhàn)[J].藥學服務與研究,2012,12(5):342,357,373.

Chang Ping.Current status,opportunities and challenge for clinical pharmacists in medical institutions[J]. Pharm Care Res,2012,12(5):342,357,373. In Chinese with English title.

[7]Dawoud D，Griffiths P，Maben J，etal. Pharmacist supplementary prescribing: A step toward more independence?[J].Res Soc Admin Pharm,2011,7(3):246-256.

[8]Bladh L，Ottosson E，Karlsson J，etal. Effects of a clinical pharmacist service on health-related quality of life and prescribing of drugs: a randomized controlled trial[J].BMJ Qual Saf,2011,20(9):738-746.我國臨床藥學建設與發(fā)展趨勢(上篇)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2012,9(10):3-7.

Wu YongPei. The construction and development trend of clinical pharmacy in China(the first part)[J]. China Licensed Pharmacist, 2012, 9(10): 3-7. In Chinese with English abstract.

[2]李莉霞.參觀美國臨床藥師工作的感受與體會[J].中國藥師,2011,14(1):140-141.

Li LiXia. Personal experience of clinical pharmacist work in the United States[J].China Pharmacist,2011,14(1):140-141. In Chinese.參觀美國臨床藥師工作的感受與體會[J].中國藥師,2011,14(1):140-141.

Li LiXia. Personal experience of clinical pharmacist work in the United States[J].China Pharmacist,2011,14(1):140-141. In Chinese.

[3]李磊,秦侃,范魯雁.臨床藥學服務在國外醫(yī)院的應用[J].醫(yī)藥導報,2011,30(9):1237-1240.

Li Lei, Qin Kan, Fan LuYan. Application of clinical pharmaceutical care in the foreign hospital[J]. Herald Med,2011,30(9):1237-1240. In Chinese.秦侃,范魯雁.臨床藥學服務在國外醫(yī)院的應用[J].醫(yī)藥導報,2011,30(9):1237-1240.

Li Lei, Qin Kan, Fan LuYan. Application of clinical pharmaceutical care in the foreign hospital[J]. Herald Med,2011,30(9):1237-1240. In Chinese.

[4]朱曼,郭代紅,劉皈陽,等.臨床藥師工作模式和管理體系探索[J].中國藥房,2011,22(37):3503-3505.

Zhu Man, Guo DaiHong, Liu GuiYang,etal. Exploration of clinical pharmacist working mode and management system[J]. China Pharmacy,2011,22(37):3503-3505. In Chinese with English abstract.郭代紅,劉皈陽,等.臨床藥師工作模式和管理體系探索[J].中國藥房,2011,22(37):3503-3505.

Zhu Man, Guo DaiHong, Liu GuiYang,etal. Exploration of clinical pharmacist working mode and management system[J]. China Pharmacy,2011,22(37):3503-3505. In Chinese with English abstract.

[5]謝錚錚,孫路路.美國腫瘤?？婆R床藥師工作模式及培養(yǎng)過程[J].藥學服務與研究,2013,13(5):339-341.

Xie ZhengZheng, Sun LuLu.Working patterns and training processes of US pharmacists in the oncology department[J].Pharm Care Res,2013,13(5):339-341. In Chinese with English abstract.孫路路.美國腫瘤?？婆R床藥師工作模式及培養(yǎng)過程[J].藥學服務與研究,2013,13(5):339-341.

Xie ZhengZheng, Sun LuLu.Working patterns and training processes of US pharmacists in the oncology department[J].Pharm Care Res,2013,13(5):339-341. In Chinese with English abstract.

[6]常萍.醫(yī)療機構臨床藥師的現(xiàn)狀、機遇和挑戰(zhàn)[J].藥學服務與研究,2012,12(5):342,357,373.

Chang Ping.Current status,opportunities and challenge for clinical pharmacists in medical institutions[J]. Pharm Care Res,2012,12(5):342,357,373. In Chinese with English title.醫(yī)療機構臨床藥師的現(xiàn)狀、機遇和挑戰(zhàn)[J].藥學服務與研究,2012,12(5):342,357,373.

Chang Ping.Current status,opportunities and challenge for clinical pharmacists in medical institutions[J]. Pharm Care Res,2012,12(5):342,357,373. In Chinese with English title.

[7]Dawoud D，Griffiths P，Maben J，etal. Pharmacist supplementary prescribing: A step toward more independence?[J].Res Soc Admin Pharm,2011,7(3):246-256.

[8]Bladh L，Ottosson E，Karlsson J，etal. Effects of a clinical pharmacist service on health-related quality of life and prescribing of drugs: a randomized controlled trial[J].BMJ Qual Saf,2011,20(9):738-746.

[修回日期]2015-01-25

[本文編輯]吳銘權