TPOAb和TGAb滴度與Graves甲亢手術(shù)治療后甲減的關(guān)系

李洲成，向元楚，鐘榮國(guó)，石斌，周鐵興，王鑫

邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院甲乳外科，湖南邵陽(yáng) 422000

Graves 病(GD) 是自身免疫性甲狀腺疾病，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb) 和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)是甲狀腺組織自身的主要抗體,與甲狀腺組織免疫性損傷有密切的關(guān)系。甲狀腺次全切除術(shù)是治療Graves 病的重要方法之一，因患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療,癥狀常能緩解,但停藥后極易復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)該依照患者所具有的甲狀腺自身抗體等疾病的狀態(tài)來(lái)保留腺體量，從而使甲狀腺在術(shù)后達(dá)到最佳的功能,這仍然是甲狀腺?？频尼t(yī)生和研究人員一直研究探索的目標(biāo)。該研究整群選擇2010年1月—2012年5月在該科接受手術(shù)治療的198 例Graves 病患者，測(cè)定了手術(shù)治療前Graves 甲亢患者血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb) 和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的 水平,分析了TPOAb和TGAb 滴度在手術(shù)治療后與甲減發(fā)生的關(guān)系。以探討它們?cè)谑中g(shù)治療Graves 中的臨床意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該科接受手術(shù)治療的Graves 病患者總計(jì)198 人次，均未接受同位素治療，均術(shù)后病理證實(shí)的原發(fā)甲亢,術(shù)后甲狀腺病理報(bào)告均無(wú)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。其中中度129 例,重度69 例。男39 例,女159 例。按照治療前TPOAb、TGAb 水平及治療后是否發(fā)生甲減情況將198 例患者分組:雙陰組(TPOAb<34 U /mL,TGAb<115 U /mL),單陽(yáng)組(TPOAb<34 U /mL,TGAb≥115 U /mL)或(TPOAb≥34 U /mL,TGAb<115 U /mL),雙陽(yáng)組(TPOAb≥34 U/mL,TGA b≥115 U /mL)。

雙陰組患者共計(jì)35 例，其中男性8 例，女性27 例，年齡在30～50 周歲內(nèi)，平均為（41.15±2.69）歲；單陽(yáng)組患者共計(jì)38 例，其中男性10 例，女性28 例，年齡在30～50 周歲內(nèi)，平均為（40.67±1.81）歲；雙陽(yáng)組患者共計(jì)125 例，其中男性21 例，女性104 例，年齡在30～50 周歲內(nèi)，平均為（41.59±0.88）歲。3 組患者在一般資料方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

再將雙陽(yáng)組的125 例患者,按TPOAb、TGAb 滴度水平的高低及治療后是否發(fā)生甲減情況分成3 組:A 組(34 U/mL

A 組患者共計(jì)41 例，其中男性8 例，女性33 例，年齡在31～48 周歲內(nèi)，平均為（40.25±0.71）歲；B 組患者共計(jì)54 例，其中男性9 例，女性45 例，年齡在30～49 周歲內(nèi)，平均為（41.66±1.27）歲；C 組患者共計(jì)30 例，其中男性4 例，女性26 例，年齡在33～50 周歲內(nèi)，平均為（41.92±1.38）歲。3 組患者在一般資料方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者選擇頸叢麻醉或氣管插管全麻，根據(jù)測(cè)定原發(fā)性甲亢甲狀腺比重來(lái)計(jì)算甲狀腺切除后甲狀腺的殘留量。

1.2 試劑與方法

標(biāo)本處理:清晨空腹抽取靜脈血3.0 mL，分離血清，立即測(cè)定。試劑儀器：采用德國(guó)e610 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀，TPOAb、TGAb 試劑盒,嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 結(jié)果判斷

TPOAb>34 U /mL 表示為陽(yáng)性,TGAb>115 U /mL 表示為陽(yáng)性。TPOAb 和（或）TGAb 抗體均陽(yáng)性則看作是抗體陽(yáng)性，TPOAb、TGAb 抗體均陰性則看作是抗體陰性。

1.4 隨訪

囑患者在手術(shù)后的第1、3、6、12、24 個(gè)月定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，檢測(cè)血清FT3、FT4、sTSH 水平，來(lái)判斷患者的病情狀況。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后甲狀腺功能狀態(tài)的判定以術(shù)后1 個(gè)月，病人不使用影響甲狀腺功能的藥物所測(cè)定的結(jié)果為準(zhǔn)。FT4 低于正常值,sTSH 升高,FT3 下降,也可以在正常范圍內(nèi),不管是否具有甲減癥狀均視為甲減，包括臨床上出現(xiàn)甲減癥狀FT4、FT3 低于正常,sTSH 高于正常；或臨床上無(wú)明顯甲減癥狀,僅FT4、FT3 低于正常及sTSH 高于正常。手術(shù)后1年內(nèi)甲減未緩解,患者血清甲狀腺激素水平仍低于正?；騭TSH 仍升高的甲減則視為永久性的甲減。FT4 和(或) FT3 高于正常,sTSH 低于正常則表示未愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

將收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示且組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者手術(shù)治療后甲減發(fā)生情況對(duì)比

手術(shù)治療后,198 例患者均順利完成隨訪，平均隨訪時(shí)間均超過(guò)12 個(gè)月，53 例隨訪時(shí)間超過(guò)24 個(gè)月，145 例隨訪時(shí)間為12～24 個(gè)月。所有患者的甲減總發(fā)生率18.69%(37/198)，3 組的甲減發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)治療后各組病例甲減發(fā)生率

2.2 雙陽(yáng)組內(nèi)各亞組甲減發(fā)生情況對(duì)比

依據(jù)研究目的，將雙陽(yáng)組125 例按照滴度水平的高低依次分為A、B、C 3 個(gè)亞組。分析結(jié)果顯示，3 個(gè)亞組的甲減發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 125 例雙陽(yáng)組手術(shù)治療后各組病例甲減發(fā)生率

3 討論

近年來(lái)，Graves 病的發(fā)病率雖較以往有所改觀，但該類疾病的發(fā)病機(jī)制到目前并未完全闡明，這也為其臨床治療和診斷帶來(lái)了諸多不便。臨床研究認(rèn)為，諸多Graves 病的致病誘因中，自身免疫應(yīng)答異常、遺傳因素等是主要的病因[1]。隨著對(duì)Graves 病研究的不斷深入，目前認(rèn)為該類疾病可定義為是一種以遺傳易感性為發(fā)病背景由T 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，感染、創(chuàng)傷及精神刺激等外界因素均對(duì)該類疾病的發(fā)病具有觸發(fā)作用。諸多致病因素共同作用時(shí)，可使機(jī)體免疫功能紊亂并導(dǎo)致Ts 細(xì)胞對(duì)Th 細(xì)胞的抑制作用變?nèi)酰M(jìn)而免疫系統(tǒng)的B 淋巴細(xì)胞在Th 細(xì)胞的作用下大量產(chǎn)生甲狀腺抗原的自身抗體，為Graves 病的產(chǎn)生創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。

在多種甲狀腺抗原的自身抗體中，TGAb 和TPOAb 是最為核心的兩類抗體，也是目前臨床認(rèn)為導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂和自身免疫性甲狀腺疾病的直接危險(xiǎn)因素[2]。TGAb 作為甲狀腺抗原自身抗體的一種，能夠與甲狀腺球蛋白(TG)發(fā)生特異性結(jié)合，進(jìn)而使后續(xù)的抗體之間相互作用而啟動(dòng)NK 細(xì)胞，最終對(duì)甲狀腺細(xì)胞造成攻擊性破壞并誘發(fā)一列的甲狀腺疾病。在自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病機(jī)制中，研究認(rèn)為抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用也是一個(gè)很重要的因素，導(dǎo)致了甲狀腺細(xì)胞遭到攻擊性破壞，且TPOAb 介導(dǎo)細(xì)胞毒作用的主要抗體[3]。機(jī)體內(nèi)的TPOAb 大量產(chǎn)生后，可充當(dāng)細(xì)胞毒性作用的補(bǔ)體并對(duì)甲狀腺細(xì)胞造成直接損傷。國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果顯示[4]，TPOAb 與TPO 結(jié)合后會(huì)大幅降低TPO 酶的活性，促使甲狀腺細(xì)胞內(nèi)甲狀腺素的合成量下調(diào)，并通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)使TSH 的分泌量增加，故臨床認(rèn)為TPOAb 的水平與TSH 的水平表現(xiàn)為正相關(guān)的趨勢(shì)。由于TPO 是甲狀腺激素合成所需的關(guān)鍵酶，TPOAb 對(duì)TPO 結(jié)合的直接結(jié)果即為限制甲狀腺激素地產(chǎn)生，加之其對(duì)甲狀腺細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)TPOAb 的水平對(duì)于控制自身免疫性疾病的發(fā)生顯得尤為重要。從免疫學(xué)角度講，TPOAb 和TGAb 的水平可直接反映甲狀腺的免疫狀態(tài)，并且兩種抗體高水平的存在也是導(dǎo)致甲狀腺自身免疫性炎癥長(zhǎng)期存在的關(guān)鍵因素[5]。故，將監(jiān)測(cè)TPOAb 和TGAb水平作為評(píng)價(jià)甲狀腺免疫功能正常與否的指標(biāo)具有很好的可行性。

現(xiàn)階段,Graves 的治療方法主要有放射性I131,治療外科手術(shù)治療[6]和抗甲狀腺藥物治療。對(duì)重度、放射性、青年131 碘治療無(wú)效及甲狀腺腺體較大等的GD 病人,手術(shù)是主要的治療方式。Graves 病手術(shù)治療普遍采用甲狀腺次全切除術(shù)的方法，但術(shù)后甲減發(fā)生率可高達(dá)31.9%[7]。該組研究結(jié)果顯示,手術(shù)后,TPOAb、TGAb 陽(yáng)性組甲減發(fā)生率顯著高于抗體陰性組（單陽(yáng)組甲減發(fā)生率為5.26%（2/38），雙陽(yáng)組甲減發(fā)生率為28.00%（35/12），而雙陰組未見甲減發(fā)生病例）。伍麗萍等[8]的調(diào)查結(jié)果顯示TPOAb 陽(yáng)性者甲減的患病率明顯高于TPOAb 陰性者，這一研究結(jié)果與該次研究結(jié)果基本一致。因此,手術(shù)治療前檢測(cè)TGAb、T POAb 抗體,對(duì)抗體強(qiáng)陽(yáng)性者因其自身免疫破壞在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)多保留甲狀腺腺體量。導(dǎo)致Graves 病患者手術(shù)后發(fā)生甲減的原因復(fù)雜,相互間存在交叉作用,在已明確的患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、病程等方面的情況下,機(jī)體自身免疫狀態(tài)即TPOAb、TGAb 抗體滴度數(shù)值在某種情況下可對(duì)患者治療后病情轉(zhuǎn)歸做出積極、有效的判斷。因此甲亢患者在診療中要重視T POAb 和TGAb 的檢查[9-12]。在此基礎(chǔ)之上，該次研究中對(duì)于雙陽(yáng)組的125 例患者,按照抗體滴度水平分成的A、B、C 3 組,3 組間甲減發(fā)生率相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即C 組甲減發(fā)生率為60.00%（18/30），明顯高于A 組17.07%（7/41）以及B 組37.04%（20/54），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.89,P＜0.05）。因此對(duì)于TPOAb、TGAb陽(yáng)性患者手術(shù)治療前對(duì)TPOAb、TGAb 抗體滴度的動(dòng)態(tài)觀察,可指導(dǎo)Graves 病患者術(shù)中甲狀腺腺體保留量，減少術(shù)后甲減與復(fù)發(fā)有積極重要意義。

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