虛實(shí)雙掛線治療復(fù)雜性肛瘺71例

蔡尚黨

河南省中醫(yī)院肛腸科，河南鄭州 450002

肛瘺為肛腸科常見(jiàn)疾病，為肛管直腸瘺簡(jiǎn)稱，指直腸或肛管因病理原因形成與肛門(mén)周圍皮膚相通異常管道。主要表現(xiàn)為瘺管管道穿過(guò)肛門(mén)直腸周圍組織，內(nèi)口位于肛竇內(nèi)、外口位于肛周[1]。我國(guó)肛瘺發(fā)病率占肛門(mén)直腸疾病1.67%～3.6%左右，以20～40 歲為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率高于女性[2]。如不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致病情反復(fù)甚至復(fù)雜化。復(fù)雜性肛瘺根治率低、易復(fù)發(fā)、療程長(zhǎng)、后遺癥多，為肛腸科疑難疾病。該研究整群選取2011年6月—2014年6月間該院收治的71 例復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行研究，探析虛實(shí)雙掛線治療復(fù)雜性肛瘺效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡在18～65 歲間；③為非特異性感染。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單純性低位或高位肛瘺；②有過(guò)手術(shù)治療史而復(fù)發(fā)者；③合并潰瘍性結(jié)腸炎、直腸息肉、肛門(mén)大腸癌；④合并嚴(yán)重肝、腎、心血管、造血系統(tǒng)疾病者；⑤因克隆氏病、結(jié)核等特異性感染致病者；⑥妊娠期與哺乳期婦女。

1.1.3 分組資料 整群選擇該院2011年6月—2014年6月期間所收治71 例符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入觀察組，偶數(shù)號(hào)納入對(duì)照組。觀察組共36 例，男28 例，女8 例，年齡在35～63歲，平均(45.3±5.1)歲。病程在0.5～5年，平均（2.7±0.6）年。17 例為高位復(fù)雜性肛瘺，19 例為低位復(fù)雜性肛瘺。對(duì)照組共35 例，男26例，女9 例，年齡在32～64 歲，平均(45.2±5.0)歲。病程在0.4～6年，平均（2.6±0.7）年。15 例為高位復(fù)雜性肛瘺，20 例為低位復(fù)雜性肛瘺。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 虛實(shí)雙掛線治療：行腰麻，用探針明確內(nèi)口位置、瘺管走行，如遇彎曲通道，用美藍(lán)與雙氧水混合加壓注射。以探針沿瘺管向肛內(nèi)探查，于瘺道轉(zhuǎn)彎處將皮膚與皮下組織切開(kāi)，穿出探針，做長(zhǎng)約1.5～3 cm 人造外口，切除原外口處瘢痕組織以使引流通暢。另一支探針由人造外口探入，手指進(jìn)行引導(dǎo)，內(nèi)口穿出，低位肛瘺予一次性切開(kāi)引流。高位肛瘺者先切開(kāi)高位肛瘺低位部分，累及恥骨直腸肌、外括約肌深層管道，用橡皮筋掛線。絲線結(jié)扎橡皮筋，結(jié)合具體病情確定其拉緊程度，修剪創(chuàng)緣。兩外口之間管道不切開(kāi)，但刮除管腔內(nèi)腐爛組織。支管與主引流切口做對(duì)口引流，相接處管壁組織適當(dāng)切除以利引流。用刮匙反復(fù)搔扒管腔將管腔中壞死組織清除，生理鹽水、雙氧水沖洗，掛入橡皮筋，讓其呈松弛狀態(tài)。術(shù)畢用凡士林紗條進(jìn)行填塞，加壓包扎。術(shù)后第2 天取出填塞物并轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋，注射甲硝唑沖洗瘺道并換藥。術(shù)后15 d 橡皮筋仍未脫落可直接剖開(kāi)取出，指診檢查是否留有殘腔及管道。

1.2.2 對(duì)照組 切開(kāi)掛線術(shù)進(jìn)行治療：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛門(mén)附近與會(huì)陰部皮膚，擴(kuò)肛行直腸指診與探查，齒線下V 形切開(kāi)主管道，于齒線上高位管道置入探針，尾部拴橡皮筋，由內(nèi)口拉出到腸外予以結(jié)扎。支管外口作放射狀切口，止血鉗將支管道破壞以便于引流。用橡皮筋結(jié)扎處理主支管和支管切口，生理鹽水、雙氧水沖洗并止血?jiǎng)?chuàng)面，全層對(duì)應(yīng)縫合，油紗條處理掛線位置，外敷無(wú)菌敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組進(jìn)行半年隨訪，比較①瘺口愈合時(shí)間。②治愈率與復(fù)發(fā)率：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，創(chuàng)面完全修復(fù)，為治愈；未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合，管道內(nèi)流出分泌物為未治愈。③并發(fā)癥發(fā)生率。主要包括肛門(mén)移位、失禁、畸形等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘺口愈合時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率的比較

觀察組瘺口愈合時(shí)間為（15.6±4.4）d,對(duì)照組為（18.3±4.7）d，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.450，P=0.015＜0.05）；觀察組治愈率、復(fù)發(fā)率分別為97.2%、2.8%，前者高于對(duì)照組，后者低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組瘺口愈合時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率比較結(jié)果[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%（1/36），僅1 例漏氣，顯著低于對(duì)照組17.1%（6/35）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果[n(%)]

3 討論

復(fù)雜性肛瘺復(fù)雜，主要為不同原因肛竇感染引發(fā)，目前其病因以中央間隙感染學(xué)說(shuō)、肛隱窩腺感染學(xué)說(shuō)為主[4]。此外也有人認(rèn)為受性激素水平影響，原因在于該病患者性別差異較大[5]。肛瘺手術(shù)方法也較多，復(fù)雜性肛瘺的處理主要強(qiáng)調(diào)正確處理內(nèi)口與肛直環(huán)。肛瘺走向、分支管道重疊情況、管道空腔大小等都會(huì)對(duì)手術(shù)方法的選擇造成影響。對(duì)口引流、縫合、切開(kāi)掛線等方法相結(jié)合是目前臨床上治療復(fù)雜性肛瘺主要思路，可保證肛門(mén)功能不被破壞。

該組研究中對(duì)照組采取單純切開(kāi)掛線進(jìn)行治療，觀察組采取虛實(shí)雙掛線治療，對(duì)比結(jié)果顯示虛實(shí)雙掛線組治愈率更高，達(dá)97.2%，同時(shí)瘺口愈合時(shí)間更短，原因在于虛實(shí)雙掛線治療中由瘺道轉(zhuǎn)彎處切開(kāi)皮膚、穿出探針且不切開(kāi)外口之間管道可在完全切除壞死組織前提下盡量保留健康組織，減輕手術(shù)帶來(lái)?yè)p傷，該組創(chuàng)口愈合時(shí)間因此更快[6]。此外，觀察組僅出現(xiàn)1 例漏氣情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，顯著低于對(duì)照組17.1%，原因在于掛線主要通過(guò)機(jī)械勒割來(lái)分離組織并修復(fù)局部組織，線所帶來(lái)異物刺激作用會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)，讓括約肌與周圍組織發(fā)生粘連進(jìn)而起到固定作用，避免肌肉突然斷裂。斷離肌肉時(shí)，雙掛線的應(yīng)用使肛瘺周圍組織附著有固定支點(diǎn)，因此斷端距離短，不會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)失禁問(wèn)題[7]。再有，支管外口與主引流切口間“虛線”的放置可形成持續(xù)對(duì)口引流，穩(wěn)定性高，可防止由于支管完全切開(kāi)對(duì)肛旁組織造成損傷引發(fā)疤痕攣縮而導(dǎo)致肛門(mén)移動(dòng)與畸形問(wèn)題[8]，因此術(shù)后并發(fā)癥得以大幅降低。有臨床研究將切縫掛線術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)進(jìn)行對(duì)比，前者有效率為92.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，后者有效率為75.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%，可看出該組中觀察組有效率比以上二者都高，而并發(fā)癥發(fā)生率最低，效果更加得到凸顯。需要注意的是，為確保手術(shù)治療效果，需準(zhǔn)確尋找內(nèi)口并術(shù)后及時(shí)換藥，以免發(fā)生肛腺感染或?qū)е虑粌?nèi)肉芽正常生長(zhǎng)受到影響。

綜上，虛實(shí)雙掛線治療最大限度保留患者正常皮膚與肛門(mén)結(jié)構(gòu)功能，促進(jìn)創(chuàng)口更快愈合，治愈率高且不易復(fù)發(fā)，是該病理想手術(shù)方法。

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