外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效及并發(fā)癥分析

肖 剛 鐘 華 陳 勁

外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效及并發(fā)癥分析

肖 剛 鐘 華 陳 勁

目的 探討外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效及并發(fā)癥。方法 選取入醫(yī)院治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者82例作為研究對象，均行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，根據(jù)入路方式將其分為兩組，A組41例患者為外側(cè)入路，B組41例患者為內(nèi)側(cè)入路，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估臨床療效，并記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A組患者傷口不愈、愈合延遲及傷口感染的發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效與內(nèi)側(cè)入路大致相同，但經(jīng)外側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可提高手術(shù)效果。

脛骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定；外側(cè)入路；并發(fā)癥

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，占四肢骨折的 33%左右[1]。因脛骨遠(yuǎn)端骨折血供軟組織覆蓋低，血供主要來源于骨髓血管，保守治療可能出現(xiàn)愈合延遲、愈合畸形等。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中，能夠減少對骨折部位血供的影響，還可提高骨折部位的穩(wěn)定，提高治愈率[2]。然而，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的入路方式較多，如后方入路、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路等，但關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的入路方式對治療效果影響的研究相對較少。對此，本研究主要探討了外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)情況、治療效果、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年7月入醫(yī)院治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者82例作為研究對象，其中男44例，女38例，年齡22～63歲，平均（42± 4）歲；骨折AO分型：A1型38例，A2型22例，

A3型22例；致傷原因：車禍傷45例，高處墜落傷16例，重物砸傷11例，其他10例；左腿51例，右腿31例。本組患者均了解并自愿簽署了知情同意書。排除嚴(yán)重心肺功能障礙；精神疾病史；開放性骨折患者；術(shù)前踝關(guān)節(jié)功能異常；心腦血管疾??；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)禁忌證。根據(jù)入路方式將其分為A組和B組，各41例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后均行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療。取仰臥位，術(shù)中行硬膜外麻醉，合并脛腓骨骨折患者先行脛腓骨固定治療。B組患者為內(nèi)側(cè)入路。術(shù)中于內(nèi)踝突出點(diǎn)組作為取手術(shù)切口，縱向延伸，切口長度為3～4 cm，暴露脛骨遠(yuǎn)端并沿脛骨內(nèi)側(cè)向近端剝離，對脛骨骨折端行牽引復(fù)位處理。利用C型臂X線機(jī)輔助下觀察復(fù)位情況，若復(fù)位滿意，取合適長度的鎖定加壓鋼板（LCP）經(jīng)踝切口向近端插入，鋼板間斷取手術(shù)切口，暴露釘孔部位，取螺釘行骨折近遠(yuǎn)端固定，利用C型臂X線機(jī)觀察鋼板固定情況，適當(dāng)調(diào)整骨折與鋼板的位置，依次鎖定螺釘。A組患者為外側(cè)入路。與脛骨嵴外側(cè)靠近踝關(guān)節(jié)部位取手術(shù)切口，切口長度為3～4 cm，避開脛前血管神經(jīng)將脛前肌腱向內(nèi)牽扯，充分暴露剩余肌腱及踝關(guān)節(jié)上方骨質(zhì)，分離骨膜和肌腱。經(jīng)脛前肌肌腱外側(cè)插入L型鎖定鋼板，觀察復(fù)位情況，若固定不滿意可適當(dāng)延長切口，復(fù)位滿意后于近端螺釘孔放置螺釘行臨時(shí)固定，調(diào)整對位后，與鋼板兩端放置3～4枚螺釘固定。術(shù)后常規(guī)行負(fù)壓引流，將患肢抬高，兩組患者術(shù)后均予以抗感染治療。根據(jù)患者恢復(fù)情況制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，盡早輔助進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間；②術(shù)后行Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估臨床療效，評估內(nèi)容為踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛情況、行走能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等，總分為0～100分。優(yōu)：96～100分；良：91～95分；中：81～90分；差：0～80分。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 療效比較 A組患者治療優(yōu)良率為92.7%，B組患者治療優(yōu)良率為90.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)間(周) B組 41 113±10 186±57 20±6 A組 41 90±9 120±44 14±4 t值 10.28 5.94 5.57 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者愈合畸形的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組患者傷口不愈、愈合延遲及傷口感染的發(fā)生率明顯低于 B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，骨折穩(wěn)定度較低，大部分患者會(huì)伴隨關(guān)節(jié)面損傷。有研究表明，脛骨遠(yuǎn)端骨折易損傷遠(yuǎn)端供血系統(tǒng)，可影響骨折部位正常血運(yùn)，此外，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋較少，增加了手術(shù)難度[3]。以往臨床常采用切開復(fù)位鋼板植入內(nèi)固定治療，但術(shù)中可能損傷軟組織，增加術(shù)后感染、骨不愈等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。有學(xué)者指出，切開復(fù)位鋼板植入內(nèi)固定治療雖能有效提高骨折部位的穩(wěn)定性，促使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，但術(shù)中忽視了對骨折部位軟骨組織的保護(hù)，可加重骨折部位血液供應(yīng)障礙，影響手術(shù)效果[5]。

隨著AO理論的提出，20世紀(jì)90年代國外提出了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)，在保證骨折端穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，還強(qiáng)調(diào)對軟組織及血液供應(yīng)系統(tǒng)的保護(hù)，可提高手術(shù)治療效果。不同于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療有以下優(yōu)勢：①能夠避免直接暴露脛骨骨折的中心部位，減少對骨折端血供的影響，符合生物接骨的理念；②采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療期間能夠保持骨折端原有的形態(tài)，且鋼板與骨膜見存在縫隙，可減少對脛骨遠(yuǎn)端供血的影響；③穩(wěn)定性高，能夠降低骨折移位的發(fā)生率，便于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，縮短骨折愈合時(shí)間；④手術(shù)切口較小，可減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。還有研究證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)

皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)是臨床治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效術(shù)式[6]。

目前，國內(nèi)外已肯定微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果，但關(guān)于選擇合理入路方式行手術(shù)治療的研究相對較少。有學(xué)者指出[7]，經(jīng)外側(cè)入路術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長手術(shù)切口，且可在直視情況下行關(guān)節(jié)復(fù)位，能夠提高復(fù)位滿意率，避免術(shù)后出現(xiàn)骨折愈合延遲等并發(fā)癥。本研究探討了外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者近期療效無明顯差異，但A組患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較B組短，術(shù)后愈合延遲、傷口感染、骨折不愈的發(fā)生率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)研究表明，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)前側(cè)入路不會(huì)涉及血管神經(jīng)組織，可減少對骨折端血液供應(yīng)系統(tǒng)的影響，是臨床常用的入路方式[8]，間接證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，外側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效與內(nèi)側(cè)入路大致相同，但經(jīng)外側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可縮短骨折愈合時(shí)間。

[1]王國利,張建華,張旭坤,等.LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折過程中微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2014,54(3):79-81.

[2]姜福龍,郭志強(qiáng),徐麗麗,等.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2013,16(1): 68-70

[3]楊勤翼,李龍,張道虎,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(z1):38-40.

[4]何少斌.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折 30例臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(19):64-65,77

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The Lateral Approach of Minimally Invasive Percutaneous plate Internal Fixation for Distal Tibial Fracture Curative effect and Complications

Xiao Gang Zhong Hua Chen Jin

Objective To investigate the lateral approach of minimally invasive percutaneous plate internal fixation for distal tibial fracture curative effect and complications.Methods select into the hospital for treatment of 82 cases of distal tibial fracture patients as the research object,all line treatment of minimally invasive percutaneous plate fixation,according to the approach,patients can be divided into two groups,A group of 41 cases of lateral approach,B group of 41 cases of medial approach,two groups of operation time,intraoperative blood loss,fracture healing time,the Baird-Jackson ankle rating system to evaluate the clinical curative effect,and record two groups of postoperative complications.Results Comparison of efficacy of two groups,there was no statistically significant difference(P＞0.05);A group of patients with operation time,intraoperative bleeding volume,fracture healing time were lower than the B group,the differences were statistically significant(P＜0.05);A group of patients with wound healing,delayed healing and wound infection incidence was significantly lower than the B group,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The lateral approach of minimally invasive percutaneous plate fixation for distal tibial fractures with medial approach is roughly the same,but the lateral approach to the incidence of postoperative complications is low,can improve the operation effect.

Distal tibia fractures;Minimally invasive;Internal fixation;The lateral approach;Complications

R683.43

A

1673-5846(2015)07-0088-03

湛江中心人民醫(yī)院骨三科，廣東湛江 515000

肖剛，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。E-mail：xIAOG148@163.com