超聲引導(dǎo)技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

竇　艷

天津市紅橋醫(yī)院麻醉科　300000

超聲引導(dǎo)技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

竇艷

天津市紅橋醫(yī)院麻醉科300000

摘要超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯已經(jīng)逐漸成為區(qū)域麻醉中的一項(xiàng)重要技術(shù)，可以提高神經(jīng)阻滯的質(zhì)量和成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。神經(jīng)組織在橫斷面超聲圖像中表現(xiàn)為多樣的圓形或者橢圓形，而且是被相對(duì)高回聲圖像包繞的低回聲區(qū)域；從縱向角度來(lái)看，每根神經(jīng)表現(xiàn)為相對(duì)較高回聲，被許多不連續(xù)的低回聲條紋所間隔。通常根據(jù)神經(jīng)阻滯類型選擇不同的探頭，大部分神經(jīng)阻滯一般選用5～10MHz的線型探頭就能取得良好而權(quán)衡的分辨力和穿透性。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可直接顯示神經(jīng)組織及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，在解剖變異、肥胖、患者不能合作的情況下，可提高神經(jīng)阻滯的成功率。并且由于其具有直觀性，能將局麻藥物盡可能的作用于神經(jīng)周圍，取得了確切的麻醉效果，減少了局麻藥的用量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究和臨床研究的不斷深入，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯的有效性和安全性會(huì)得到不斷的提高，在臨床麻醉工作中的應(yīng)用有更廣闊的前景。

關(guān)鍵詞超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)上神經(jīng)阻滯需要借助于局部解剖的體表標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng)、針刺異常感覺(jué)或神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù)尋找神經(jīng)。這些方法常因解剖變異、肥胖致體表標(biāo)志不清、患者不能合作等因素，使得神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，局部麻醉藥無(wú)法注射到神經(jīng)組織周圍的理想部位，阻滯成功率常較低，有時(shí)因局部麻醉藥劑量或容量較大，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，產(chǎn)生較多并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯已經(jīng)逐漸成為區(qū)域麻醉中的一項(xiàng)重要的技術(shù)，可以提高神經(jīng)阻滯的質(zhì)量和成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[1],有望成為外周神經(jīng)阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1超聲原理

超聲波由超聲探頭中的壓電晶體產(chǎn)生，它在人體內(nèi)傳播，對(duì)于神經(jīng)組織來(lái)講，在橫斷面超聲圖像中表現(xiàn)為多樣的圓形或者橢圓形，而且是被相對(duì)高回聲圖像包繞的低回聲區(qū)域；從縱向角度來(lái)看，每根神經(jīng)表現(xiàn)為相對(duì)較高回聲，被許多不連續(xù)的低回聲的條紋所間隔。通常根據(jù)神經(jīng)阻滯類型選擇不同的探頭，大部分神經(jīng)阻滯一般選用5～10MHz的線型探頭就能取得良好而權(quán)衡的分辨力和穿透性[3]。

2頸叢神經(jīng)阻滯

頸叢神經(jīng)阻滯以其操作方便，較全麻明顯緩解術(shù)后疼痛[4]，在甲狀腺手術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)等頸部手術(shù)中仍有一定優(yōu)勢(shì)。但傳統(tǒng)頸叢神經(jīng)阻滯技術(shù)麻醉失敗率高，并發(fā)癥較多，特別是膈神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，使呼吸功能下降[5]。超聲可以辨別頸部重要的其他結(jié)構(gòu)，如頸鞘及鞘內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈和迷走神經(jīng)等結(jié)構(gòu)、解剖分層、椎動(dòng)脈和骨性結(jié)構(gòu)。鄭浩等[6]將超聲探頭置于C3橫突水平橫跨胸鎖乳突肌，穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺至C3橫突外側(cè)端，注入局麻藥，退出穿刺針，完成對(duì)C3橫突阻滯，此種改良頸叢阻滯對(duì)膈肌移動(dòng)度的影響處于機(jī)體代償范圍，比傳統(tǒng)一針?lè)i叢阻滯麻醉效果更好，副作用顯著減少，解剖結(jié)構(gòu)容易定位，適合臨床應(yīng)用。

3臂叢神經(jīng)阻滯

3.1肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌肌間溝。在超聲下前、中斜角肌間可看到一個(gè)或多個(gè)低回聲處，周邊被高回聲暈圍繞，找到呈低回聲的目標(biāo)神經(jīng)干后，從超聲探頭側(cè)外方進(jìn)針，保持針體與超聲傳感器長(zhǎng)軸在一條直線上，調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)。確認(rèn)無(wú)誤，將全部局麻藥注入。該方法具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、局麻藥用量少、成功率高、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[7，8]。程?hào)|群[9]報(bào)道對(duì)肌體穿刺部位畸形、局部解剖異常的病例，行超聲引導(dǎo)穿刺能保證麻醉效果，減少穿刺并發(fā)癥，更能體現(xiàn)其優(yōu)越性。韓傳鋼等[10]報(bào)道在超聲引導(dǎo)下行肥胖患者肌間溝阻滯同樣是一種安全有效的實(shí)用技術(shù)。

3.2鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上法是以超聲探頭緊靠第1肋向內(nèi)側(cè)移動(dòng)找到鎖骨下動(dòng)脈，在其外上方可見(jiàn)臂叢神經(jīng)呈低回聲，其周圍有高回聲組織包繞，關(guān)于給藥最佳部位，近年提出是由第1肋、鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)圍繞的間隙[11]。傅志海等[12]采用超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，不僅可進(jìn)行精確的神經(jīng)定位，同時(shí)證明能夠清楚地顯示穿刺針的位置和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥的分布與擴(kuò)散。

3.3鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯吳道珠等[13]將探頭外側(cè)置喙突旁鎖骨下臂叢神經(jīng)區(qū)域，從探頭的頭側(cè)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)進(jìn)針到腋動(dòng)脈鞘后，首先顯示外側(cè)束，注射局麻藥，聲像圖顯示神經(jīng)束被藥浸潤(rùn)后，調(diào)整針尖方向，同樣方法依次阻滯臂叢神經(jīng)的后束和內(nèi)側(cè)束，取得滿意的阻滯效果。

3.4腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯最常用于前臂和手的手術(shù)麻醉。通過(guò)超聲在肱二頭肌內(nèi)側(cè)確認(rèn)搏動(dòng)性的腋動(dòng)脈和高回聲的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，采用平面內(nèi)法進(jìn)針進(jìn)行穿刺，給予局麻藥物。

4腰叢神經(jīng)阻滯

進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)朝上，首先采用縱截面掃描方法確定椎體位置，將穿刺點(diǎn)定位在L2~3或L3~4之間。然后采用橫截面掃描方法。腰叢神經(jīng)通常在超聲圖像上難以顯示，但在超聲圖像上可以分辨出棘突、腰大肌、豎脊肌、腰方肌等解剖結(jié)構(gòu)。腰叢神經(jīng)位于腰大肌深面腰椎橫突前方，通過(guò)超聲可以定位到該位置并且可以測(cè)量此處到皮膚的距離，以獲得穿刺的安全深度，避免穿刺到腹膜，注藥時(shí)需注意藥物可能擴(kuò)散到硬膜外間隙引起雙側(cè)阻滯。

5股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)位置較淺，其體表投影約在腹股溝韌帶中點(diǎn)處。超聲圖像上首先辨別出股動(dòng)脈，股靜脈位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)后方，在股動(dòng)脈外側(cè)?？梢钥吹揭粋€(gè)三角形的高回聲區(qū)域即為股神經(jīng)。穿刺針從探頭外側(cè)進(jìn)針，可完整顯示穿刺針的走行過(guò)程，將針尖移到股神經(jīng)深面，注射局麻藥。王壯等[14]報(bào)道超聲引導(dǎo)用于老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者股神經(jīng)阻滯，不僅降低了局麻藥毒性的風(fēng)險(xiǎn)，還可避免局麻藥注入神經(jīng)內(nèi)或血管內(nèi)，使神經(jīng)阻滯用于老年患者更為安全。

6坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)阻滯是下肢手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛常用方法。超聲引導(dǎo)臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯方法，是目前被廣泛采用的超聲引導(dǎo)高位坐骨神經(jīng)阻滯入路。臀下入路：患者取側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，超聲探頭垂直放置到臀大肌下緣坐骨神經(jīng)走行方向上，坐骨神經(jīng)橫截面超聲圖像呈圓形或橢圓形，回聲較高于周圍組織。楊麗華等[15]報(bào)道在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾下，麻醉效果確切，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得臨床推廣運(yùn)用。

7髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)阻滯

髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)阻滯是腹股溝區(qū)域手術(shù)應(yīng)用最多的區(qū)域阻滯麻醉方式。洪飚等[16]將患者仰臥位，用超聲探頭沿同側(cè)髂前上棘與臍之間連線，由外向內(nèi)緩慢移動(dòng)探頭，顯示髂腹股溝神經(jīng)位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間潛在間隙即腹橫肌平面，髂腹下神經(jīng)位于髂腹股溝神經(jīng)內(nèi)側(cè)與并行，于超聲探頭的一側(cè)進(jìn)針，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間神經(jīng)周圍注入局麻藥，應(yīng)用于老年患者斜疝手術(shù)，麻醉效果確切、安全、可靠，并且能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，副作用少，有利于患者恢復(fù)。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可直接顯示神經(jīng)組織及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，能夠有助于麻醉醫(yī)師加深對(duì)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的理解和認(rèn)知。在解剖變異、肥胖、患者不能合作的情況下，可提高神經(jīng)阻滯的成功率。并且由于其具有直觀性，能夠?qū)崟r(shí)顯示穿刺針的行進(jìn)方向，能將局麻藥物盡可能的作用于神經(jīng)周圍，取得了確切的麻醉效果，減少了局麻藥的用量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，不僅能為老年人以及小兒提供安全有效的麻醉效果，而且也為急危重患者的麻醉提供了有利條件。雖然超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯有很多的優(yōu)勢(shì)，但在應(yīng)用中可能會(huì)增加神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間，對(duì)操作者有較高的要求，其在我國(guó)的臨床麻醉工作中還遠(yuǎn)未普及。相信隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究和臨床研究的不斷深入、超聲設(shè)備的不斷完善以及麻醉醫(yī)師不斷拓展知識(shí)面，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、實(shí)踐與交流，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯的有效性和安全性會(huì)得到不斷的提高，在臨床麻醉工作中的應(yīng)用會(huì)有更廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)

[1]Marhofer P，Greher M，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anaesthesia〔J〕. Brit J Anaesth，2005,94(1):7-17.

[2]MARHOFER P.WILSCHKE H,KERRNER S.Current concepts and future trends in ultrasound-guided regional anesthesia〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol，2010,23(5)：632-636.

[3]Hang J，徐貫杰，張武飛，等.超聲引導(dǎo)在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2006,2(3)：131-137.

[4]Aunac S,Carlier M,Singelyn F,etal.The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia〔J〕.Anesth Analg, 2002,95(3):746-750.

[5]Pandit JJ,Satya-Krishna R,Gration P.Superficia or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications〔J〕.Br J Anaesth,2007,99:159-169.

[6]鄭浩，施通，施克儉，等.超聲引導(dǎo)改良頸叢阻滯的安全性和麻醉效果觀察〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011,91(27)：1909-1973.

[7]Gelfand HJ,Ouanes JP,Lesley MR,etal.Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia:a meta-analysis〔J〕. J Clin Anesth,2011,23(2):90-96.

[8]崔旭蕾，徐仲煌.董錫臣，等. 超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008,24(1)：26-28.

[9]程?hào)|群. 超聲引導(dǎo)畸形肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯1例〔J〕. 臨床醫(yī)學(xué)，2012,32(8)：101.

[10]韓傳鋼，江云，王力甚. 超聲定位在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用〔J〕. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012,28(3)：258-259.

[11]Soares LG,Brull R,Lai J,etal.Eighe ball,comer pocket:the optimal needie position for ultrasound-guided supraclavicular block〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2007,32(1):94-95.

[12]傅志海，謝紅，王琛，等. 超聲在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯定位中的應(yīng)用〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011,12(6)：86-87.

[13]吳道珠，黃品同，李挺，等. 高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究〔J〕. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011,21(4)：524-527.

[14]王壯，董偉，Joomys S, 等. 超聲引導(dǎo)下老年膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者股神經(jīng)阻滯半數(shù)有效劑量臨床研究〔J〕.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,18(2)：265-266.

[15]楊麗華，徐玉燦，董鐵立，等. 超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(15)：2760-2762.

[16]洪飚，鄭利民.超聲引導(dǎo)髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯在斜疝手術(shù)的應(yīng)用〔J〕.罕少疾病雜志，2012,19(2)：5-7.

收稿日期2014-08-29

中圖分類號(hào)：R614.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0309-02