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    臨床藥師參與1例血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染患者的治療實踐

    2015-12-09 04:23:37張帆宋滄桑
    藥品評價 2015年22期
    關(guān)鍵詞:萬古霉素血藥濃度藥師

    張帆,宋滄桑

    昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,昆明650011

    透析相關(guān)性感染是導(dǎo)致慢性腎臟病(CKD)患者死亡的第二大原因,僅次于心血管疾病[1],其中血管通路感染是血液透析患者最危險的并發(fā)癥之一[2]。本文擬分析討論臨床藥師參與1例血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染治療實踐,總結(jié)臨床藥師在此類特殊人群中的藥學(xué)服務(wù)作用。

    1 病史摘要

    患者柳某,男性,50歲,體重60k g,主因“規(guī)律透析8月,畏寒、發(fā)熱1天”于2014年7月29日入院,8月8日出院?;颊哂?013年12月診斷“慢性腎臟病5期”,行血液透析治療并行動靜脈內(nèi)瘺術(shù),術(shù)后18天動靜脈內(nèi)瘺閉塞,于12月26日至我院行半永久頸內(nèi)靜脈置管,術(shù)后規(guī)律透析。2014年6月因血管通路流量差、隧道口局部感染于外院拔出半永久管并行人造血管內(nèi)瘺術(shù)和股靜脈臨時導(dǎo)管術(shù),術(shù)后規(guī)律透析(3次/周)。1天前透析后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,最高體溫39℃,無腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰等不適癥狀。既往高血壓病史24年,最高血壓180/110mmHg。否認食物及藥物過敏史。入院檢查:體溫39.5℃,脈搏88次/分,呼吸22次/分,血壓140/85mmHg。慢性腎病面容,雙腎無叩痛,股靜脈臨時管置管留置,隧道口稍紅腫,無膿性分泌物。入院實驗室及輔助檢查:血常規(guī):白細胞(WBC)9.32×109/L,中性粒細胞百分比(N%)72.0%,淋巴細胞百分比(L%)26.8%,血紅蛋白(Hb)101g/L;腎功能:肌酐(Cr)878μmol/L,尿素氮(BUN)16.1 mmol/L;肝功能、尿常規(guī)、胸片檢查等均未見明顯異常。診斷:慢性腎臟病5期;導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥;高血壓3級(很高危組);腎性貧血。

    1~4天,患者反復(fù)發(fā)熱,體溫未見明顯下降,體溫在38.7℃~39.7℃之間波動,無咳嗽、咳痰等癥狀。入院后抽血培養(yǎng)(導(dǎo)管血、外周靜脈血),結(jié)果未回;第2日降鈣素原(PCT)結(jié)果提示2.78ng/mL;第3日,給予拔出股靜脈臨時導(dǎo)管,重新置入頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管;期間規(guī)律透析,透析方式為血液透析濾過(HDF);抗感染方案:頭胞哌酮舒巴坦1.5g,靜滴,q12h。5~7天,患者仍反復(fù)發(fā)熱,體溫在38.7℃~39.2℃之間波動。第5日降鈣素原(PCT)結(jié)果提示2.43ng/mL,較前下降幅度不明顯。第6日,導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)均提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),頭孢唑啉(R)、頭孢西丁(R)、環(huán)丙沙星(R)、萬古霉素(S)、利奈唑胺(S)。第7日,患者體溫較前兩日上升,查血常規(guī)提示白細胞(WBC)18.75×109/L,中性粒細胞百分比(N%)88.7%,淋巴細胞百分比(L%)4.5%,血紅蛋白(Hb)83g/L。醫(yī)師請臨床藥師特殊級抗菌藥物會診:建議萬古霉素1000mg首劑,每次透析后500mg維持。8~10天,患者體溫明顯下降,體溫在37.3℃~38.4℃。第10日降鈣素原(PCT)結(jié)果提示0.7ng/mL。臨床藥師建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度,結(jié)果為18.7mg/mL。醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)患者人造血管內(nèi)瘺處觸及包塊,不排除膿腫可能,給予出院并建議至行人工血管內(nèi)瘺術(shù)的醫(yī)院進行治療。

    2 分析與討論

    腎功能不全患者屬于用藥的特殊人群,尤其是血液透析患者,藥物在透析中的變化是一個復(fù)雜過程。影響藥物可透析性的因素有分子量、蛋白結(jié)合程度、分布容積、水溶性、透析膜的類型、血流量、透析液流量、超濾率、治療時間等諸多因素[3],藥物用法用量也應(yīng)根據(jù)藥物本身特性、透析方式等因素進行調(diào)整。該患者每周進行三次血液透析,透析方式為血液透析濾過(HDF),是高通量的透析方式,綜合了血液透析(HD)和血液濾過(HF)的優(yōu)點。

    患者初始治療方案選擇頭胞哌酮舒巴坦,然而患者導(dǎo)管血和外周血均培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),且患者臨床癥狀不緩解。臨床藥師建議換用萬古霉素,推薦劑量為:首劑1000mg,每次透析后500mg維持。萬古霉素屬于多肽類抗菌藥物,是目前臨床治療耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌耐藥菌引起重癥感染的首選抗菌藥物。萬古霉素90%經(jīng)腎臟排泄,在腎功能不全患者中半衰期平均可延長至7.5天,應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進行調(diào)整,然而萬古霉素在血液透析患者中的藥代藥動更為復(fù)雜。國外研究顯示低通量血液透析對萬古霉素清除很少,建議給藥劑量為15~20mg/kg,每周1次[4]。但患者血液透析方式采用高通量血液透析,血流量為300~460mL/min,透析液流量600~800mL/min,膜面積更大,超濾率更高,清除藥物的能力更強,高通量透析能清除約30%的萬古霉素,建議給藥劑量為負荷劑量15~20mg/kg,每次透析結(jié)束后給予500mg維持劑量[5]。臨床藥師根據(jù)萬古霉素在高通量透析患者中的藥物動力學(xué)特點,給出首劑1000mg,每次透析后給予500mg維持的用藥劑量,并建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度,血藥濃度應(yīng)維持在15~20mg/L。既往推薦萬古霉素血藥谷濃度在5~10mg/L,但近年來國際上所有指南和共識均建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10mg/L以上,對于MRSA雜及重癥感染(如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎),建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15~20mg/L;劑量不足易導(dǎo)致侵襲性MRSA感染,如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高,而血藥濃度過低(<10mg/L)易誘導(dǎo)耐藥[6]。另外,值得臨床藥師及臨床醫(yī)師注意的是,目前萬古霉素說明書的“注意事項”中仍然描述“谷濃度不應(yīng)超過10μg/mL”,因此萬古霉素說明書應(yīng)當(dāng)予以更新。患者在第10日監(jiān)測萬古霉素血藥濃度為18.7mg/mL,患者體溫明顯下降,可繼續(xù)維持臨床藥師推薦用法繼續(xù)治療。

    3 總結(jié)

    透析患者免疫系統(tǒng)受損和內(nèi)環(huán)境的紊亂導(dǎo)致他們具有比正常人高的感染風(fēng)險,臨床藥師對這類特殊患者應(yīng)給予高度重視。在此份病例中,臨床藥師依據(jù)萬古霉素在HDF中的藥動學(xué)特點提出了合適的劑量,醫(yī)師予以接受,患者獲得較好的抗感染療效。

    [1] Malhotra V, Beniwal P, Pursnani L. Infections in chronic kidney disease[J]. Clinical Queries: Nephrology I, 2012: 253-258.

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