一例胰源性糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

楊揚(yáng)，栗芳

1. 陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院藥劑科，山西陽(yáng)泉 045000；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038。2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038

胰源性糖尿病指既往無(wú)糖尿病史，而由明確的胰腺疾病所致的糖代謝異常并達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的糖尿病分型中，胰源性糖尿病只是“特殊類(lèi)型糖尿病”中的一個(gè)亞型，而2010年美國(guó)糖尿病醫(yī)師協(xié)會(huì)(ADA)將其單獨(dú)分類(lèi)為3C型糖尿病(T3cDM)，與1型和2型糖尿病并列[1]。足見(jiàn)對(duì)其重視程度的提高。

該病例患者由于長(zhǎng)期慢性胰腺炎而導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)纖維化、鈣化，胰腺內(nèi)、外分泌功能幾乎全部喪失。臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期腹瀉、電解質(zhì)紊亂、血糖管理困難等。

1 病歷資料

患者男性，50歲，因“血糖升高4年余,四肢麻木1年,視物模糊半年余，長(zhǎng)期腹瀉，為進(jìn)一步診治”入院。入院查體體溫、脈搏、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良，體形消瘦，身高1.75m，體重40kg，腰圍66cm，BMI 13.06kg/m2?；颊呔窨?，進(jìn)食不規(guī)律，量較少。有長(zhǎng)期慢性腹痛、腹瀉，大便0～5次/日，量不多，脂肪瀉。10年體重降低30～40kg。

入院前降糖方案：三餐前生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)6～9IU；睡前精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈N)12IU。血糖控制情況不詳。

既往有慢性胰腺炎、膽囊炎病史10余年，服用復(fù)方阿嗪米特腸溶片2片，一日2次治療。胰管、膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張10年。有長(zhǎng)期大量飲酒史10余年。

2 主要治療經(jīng)過(guò)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

入院第1 天，排便6 次，為脂肪瀉，量不多。出現(xiàn)2次低血糖(<4mmol/L)。輔助檢查結(jié)果WBC10.69×109/L↑；尿常規(guī)：WBC 1+，WBC-M 14.7/HPF↑；生化全項(xiàng)：ALB 38g/L↓，ALP 179U/L↑，TC 2.73mmol/l↓，LDL-C 1.81mmol/L↓，血Ca 1.88mmol/L↓，血K 3.07mmol/L↓。

治療上給予三餐前諾和靈R 4iu結(jié)合睡前諾和靈N 8iu控制血糖；復(fù)方阿嗪米特腸溶片補(bǔ)充胰酶；注射用硫辛酸結(jié)合注射用腺苷鈷胺改善神經(jīng)病變癥狀；地衣芽孢桿菌活菌膠囊、鹽酸小檗堿片、蒙脫石散劑治療腹瀉。氯化鉀緩釋片0.5g tid補(bǔ)鉀。

藥師建議停用抗菌藥物鹽酸小檗堿，醫(yī)師采納。

入院第3天，患者排便3次，1次為便失禁，量不多。食欲較差，進(jìn)食偏少。復(fù)查電解質(zhì)：血Ca 1.83mmol/L↓，血K 2.96mmol/L↓；治療上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、洛哌丁胺等控制腹瀉癥狀。血鉀較前更低，患者因之前有過(guò)靜脈炎拒絕靜脈輸液，故醫(yī)囑將氯化鉀緩釋片加量至1.0g,tid。藥師建議將氯化鉀緩釋片維持原劑量(0.5g,tid)，加用對(duì)胃腸道影響較小的枸櫞酸鉀溶液，醫(yī)師采納，給予枸櫞酸鉀溶液(10%)10mL qid?；颊?天內(nèi)出現(xiàn)3次低血糖(<4.0mmol/L),均在餐前發(fā)生。而餐后血糖仍較高，將諾和靈N劑量減小至4IU。

入院第6天，患者進(jìn)食較差，腹瀉有所緩解，昨日大便2次。胰島素減量后仍有低血糖現(xiàn)象發(fā)生，故將短效胰島素諾和靈R更換為超短效的門(mén)冬胰島素(諾和銳)，三餐前分別為2IU，3IU，4IU。

入院第8天，患者進(jìn)食量仍較差，腹瀉次數(shù)明顯減少，每日1～2次。目前血糖餐前控制在5.6～8.6mmol/L之間，餐后波動(dòng)在8.7～10.2mmol/L之間，準(zhǔn)予出院。藥師對(duì)其進(jìn)行了如下健康教育：①建議低糖低脂糖尿病飲食，禁食堅(jiān)硬、難消化、熱燙及高脂食物。②進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，一周1～2天，因繼發(fā)性糖尿病的血糖特點(diǎn)，需特別警惕低血糖癥狀的出現(xiàn)，隨身攜帶糖塊，一旦發(fā)生頭暈、心慌等癥狀，及時(shí)服用。胰島素的用量可視進(jìn)餐情況增減2IU左右。③復(fù)方阿嗪米特腸溶片餐后即刻服用，可隨進(jìn)食量適當(dāng)加減劑量，每餐后1～3片。④介紹各種治療腹瀉藥物的作用機(jī)制，建議患者長(zhǎng)期補(bǔ)充活菌制劑，注意服用方法(溫水送服，低溫保存等)，根據(jù)腹瀉嚴(yán)重程度依次選擇蒙脫石散、鹽酸洛哌丁胺。飯前服用蒙脫石散，飯后1小時(shí)服用地衣芽孢桿菌、雙歧桿菌三聯(lián)活菌等活菌制劑，避免蒙脫石散吸附活菌而降低療效。洛哌丁胺建議餐前或空腹服用，一日劑量為1～6片。該藥可能引起口干、腹脹、消化不良現(xiàn)象，避免長(zhǎng)期服用。⑤氯化鉀緩釋片有胃腸道反應(yīng)，建議餐后服用。

3 討論

3.1 胰源性糖尿病患者的血糖特點(diǎn)及監(jiān)護(hù) 胰源性糖尿病患者由于胰腺遭到破壞，α、β細(xì)胞同時(shí)缺失：β細(xì)胞缺失導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，血糖顯著升高；α細(xì)胞的缺乏使之失去了胰高血糖素的拮抗作用，患者對(duì)胰島素又非常敏感，應(yīng)用胰島素后極易出現(xiàn)低血糖。血糖脆性較大。該類(lèi)患者胰島素用量通常較小，胰島素用量需相對(duì)保守。建議使用三餐前超短效胰島素結(jié)合睡前中長(zhǎng)效胰島素，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至10mol/L左右。治療過(guò)程中尤其需要警惕嚴(yán)重低血糖的發(fā)生[2]。

3.2 腹瀉治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及患者教育 腹瀉的治療包括對(duì)因和對(duì)癥治療，對(duì)因治療：該患者為晚期胰腺炎導(dǎo)致的胰酶分泌不足引起的脂肪瀉，給予了復(fù)方阿嗪米特補(bǔ)充胰酶治療，囑患者復(fù)方阿嗪米特腸溶片在餐后服用，可根據(jù)飯量適當(dāng)調(diào)整服藥劑量，每次1～3片。對(duì)癥治療：患者住院期間先后使用了微生態(tài)制劑地衣芽孢桿菌、雙歧桿菌三聯(lián)活菌、黏膜保護(hù)劑蒙脫石散、抗感染藥鹽酸小檗堿、抑制腸蠕動(dòng)藥物鹽酸洛哌丁胺，藥師對(duì)其進(jìn)行了歸類(lèi)分析：(1)患者慢性腹瀉的原因?yàn)橐让阜置诓蛔銓?dǎo)致消化不良，并非感染導(dǎo)致，且小檗堿可降低活菌制劑的療效，可停止使用鹽酸小檗堿；(2)地衣芽孢桿菌與雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)均為活菌制劑，是否重復(fù)用藥？查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)培菲康包括長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，三種活菌均為厭氧菌，直接補(bǔ)充腸道菌群平衡。而地衣芽孢桿菌主要通過(guò)消耗腸道氧氣從而促進(jìn)腸道有益菌的增殖[3]。兩種藥物聯(lián)用可起到協(xié)同作用；(3)蒙脫石散為粘膜保護(hù)劑，對(duì)消化道內(nèi)的細(xì)菌等有固定抑制作用，故應(yīng)與微生態(tài)制劑間隔1小時(shí)以上服用。(4)鹽酸洛哌丁胺可抑制腸蠕動(dòng)，主要用于患者便失禁的對(duì)癥處理，不宜長(zhǎng)期使用。

3.3 電解質(zhì)的補(bǔ)充 該患者長(zhǎng)期腹瀉且消化不良，導(dǎo)致血鉀偏低，入院后先后給予了氯化鉀緩釋片及枸櫞酸鉀溶液口服補(bǔ)鉀。因氯化鉀緩釋片可有胃腸道刺激癥狀，在空腹、劑量較大及原有胃腸道疾病者更易發(fā)生，且釋放較慢，故加大劑量對(duì)該患者可能短期效果較差，且會(huì)加重不良反應(yīng)。兩者相比，枸櫞酸鉀溶液為溶液制劑，較氯化鉀緩釋片吸收更快，可快速提高血鉀濃度?？诜蹤此徕浫芤合鄬?duì)于靜脈補(bǔ)鉀也有一定優(yōu)勢(shì)：氯化鉀注射液靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，要求滴注濃度以0.3%為宜，輸注速度不超過(guò)0.75g/h，滴注濃度過(guò)高，速度較快或靜脈較細(xì)時(shí)，易刺激靜脈引起疼痛，因其耐受性因素而常常影響用藥依從性，另一方面，從用藥安全性來(lái)說(shuō)，對(duì)于能發(fā)揮相同藥物療效的制劑，能口服用藥治療者不提倡靜脈用藥治療。

4 小結(jié)

在對(duì)此例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，藥師在止瀉藥物的調(diào)整與使用、補(bǔ)鉀制劑的應(yīng)用、各類(lèi)藥物服藥時(shí)間、不良反應(yīng)用藥教育等方面提供了藥學(xué)服務(wù)。對(duì)胰源性糖尿病患者的并發(fā)癥及血糖特點(diǎn)有了進(jìn)一步的了解，提示內(nèi)分泌科臨床藥師在今后查房過(guò)程中對(duì)此類(lèi)患者重點(diǎn)關(guān)注。

臨床藥師應(yīng)熟練掌握最基本的藥學(xué)知識(shí)，得到醫(yī)生與患者的信任，才能不斷的在工作中提高自己，豐富自己的藥學(xué)知識(shí)，更好地為患者服務(wù)。

[1] 鄧尚新, 王維, 汪泳, 等. 慢性胰腺炎并發(fā)糖尿病患者的循證治療[J]. 循證醫(yī)學(xué), 2013, 13(5): 281-284.

[2] 趙向府, 莊曉明, 李然, 等. 胰腺全切術(shù)后繼發(fā)糖尿病3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 35(3): 373-375.

[3] 吳斌, 史亦麗. 臨床常用微生態(tài)制劑的組成分析與合理用藥[J].臨床藥物治療雜志, 2010, 8(5): 21-25.