遼寧省人民醫(yī)院泌尿外科(10016)王淑梅 劉 珍 安 康 程 紅 王雪松 劉 鵬 姚 雷
膀胱癌是我國泌尿生殖系最常見腫瘤,且有逐年增加的趨勢。對于晚期膀胱癌,吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案(GC方案)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療[1],已廣泛應(yīng)用于臨床。自2009~2013年我們采用GC方案治療26例晚期膀胱癌,取得較好療效,本文就其護(hù)理體會總結(jié)如下。
1.1 一般資料 26例患者,男19例,女7例。年齡56~82歲,平均76歲,均經(jīng)病理組織學(xué)證實為膀胱尿路上皮癌,7例為初治晚期患者,19例接受過手術(shù)及膀胱灌注治療。臨床分期為Ⅲ~Ⅳ級。預(yù)計生存期>3個月,無化療禁忌。
1.2 化療方案 吉西他濱1200mg/m2于第1天、第8天。30分鐘靜滴,順鉑75mg/m2,21天為1個周期,根據(jù)患者耐受情況及療效,療程4~6周期。
2.1 心理護(hù)理 本組病例均為晚期膀胱癌患者,患者此前多次接受臨床干預(yù),對治療前景信心不足,同時害怕化療的副作用,如嘔吐、脫發(fā)等,容易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理,影響治療。護(hù)理人員必須及時了解患者的心理活動,給予精神上的安慰和鼓勵,化療進(jìn)行前,向患者解釋化療的目的和優(yōu)點、簡單操作步驟及可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng),使患者有充分的心理準(zhǔn)備。鼓勵未接受過化療的患者與接受過化療的患者相互交流,促進(jìn)患者克服化療反應(yīng),減輕患者的恐懼、焦慮情緒,以積極有效地配合治療。
2.2 飲食及生活指導(dǎo) 在化療的同時,指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食治療,會有助減輕化療的毒副反應(yīng),提高患者化療耐受性及生存質(zhì)量。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物,少食多餐,不吃陳舊變質(zhì)或生冷硬刺激性食物,少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品,建議患者選擇胃腸道癥狀輕的時間進(jìn)食?;熡盟幃?dāng)天,把早飯?zhí)崆啊⑼盹埻虾螅_反應(yīng)時間,清淡飲食,減少進(jìn)食量,可有效地減輕化療所致嘔吐等消化道癥狀。
2.3 化療前準(zhǔn)備 在使用化療藥物之前,護(hù)士應(yīng)熟悉化療藥物的作用原理、毒性作用及處理對策。了解患者的基本生理指標(biāo)(如血常規(guī)、肝腎功能等)及心肺功能。
2.4 化療中配合 使用化療藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“七對”制度,注意無菌操作原則,密切觀察脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化,加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生匯報,注意患者水化利尿并嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄尿量。預(yù)防藥物外溢及靜脈炎,因為治療是長期的,要注意保護(hù)血管,穿刺時應(yīng)由遠(yuǎn)而近,由背側(cè)而內(nèi)側(cè),盡量采用上肢穿刺,盡量不采用下肢靜脈給藥,以免引起下肢靜脈血栓。如藥物發(fā)生外漏,立即停止用藥并更換輸液部位,局部可用生理鹽水或0.5%的普魯卡因局部封閉。如發(fā)生靜脈炎,可采用熱濕敷。用藥前后必須用生理鹽水50mL沖洗管道,防止化療藥物停留于淺靜脈中刺激血管,引起局部組織壞死。由于吉西他濱具有獨特的自強(qiáng)作用,在細(xì)胞內(nèi)濃度高,維持時間長,組織分布廣泛,一次用量不能太大,并應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完,靜滴速度太慢可增加藥物毒性,所以在滴注時應(yīng)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度,以保證藥物應(yīng)均勻滴入,不可忽快忽慢。為預(yù)防本品的腎臟毒性,給藥前2~16小時和給藥后至少6小時之內(nèi),必需進(jìn)行充分的水化治療,并注意患者的心肺功能。指導(dǎo)患者化療前多飲水,并于順鉑化療前后予以等滲鹽水或葡萄糖液靜脈輸液水化治療,化療前后使用甘露醇利尿治療,保證尿量>100mL/h,每日尿量2000~3000mL。治療過程中注意血鉀、血鎂變化,必要時需糾正低鉀、低鎂。順鉑為高致吐風(fēng)險化療藥物,易發(fā)生急性嘔吐、遲發(fā)型嘔吐,并能誘發(fā)預(yù)期性嘔吐和頑固性嘔吐,使用時需聯(lián)合使用強(qiáng)效止吐劑。我院順鉑化療前30分鐘予以5-羥色胺受體拮抗止吐劑昂丹司瓊及皮質(zhì)激素地塞米松,化療后30分鐘予以多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺治療,基本可控制嘔吐發(fā)生。順鉑靜滴時需避光,并避免采用與本品腎毒性或耳毒性疊加的藥物。
2.5 化療后護(hù)理 化療后,需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及心肺功能,指導(dǎo)患者飲食,觀察藥物的不良反應(yīng),并予以及時處理。
2.6 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理
2.6.1 胃腸道毒性反應(yīng)及護(hù)理 順鉑是導(dǎo)致化療患者發(fā)生惡心嘔吐最嚴(yán)重的化療藥物之一,化療期間應(yīng)密切觀察患者進(jìn)食情況、嘔吐情況,一般出現(xiàn)惡心、嘔吐的時間為用藥后1~2小時,可延續(xù)到24小時或更長時間,個別患者一次化療后出現(xiàn)嘔吐事件,之后極易發(fā)生預(yù)期性嘔吐及頑固性嘔吐,故對順鉑化療前后,予以昂丹司瓊-地塞米松-甲氧氯普胺三聯(lián)止吐,必要時可加用苯二氮卓類藥物四聯(lián)止吐,結(jié)合飲食調(diào)節(jié),能收到良好的效果。本組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)13例,其中嘔吐6例,出現(xiàn)中重度2例,經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。
2.6.2 腎臟毒性反應(yīng)及護(hù)理 順鉑對腎臟的毒副作用較大,化療前需常規(guī)檢查腎功能及尿常規(guī),化療期間行水化治療,需大量飲水及輸液,化療前后可以利用甘露醇利尿,以利于順鉑的排泄,水化利尿過程中注意觀察心肺功能及血清電解質(zhì)。定期檢測血清電解質(zhì)、腎功能情況。本組病例經(jīng)積極預(yù)防,無1例出現(xiàn)腎臟損害。
2.6.3 造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)及護(hù)理 GC方案極易出現(xiàn)骨髓抑制,導(dǎo)致白細(xì)胞減低及血小板下降[2],故化療期間應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱寒戰(zhàn)、牙齦出血、皮下瘀斑等現(xiàn)象。定期檢查白細(xì)胞及血小板計數(shù),若白細(xì)胞、血小板過低,及時給予粒細(xì)胞集落刺激因子及注射用重組人白介素-11等治療,并根據(jù)骨髓移植程度,調(diào)整下次化療藥物劑量,并決定是否預(yù)防使用粒細(xì)胞集落刺激因子或注射用重組人白介素-11。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施,定期空氣消毒,防止感染。本組11例出現(xiàn)中重度造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng),其中Ⅲ~Ⅳ度白細(xì)胞下降8例,Ⅲ~Ⅳ度血小板下降7例,通過及時給予相關(guān)藥物或減少化療藥物用量,骨髓抑制得以解除,保證了患者的安全及下一個周期的治療。
吉西他濱在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過核苷激酶的作用轉(zhuǎn)化成具有活性的二磷酸(dFdCDP)及三磷酸核苷(dFdCTP),吉西他濱的細(xì)胞毒作用就是由于dFd-CDP和dFdCTP抑制DNA合成,從而引起細(xì)胞凋亡。順鉑是鉑的金屬絡(luò)合物,作用似烷化劑,主要作用靶點為DNA,作用于DNA鏈間及鏈內(nèi)交鏈,形成DDP~DNA復(fù)合物,干擾DNA復(fù)制,或與核蛋白及胞漿蛋白結(jié)合。吉西他濱及順鉑聯(lián)合治療可以增強(qiáng)兩者細(xì)胞毒性作用,同時也增加治療的副作用。晚期膀胱癌應(yīng)用GC方案化療,有效率在50%~70%,毒性較高。但在化療期間只要采取相應(yīng)措施,結(jié)合其藥代動力學(xué)特點嚴(yán)格掌握用藥原則,就可以保證化療的順利完成,達(dá)到良好的效果。
[1]Von der MH,Hansen SW,Roberts JT,et al.Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate,vinblastine,doxorubcin,and cisplatin in advanced or matastatic bladder cancer:results of a large,randomized,multinational,multicenter,phaseⅢstudy[J].JClin Oncol,2000,18(17):3068
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