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    大量心包積液合并多臟器功能衰竭的監(jiān)護(hù)

    2015-12-09 03:49:04沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部110016趙文靜趙香萍
    遼寧醫(yī)學(xué)雜志 2015年4期
    關(guān)鍵詞:心包無菌積液

    沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部(110016)趙文靜 趙香萍 朱 爽 高 銳

    心包積液是指由不同原因?qū)е碌男陌K層和壁層之間的滲出液增多,導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力上升,從而影響患者的心臟舒張期的血液充盈和收縮期的心排血量,超出心代償能力時(shí)可出現(xiàn)心包填塞、休克、循環(huán)衰竭等臨床癥狀[1]。心包積液是臨床上的常見病,大量心包積液易引起心包壓塞或并發(fā)心、肝、肺、腎等多臟器功能衰竭,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。我科共收治5例大量心包積液合并多臟器功能衰竭患者,通過積極救治及護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    選擇2012年2月至今我科收治的5例大量心包積液合并多臟器功能衰竭患者,男2例,女3例。年齡57~83歲,平均70.3歲。其中包括介入導(dǎo)管后1例,非特異性心包積液3例,心肌病1例。5例患者均出現(xiàn)不同程度的心功能衰竭,4例出現(xiàn)呼吸衰竭,2例肝功能不全,1例急性腎功能衰竭等臨床癥狀。經(jīng)積極治療與監(jiān)護(hù),患者均好轉(zhuǎn)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 預(yù)防導(dǎo)管逆行感染 術(shù)后應(yīng)以TegadermHP透明敷料覆蓋穿刺部位,每7天更換一次透明敷料,換藥時(shí)應(yīng)用專用的消毒護(hù)理包,使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液對(duì)穿刺處及周圍皮膚進(jìn)行消毒2次,消毒范圍應(yīng)大于透明敷料面積[2]。每日記錄導(dǎo)管留置刻度,引流管做好明顯的導(dǎo)管標(biāo)識(shí)及置管日期,導(dǎo)管接頭處均應(yīng)以無菌巾包裹,24小時(shí)更換無菌巾。每日觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛及滲出液,縫線固定處有無紅腫、脫落,并每班次進(jìn)行交接,一旦發(fā)現(xiàn)有滲液、滲血或縫線脫落時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)生,并做好相應(yīng)的記錄,在確保無需緊急處理后,進(jìn)行消毒。使穿刺口處持續(xù)保持干燥無菌狀態(tài),予無菌紗布覆蓋固定,并每2天消毒更換。當(dāng)滲液或滲血較多時(shí),應(yīng)及時(shí)更換,以防滲出液通過穿刺口逆流引起感染。引流袋應(yīng)使用抗反流引流袋與導(dǎo)管連接,并用3M透明敷料將導(dǎo)管接頭處N型固定于皮膚上,二防線法避免患者活動(dòng)時(shí)將引流管脫出,特別注意在翻身時(shí)防止導(dǎo)管受壓、扭曲。引流袋應(yīng)時(shí)刻低于穿刺部位,懸掛在距離地面10cm以上的床邊,以免引流液受污染,在引流過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,注意防止污染[3]。

    2.2 心包引流管的觀察及護(hù)理 留置心包導(dǎo)管后,應(yīng)緩慢放液,通常第1小時(shí)放液不超過300mL,放液過程中嚴(yán)密觀察患者血壓及血流動(dòng)力學(xué)變化,如患者無不適第2個(gè)小時(shí)放液不超過500mL,每日不超過1000mL。在放液過程中,如患者出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度急劇降低、患者自覺心悸、出虛汗等不適時(shí),應(yīng)立即停止放液,并配合醫(yī)生給予對(duì)應(yīng)的搶救措施[4]。每班觀察引流液的顏色、量、性狀的變化,保持引流管通暢。當(dāng)引流管阻塞時(shí),避免注射器推注壓力對(duì)心包造成破壞,應(yīng)及時(shí)采取最小規(guī)格10mL注射器[5]抽取0.9%氯化鈉溶液2~3mL脈沖式正壓沖管,若因心包積液為血性、膿性或中含有大量纖維沉淀物而堵塞時(shí),可采用1∶10U肝素[6]鹽水2~3mL進(jìn)行脈沖式正壓沖管,以確保引流通暢。在心臟超聲及CT提示有拔管指征時(shí),應(yīng)先夾閉引流管,觀察患者無胸悶、憋氣、發(fā)熱等不適癥狀方可拔管,無菌操作下,用凡士林紗布覆蓋傷口,從穿刺點(diǎn)處輕緩拔出導(dǎo)管后局部加壓止血5分鐘,外用無菌敷料覆蓋固定24小時(shí),拔出導(dǎo)管后測量其長度,觀察有無斷裂缺損。

    2.3 氣道護(hù)理 對(duì)患者給予常規(guī)應(yīng)用一次性使用除菌吸氧管進(jìn)行吸氧,并指導(dǎo)患者翻身,鼓勵(lì)咳痰,定時(shí)霧化吸入,促進(jìn)痰液順利排出。5例患者中有2例嚴(yán)重呼吸衰竭,行氣管插管后應(yīng)用氣管插管固定器妥善固定氣管插管,每班交接并記錄氣管插管距門齒的長度,聽診雙肺呼吸音,確定位置及深度是否得當(dāng),及時(shí)通知醫(yī)生給予調(diào)整。對(duì)于不能配合、煩躁的患者應(yīng)適當(dāng)使用約束手套或約束帶,防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生,必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助患者有效排痰,床頭抬高30°~45°以增加肺通氣量,還可以減少胃內(nèi)容物反流呼吸道的情況發(fā)生。病情穩(wěn)定時(shí),每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、人工或機(jī)械輔助排痰器叩背,以利于痰液排除。及時(shí)清除呼吸道分泌物。口腔及氣道分泌物增加會(huì)影響通氣及氣體交換,應(yīng)按需進(jìn)行吸痰,防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。吸痰前后給予5分鐘純氧吸入,預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。吸引壓力應(yīng)<0.04MPa,吸痰時(shí)間參照操作者屏氣時(shí)間,一般不超過15秒/次,吸痰時(shí),密切觀察血壓、心率及血氧飽和度的變化,以防止低氧血癥的發(fā)生。定時(shí)進(jìn)行超聲霧化,以稀釋痰液,濕化液的溫度應(yīng)保持在32℃~37℃,不能低于20℃,也不能高于40℃。過低可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,氣道過敏者還會(huì)引起應(yīng)激性反應(yīng)誘發(fā)哮喘,溫度過高可造成支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失[7]。

    2.4 心功能的監(jiān)護(hù) 密切觀察患者病情變化,監(jiān)測體溫、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及中心靜脈壓、心律、血液動(dòng)力學(xué)的變化,防止發(fā)生心跳呼吸驟停。觀察患者神志變化、嚴(yán)密記錄心包引流量及出入量,及時(shí)調(diào)整治療輸液藥物的量及滴注速度,避免因輸液過多加重患者心衰,并適量使用強(qiáng)心利尿劑、血管擴(kuò)張劑,用以減輕心臟負(fù)荷,改善心功能。

    2.5 腎功能的監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄出入量,常規(guī)留置導(dǎo)尿管,記錄每小時(shí)尿量。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,其中包括患者飲食、進(jìn)水量、輸液量、嘔吐物量、心包引流液量、大小便量等,并觀察腹水、水腫消退情況。血管通路的護(hù)理,需要CRRT治療的患者行深靜脈置管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后應(yīng)以抗汗3M透明敷料覆蓋穿刺部位,每日常規(guī)消毒更換敷料,密切觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛及滲出液,避免受壓、反折、扭曲、脫落的發(fā)生。接通血管及封管,均應(yīng)進(jìn)行徹底消毒,預(yù)防感染。密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓的變化,每2小時(shí)記錄1次。若患者體位改變后,一旦出現(xiàn)動(dòng)脈壓、靜脈壓報(bào)警,應(yīng)及時(shí)調(diào)整體位。對(duì)神志不清或煩躁不配合的患者用約束帶固定四肢,防止導(dǎo)管意外脫出[8]。

    2.6 皮膚的護(hù)理 肝功能損害的患者常出現(xiàn)肝、脾腫大、黃疸、血膽紅素增高等,患者因黃疸、水腫、皮膚干燥以及長期臥床等原因,易出現(xiàn)皮膚瘙癢、破損以及繼發(fā)性感染[9]。其中2例患者發(fā)生雙下肢水腫,常規(guī)使用波動(dòng)式防褥瘡氣墊,保持患者衣服柔軟、寬松,皮膚干燥、清潔,定時(shí)協(xié)助患者更換體位,雙下肢抬高30°以利于靜脈回流。骨隆突部位可用軟墊,避免皮膚完整性受損。對(duì)于有陰囊水腫的男性患者,可用托帶或水氣球支托陰囊,保持會(huì)陰部清潔、干燥,水腫局部有液體外滲者,要防止繼發(fā)感染[10]。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食,多食新鮮水果及蔬菜,以增強(qiáng)體質(zhì)。應(yīng)每日為患者進(jìn)行床上擦浴,避免水溫過高、使用刺激性潔膚和護(hù)膚產(chǎn)品,每次擦浴后需將浴巾用流動(dòng)酸化水進(jìn)行浸泡消毒,并陽光下暴曬30分鐘以上,已達(dá)到消毒的效果。對(duì)于皮膚瘙癢的患者,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用止癢藥物,防止因患者抓撓而引起皮膚破損引發(fā)感染。

    2.7 心理護(hù)理 因消耗性疾病,病程長、預(yù)后差,致死亡的威脅始終存在,加上創(chuàng)傷和痛苦的治療,如氣管插管、深靜脈置管、血液濾過以及連續(xù)輸液治療等,同時(shí)身處陌生環(huán)境、缺乏家人陪護(hù)以及可能面對(duì)其他患者的死亡等因素的影響,患者易產(chǎn)生焦慮情緒,臨床表現(xiàn)為煩躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意亂等[11],所以積極和有效的心理護(hù)理對(duì)于消耗性疾病患者尤為重要。護(hù)理人員在工作中應(yīng)做到忙而不亂,操作熟練,與醫(yī)生密切配合,有效溝通,對(duì)患者態(tài)度和藹可親,讓患者感覺得我們都在努力的對(duì)其進(jìn)行救治。注重與患者的交流與溝通,要了解患者的手勢、口型、表情、語言表達(dá),切忌只注意監(jiān)護(hù)儀器而忽視對(duì)患者的體驗(yàn),操作時(shí)盡量在他們視線內(nèi),當(dāng)同室病友搶救或死亡時(shí)用屏風(fēng)遮擋,避免讓其親眼目睹,減少不良刺激,主動(dòng)與患者交談,對(duì)患者提出的問題及要求耐心聽取,盡量幫助解決[12]。對(duì)于氣管插管或使用呼吸機(jī)的患者,可以通過肢體語言或書寫來溝通,同時(shí)要合理運(yùn)用家屬支持,根據(jù)治療及護(hù)理的要求合理安排探視時(shí)間,給予患者心理上的支持與安慰,以減輕患者的孤獨(dú)感,增進(jìn)護(hù)患感情,從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者以開朗的心情面對(duì)人生,珍惜生命。

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    [3]王春珍.經(jīng)皮穿刺留置導(dǎo)管治療心包積液的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2007,13(1):21

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