不同術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較

杜國(guó)明

[摘要] 目的 比較腹腔鏡膽道探查術(shù)（LCBDE）、常規(guī)開腹膽道探查T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果和安全性。 方法 整群選取2010年11月—2014年11月期間該院收治的42例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行常規(guī)開腹膽道探查T管引流術(shù)患者作為開腹組，選取43例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LCBDE術(shù)患者作為L(zhǎng)CBDE組，對(duì)比手術(shù)效果。 結(jié)果 LCBDE組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度（3.12±1.53）cm、術(shù)后并發(fā)癥2.33%、手術(shù)平均時(shí)間（96.31±26.43）min、術(shù)后通氣平均時(shí)間（1.22±0.43）min分別低于開腹組（11.63±1.69）cm，、19.05%、（121.39±26.87）min、（3.12±0.45）min，P<0.05。 結(jié)論 LCBDE書在縮小手術(shù)切口、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后通氣時(shí)間等方面優(yōu)于開腹組，值得臨床對(duì)手術(shù)方法繼續(xù)探討和研究。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽道探查術(shù)；開腹膽道探查T管引流術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（c）-0066-02

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety between laparoscopic common bile duct exploration surgery （LCBDE） and conventional open bile duct exploration and T-tube drainage in the treatment of gallbladder combined with common bile duct stones. Methods 42 patients with gallbladder combined with common bile duct stones undergoing conventional open bile duct exploration and T-tube drainage between November 2010 and November 2014 were assigned to open group， and other 43 patients undergoing LCBDE in the same period were assigned to LCBDE group. The outcomes were compared. Results The average length of incision [（3.12 ± 1.53） cm vs （11.63 ± 1.69） cm]， postoperative complications （2.33% vs 19.05%）， average operation time [（96.31 ± 26.43） min vs （121.39 ± 26.87） min]， and mean postoperative ventilation time [（1.22 ± 0.43） min vs （3.12 ± 0.45） min] were all lower in the LCBDE group than in the open group，P<0.05. Conclusion To conventional open bile duct exploration and T-tube drainage， CLBDE is superior in reducing incision length， postoperative complications， operative time and postoperative ventilation time， therefore it is worthy of further research.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration surgery； Open bile duct exploration and T-tube drainage； Gallstones； Common Bile Duct Calculi

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床治療較為棘手的一種普外科疾病，傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢。因此，尋求一種創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的手術(shù)方式成為臨床研究的主要方向。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向微觀方向發(fā)展，微創(chuàng)外科具有創(chuàng)傷微小、機(jī)體恢復(fù)快和安全可靠等優(yōu)勢(shì)[1]，該研究者整群選取2010年11月—2014年11月期間該院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者85例為研究對(duì)象，比較腹腔鏡膽道探查術(shù)（LCBDE）、常規(guī)開腹膽道探查T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為整群選取2010年11月—2014年11月期間該院收治的85例確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，經(jīng)腹部彩超、CT或磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查確診，符合《黃志強(qiáng)膽道外科》[2]中關(guān)于膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除手術(shù)禁忌癥和無法判定療效等患者，按照手術(shù)方式分為兩組，即開腹組和LCBDE組。開腹組42例，其中男23例，女19例；年齡33～64歲，平均（44.91±5.54）歲；結(jié)石最大直徑0.21～0.73 cm，平均（0.55±0.17）cm；結(jié)石數(shù)量1～4個(gè)，平均（2.43±0.55）個(gè)；伴有黃疸病史19例。LCBDE組43例，其中男23例，女20例；年齡31～65歲，平均（44.94±5.55）歲；結(jié)石最大直徑0.20～0.75 cm，平均（0.56±0.17）cm；結(jié)石數(shù)量1～4個(gè)，平均（2.45±0.55）個(gè)；伴有黃疸病史20例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹組 全面評(píng)估病情后擬定手術(shù)計(jì)劃，全身麻醉，在患者右肋緣下斜切口做一縱行切口，切口長(zhǎng)度約8～21 cm，常規(guī)探查膽管、結(jié)石和膽囊等腹部情況，按照手術(shù)計(jì)劃解剖、分離膽囊三角區(qū)域，將膽囊管及其動(dòng)脈進(jìn)行游離，游離過程中注意對(duì)腹腔組織的保護(hù)，常規(guī)將膽囊動(dòng)脈切斷，并在膽總管5 mm位置進(jìn)行結(jié)扎，施術(shù)者將膽囊管常規(guī)切斷，剝離膽囊床并止血，將膽囊前壁顯露并切開，將膽總管結(jié)石用石鉗取出，反復(fù)用生理鹽水清洗膽總管，確定無殘留結(jié)石后留置T管，縫合切口并留置引流管[3]。術(shù)后，所有患者根據(jù)病情需要在3d左右拔除引流管，在術(shù)后2～3周末行影像學(xué)檢查已確認(rèn)結(jié)石清除干凈，常規(guī)術(shù)后4周末拔除T管，并觀察手術(shù)效果。

1.2.2 LCBDE組 全面評(píng)估病情后擬定手術(shù)計(jì)劃，全身麻醉，行LCBDE治療，患者保持頭抬高25°左右、身體左傾20°體位，施術(shù)者在患者肚臍上緣1 cm位置做切口，提起腹壁后插入氣腹針以充入氣體造氣腹，保持腹內(nèi)壓在1.87 kPa，按照腹腔鏡四孔操作法，在腹腔鏡監(jiān)視下插入套管，常規(guī)置入電凝鉤和抓鉗，將膽囊動(dòng)脈和膽囊管分出后確認(rèn)三管關(guān)系（肝總管、膽總管和膽囊管），然后夾閉膽囊管并切斷，將膽囊床剝離后，電凝止血并取出膽囊組織做病理學(xué)檢查。施術(shù)者經(jīng)膽總管切開取出結(jié)石后，將膽囊三角充分暴露后檢查膽總管情況，探查肝內(nèi)外膽道，并留置T管。施術(shù)者用注水試驗(yàn)檢查膽總管縫合情況，常規(guī)留置引流管[4]。術(shù)后，所有患者根據(jù)病情需要在3 d左右拔除引流管，在術(shù)后2～3周末行影像學(xué)檢查已確認(rèn)結(jié)石清除干凈，常規(guī)術(shù)后4周末拔除T管，并觀察手術(shù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后兩組患者手術(shù)切口大小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后通氣時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t校驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，比較采用χ2校驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口和手術(shù)時(shí)間

手術(shù)結(jié)束后，LCBDE組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度（3.12±1.53）cm明顯低于開腹組（11.63±1.69）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.348 8，P<0.05）。LCBDE組手術(shù)平均時(shí)間（96.31±26.43）min明顯低于開腹組（121.39±26.87）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.3382，P<0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

開腹組并發(fā)感染5例，膽管狹窄2例，膽瘺1例；LCBDE組發(fā)生感染1例。LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥2.33%（1/43）明顯低于開腹組19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46336，P<0.05）。

2.3 術(shù)后通氣時(shí)間

LCBDE組術(shù)后通氣平均時(shí)間（1.22±0.43）min明顯低于開腹組（3.12±0.45）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.9048，P<0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石是普外科常見的一種膽道系統(tǒng)疾病，單一部位結(jié)石相對(duì)少見，多數(shù)情況下是幾種部位在同一患者中同時(shí)存在，而合并膽總管結(jié)石的患者約占結(jié)石患者的10%左右，且呈逐年上升趨勢(shì)，可能與我國(guó)生活水平和飲食習(xí)慣的改善有密切關(guān)系[5]。

常規(guī)開腹膽道探查T管引流術(shù)能夠達(dá)到治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的目的，但開腹手術(shù)本身對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的創(chuàng)傷較大[6]，開腹手術(shù)切口較大，術(shù)中開腹手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，該研究顯示開腹組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度（11.63±1.69）cm，手術(shù)平均時(shí)間（121.39±26.87）min，明顯高于LCBDE組，且手術(shù)創(chuàng)傷和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該研究顯示開腹組手術(shù)并發(fā)癥19.05%（8/42）明顯高于LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥2.33%（1/43），尤其對(duì)于老年、糖尿病和手術(shù)耐受能力比較差等患者術(shù)后恢復(fù)非常較慢，而長(zhǎng)期臥床不利于心肺功能的改善以及后期的康復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，與陳超等[7]研究結(jié)果基本一致。

隨著微創(chuàng)理念在外科的不斷推廣，LCBDE越來越受到普外科醫(yī)師的認(rèn)可，LCBDE術(shù)適合原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、無膽囊炎急性發(fā)作和無法完全清除膽總管結(jié)石等患者，均可考慮行LCBDE術(shù)治療，但由于腹腔粘連而影響暴露膽管患者應(yīng)慎重考慮，而對(duì)于膽總管直徑>1.0 cm患者手術(shù)效果基本能夠達(dá)到手術(shù)預(yù)期。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，LCBDE術(shù)切口長(zhǎng)度較小，最大弧形切口在肚臍邊緣，術(shù)后恢復(fù)較快，符合現(xiàn)代美容醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)理念，基本可以達(dá)到無明顯瘢痕的理想效果。由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)腹部?jī)?nèi)環(huán)境干擾不大，因此，術(shù)后患者恢復(fù)較快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。該研究顯示LCBDE組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)、手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)后通氣平均時(shí)間分別低于開腹組，證實(shí)了LCBDE組在促進(jìn)患者康復(fù)方面優(yōu)于開腹組。部分學(xué)者認(rèn)為[8]經(jīng)膽囊管取石效果較好，但該研究者認(rèn)為對(duì)于膽囊管暴露不充分，且炎癥嚴(yán)重等不適宜膽囊管取石患者應(yīng)堅(jiān)持切口膽總管前壁，可考慮在取石后放置T型引流管以保證手術(shù)效果。但對(duì)于T型引流管放置的時(shí)機(jī)和時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議[9]，該研究LCBDE組患者由于腹腔鏡對(duì)腹腔創(chuàng)傷較小，術(shù)后利于T型引流管竇道形成，降低膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，LCBDE書在縮小手術(shù)切口、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后通氣時(shí)間等方面優(yōu)于開腹組，值得臨床對(duì)手術(shù)方法繼續(xù)探討和研究。

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（收稿日期：2015-06-25）