雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療重度子癇前期合并急性心力衰竭臨床療效

包秀芳，孫萍

雙水平氣道正壓無創(chuàng)通氣輔助治療重度子癇前期合并急性心力衰竭臨床療效

包秀芳，孫萍

目的：探討雙水平氣道正壓（BiPAP）無創(chuàng)通氣輔助治療重度子癇前期合并急性心力衰竭（AHF）的臨床療效。

方法：回顧性分析2008-01至2014-12我科收治的84例重度子癇前期合并AHF患者的臨床資料，其中41例采用重度子癇前期及AHF的常規(guī)治療（對照組），43例在對照組治療基礎(chǔ)上加用BiPAP通氣輔助治療（觀察組），評估兩組患者治療前及治療后3 h發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心率、呼吸、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值及B型利鈉肽（BNP）等指標變化情況。

結(jié)果： （1）觀察組和對照組患者治療后與治療前比較：心率（次/min，對照組：90±8 vs 110±14、觀察組：80±6 vs 112±12）、呼吸（次/min,對照組：24±5 vs 33±8、觀察組：18±4 vs 35±7）、PaCO2（mmHg,對照組：41.3±4.3 vs 48.4±5.6、觀察組：29.7±5.4 vs 47.8±3.9）及BNP（ng/L,對照組：87.50±8.00 vs 133.00±8.00、觀察組：69.50±8.30 vs 138.00±6.92）均下降，SaO2（%, 對照組：93.0±3.7 vs 80.5±4.7、觀察組：97.1±3.4 vs 81.2±4.2）、PaO2（mmHg, 對照組：80.3±5.8 vs 80.5±4.7、觀察組：89.1±6.2 vs 53.2±5.4，1 mmHg=0.133 kPa）均升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。（2） 觀察組與對照組治療后比較：心率、呼吸、PaCO2及BNP明顯下降，SaO2及PaO2明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；治療后兩組pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結(jié)論：BiPAP輔助治療重度子癇前期并發(fā)AHF可改善患者的心衰癥狀和低氧血癥。其臨床意義尚須前瞻性臨床研究加以證實。

正壓呼吸；子癇；心力衰竭

Objective: To explore the clinical efficacy of positive airway pressure biphasic (BiPAP) non-invasive ventilation for treating the patients with severe pre-eclampsia combining acute heart failure (AHF).

Methods: A total of 84 patients with severe pre-eclampsia combining AHF treated in our hospital from 2008-01 to 2014-12 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups: Control group, the patients received routine treatment for pre-eclampsia and AHF, n=41 and Observation group, based on routine treatment, the patients received assistant BiPAP ventilation, n=43. The changes at before and 3h after treatment of cyanosis, dyspnea, pulmonary rales, heart rate (HR), respiratory rate (RR), arterial oxygen saturation (SaO2), arterial partial pressure of oxygen (PaO2), arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2), pH value and plasma levels of BNP were compared between 2 groups.

Results:①Comparison of before vs after treatment in both groups: HR (times/min) in Control group (90±8 vs 110±14)and Observation group (80±6 vs 112±12); RR (times/min) in Control group (24±5 vs 33±8) and Observation group (18±4 vs 35±7); PaCO2(mmHg) in Control group (41.3±4.3 vs 48.4±5.6) and Observation group (29.7±5.4 vs 47.8±3.9); BNP (ng/L) in Control group (87.50±8.00 vs 133.00±8.00) and Observation group (69.50±8.30 vs 138.00±6.92); SaO2(%) in Control group (93.0±3.7 vs 80.5±4.7) and Observation group (97.1±3.4 vs 81.2±4.2); PaO2(mmHg) in Control group (80.3±5.8 vs 80.5±4.7) and Observation group (89.1±6.2 vs 53.2±5.4), all P＜0.05. ②After treatment, compared with Control group, Observation group presented obviously decreased HR, RR, PaCO2and BNP; signifcantly increased SaO2and PaO2, all P＜0.05. PH was similar between 2 groups, P＞0.05.

Conclusion: Assistant BiPAP ventilation may treat the patients with severe pre-eclampsia combining AHF, it could improve HF symptom and hypoxia. The clinical signifcance should be confrmed by further investigation.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1191.)

重度子癇前期并發(fā)急性心力衰竭（AHF），可引起肺水腫、心原性休克，甚至猝死，占妊娠合并心臟病4.0%～5.7%，是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。因此，快速有效地改善低氧血癥決定著重度子癇前期并發(fā)AHF孕產(chǎn)婦的預后。雙水平氣道正壓（BiPAP）無創(chuàng)通氣輔助治療能迅速改善肺通氣功能，糾正低氧血癥，糾正AHF，成為目前研究焦點[2]。本研究采用BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療重度子癇前期并發(fā)AHF取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

研究對象：選擇2008-01至2014-12內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的重度子癇前期并發(fā)AHF的患者84例。其中初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦48例；年齡24～42歲，平均年齡（34.6±1.3） 歲；發(fā)生AHF的孕周26～37周，平均為（34.5±0.9） 周。納入標準：符合重度子癇前期的診斷[3]，同時具備AHF診斷[4,5]，包括：（1）突發(fā)嚴重呼吸困難，雙肺聞及濕啰音，神志清楚；（2）心率＞100次/min，血壓＞90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸＞20次/min，動脈血氧飽和度（SaO2）＜90%，動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜60 mmHg，B型利鈉肽（BNP）＞100 ng/mL；（3）X線胸片示典型肺淤血表現(xiàn)；（4）使用BiPAP呼吸機。排除標準：（1）既往有慢性高血壓、腎病或心臟病史者；（2）心原性休克、意識障礙、自主呼吸障礙、嚴重心律失常、血流動力學不穩(wěn)定者及需要氣道保護者；（3）不能配合無創(chuàng)機械通氣、反復嘔吐或上消化道出血、面部畸形、上氣道機械性梗阻[6]。所有患者按治療措施不同分為對照組（41例）：采用重度子癇前期AHF的常規(guī)治療；觀察組（43例）：在對照組治療基礎(chǔ)上加用BiPAP通氣輔助治療。

治療措施：對照組：采用重度子癇前期的常規(guī)治療（解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴張血容量及必要時利尿，適時終止妊娠）；AHF的常規(guī)治療包括吸氧、強心、利尿、減輕心臟前負荷、控制感染、改善心肌供血、控制心律失常等。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用BiPAP通氣輔助治療。

BiPAP呼吸機的使用方法：呼吸機（美國偉康公司 S/T-D型）為自主呼吸觸發(fā)式，通氣模式實際為S/T模式，呼吸頻率16～20 次/min，吸氣壓（IPAP）8～16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPAP）4～8 cmH2O，呼吸頻率14～18 次/min，氧流量4～7 L/min。呼吸機使用過程中密切監(jiān)測患者病情變化及時調(diào)整IPAP、EPAP及氧流量等參數(shù)，病情緩解后逐漸降低IPAP、 EPAP及氧流量直至脫機。行BiPAP通氣輔助治療3～4 h后仍不能有效糾正缺氧狀態(tài)，癥狀未能緩解，即改用有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[7，8]。

臨床觀察指標：評估對照組和觀察組患者治療前及治療后3 h發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心率、呼吸、SaO2、PaO2、PaCO2、pH值及BNP等指標變化情況。

療效評定標準：參照文獻[9]標準對療效進行評價。（1）顯效：治療3 h后發(fā)紺消失，無明顯呼吸困難、兩肺啰音消失或顯著減少；SaO2＞95%，PaO2＞80 mmHg；（2）有效：治療3 h后發(fā)紺和呼吸困難減輕、兩肺啰音減少；SaO2＞90%，PaO2＞60 mmHg；（3）無效：治療3 h后發(fā)紺、呼吸困難、兩肺啰音等癥狀不改善甚至加重；SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg；心跳驟?；蜃灾骱粑?jié)律不齊，出現(xiàn)呼吸暫?；虿灰?guī)則呼吸。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

兩組患者基線資料比較（表1），患者的年齡[對照組（34.2±1.4）歲，觀察組（33.7±1.6）歲]、孕周[對照組（33.8±1.2）周，觀察組（34.7±0.8）周]、心率、呼吸、SaO2、PaO2、PaCO2、pH值及BNP等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（ P＞0.05），均衡可比。

兩組患者治療前后各指標變化比較（表1）：兩組患者治療后與治療前比較，心率、呼吸、PaCO2及BNP顯著下降，SaO2、PaO2顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后pH略有升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組與對照組比較，心率、呼吸、PaCO2及BNP明顯下降，SaO2及PaO2明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患者療效比較：對照組顯效20例，有效11例，無效10例，總有效率75.6%；觀察組顯效27例，有效15例，無效1例，總有效率97.7%；觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1　對照組與觀察組治療前后各指標變化比較

表1　對照組與觀察組治療前后各指標變化比較

注：SaO2：動脈血氧飽和度；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓。與本組治療前比較*P＜0.05；與治療后對照組比較ΔP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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3　討論

妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的變化隨妊娠進展，胎盤循環(huán)建立，母體代謝增高，內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，母體對氧和循環(huán)血液的需求大大增加，在血容量、血流動力學等方面均發(fā)生一系列變化。妊娠后伴隨孕激素水平的升高以及擴血管活性物質(zhì)的釋放，外周血管阻力下降，心率增加以及血容量增加，導致心排出量的增加，自妊娠10周心排出量逐漸增加，至妊娠32～34周達高峰。心排出量增加為孕期循環(huán)系統(tǒng)最重要的改變，有基礎(chǔ)心臟病或妊娠期高血壓疾病的孕婦易在妊娠、分娩期發(fā)生心力衰竭[3]。

重度子癇前期并發(fā)AHF的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血[10]。血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和心臟后負荷增加，加之內(nèi)皮細胞活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進入細胞間質(zhì)，導致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點狀出血或壞死、肺水腫及AHF的發(fā)生，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。眾所周知，AHF的常規(guī)治療核心是吸氧、利尿劑和血管擴張劑，不首選使用正性肌力藥物。除非患者左心室射血分數(shù)低、收縮壓＜85 mmHg、低灌注或休克時。對于誘因和基礎(chǔ)疾病明確的AHF患者，還需積極治療其基礎(chǔ)疾病, SaO2＜90%或PaO2＜60 mmHg的患者，推薦高流量吸氧以糾正低氧血癥[11]。對于呼吸困難伴有肺水腫且呼吸頻率＞20 次/min 的患者，應(yīng)考慮使用無創(chuàng)性通氣，以改善呼吸困難、糾正低氧血癥和高碳酸血癥。

BiPAP通氣輔助治療是一種經(jīng)鼻（面）罩進行的無創(chuàng)通氣模式，主要通過以下機制對AHF起輔助治療作用：（1）增加胸腔內(nèi)的壓力，使靜脈回心血量減少，降低左心前負荷。利于緩解肺淤血，增加冠狀動脈的灌注，使心臟的供氧提高。（2）增加肺泡正壓，降低肺泡及肺間質(zhì)的滲出，改善通氣/血流比例，提高PaO2和SaO2，降低PaCO2，迅速糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒。（3）降低心室跨壁壓，抵消了左心室收縮時要對抗的一部分胸腔負壓。反射性抑制交感神經(jīng)興奮性，減少腎上腺素釋放，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷。（4）減少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗和酸中毒。加壓的氣流又使氣道內(nèi)因心源性肺水腫造成的泡沫破碎，以利換氣。低氧糾正后，心肌收縮力增強，心搏出量增加，氧合的提高增強了藥物治療心力衰竭的效果[12]。

本研究顯示，AHF早期應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)通氣，起效快、療效可靠，總有效率達97.7%，與常規(guī)藥物治療的總有效率75.6%相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BNP是診斷及判斷心力衰竭療效較敏感指標，主要由心室肌細胞產(chǎn)生、釋放。文獻報道，左心功能不全的嚴重程度與BNP水平正相關(guān)[13-15]。提示BiPAP通氣輔助治療在糾正心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上, 能迅速有效的糾正AHF患者的低氧血癥,減輕肺水腫，改善心功能[16,17]。本研究為回顧性而非前瞻性是嚴重不足，回顧性研究收集資料存在偏倚機會大，缺乏嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計，由于客觀條件的限制，本研究存在一定的不足，缺乏更加客觀的量化指標來評價BiPAP輔助通氣治療重度子癇前期并發(fā)AHF患者的療效，希望在今后的研究中予以補充。

由此可知：BiPAP輔助治療重度子癇前期并發(fā)AHF可改善患者的心力衰竭癥狀和低氧血癥。但其臨床意義尚須前瞻性臨床研究加以證實。

[1] Sun Wen, He Yutian, Xiao Xue , et al. Clinical analysis of severe preeclampsia with acute heart failure: 82 cases reports. Chin J Obstet Emerg, 2014, 3: 52-55.

[2] 葉夢萱. BiPAP呼吸機治療急勝左心衰竭的臨床觀察. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2009, 15: 35-36.

[3] 謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學. 第8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013. 36-38, 66-67.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 195-208.

[5] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) ofthe ESC. Eur Heart J, 2012, 33: 1787-1847.

[6] 秦志強. 無創(chuàng)機械通氣治療心源性肺水腫研究進展. 中國實用內(nèi)科雜志, 2008, 28: 401-403.

[7] 吳學思. 心力衰竭的進展(17)B型利鈉肽在心力衰竭診斷和治療中的應(yīng)用（續(xù)12）. 中國循環(huán)雜志, 2007, 22: 323-325.

[8] 張健, 殷士潔, 郭瀟. 急性心力衰竭的診治進展. 內(nèi)科理論與實踐, 2012, 7: 325-330.

[9] 祁必富, 楊衛(wèi)澤, 魏婕, 等. 人工機械通氣治療重癥心源性肺水腫療效觀察. 臨床急診雜志, 2010, 11: 330-331.

[10] 孫雯, 何玉甜, 肖雪, 等. 82 例重度子癇前期并發(fā)急性心力衰竭患者的臨床分析. 中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2014 , 3: 52-55.

[11] 劉偉華, 柳志紅, 羅勤, 等. 繼發(fā)于肺動脈高壓的慢性右心衰竭與繼發(fā)于左心疾病的慢性全心衰竭患者通氣功能的差異. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29: 996-999.

[12] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理和重癥監(jiān)護學組. 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32: 86-98.

[13] 弓向榮. 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣對急性左心衰竭患者B型腦鈉肽的影響. 中華實用診斷與治療雜志, 2013, 27: 267-269.

[14] 張燕,趙龍,孫惠萍,等.BiPAP聯(lián)合重組人腦利鈉肽在重癥急性心力衰竭搶救治療中的療效.中國老年學雜志, 2013, 33: 5799-5801.

[15] 李召輝.血漿N末端B型鈉尿肽前體對重癥患者預后的預測價值研究.中國危重病急救醫(yī)學, 2011, 23: 179-182.

[16] 徐慧.雙水平氣道正壓通氣治療急性左心衰竭療效觀察.中華實用診斷與治療雜志,2011,25:80-81.

[17] 邢愛民.無創(chuàng)機械通氣對肺源性心臟病伴呼吸衰竭患者腦鈉肽水平的影響. 中國危重病急救醫(yī)學,2011,23:251-253.

（編輯：梅平）

Clinical Efficacy of Positive Airway Pressure Biphasic Non-invasive Ventilation for Treating the Patients With Severe Pre-eclampsia Combining Acute Heart Failure

BAO Xiu-fang, SUN Ping.
Department of Obstetrics and Gynecology, Affliated Hospital of National University of Inner Mongolia, Tongliao (028000), Inner Mongolia, China
Corresponding Author: SUN Ping, Email: catbaby0@163.com

Positive-pressure respiration; Eclampsia; Heart failure

028000 內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市，內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科

包秀芳 副主任醫(yī)師 學士 主要從事妊娠合并內(nèi)科疾病方面的研究

Email:25738182@qq.com

孫萍 Email： catbaby0@163.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1191-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.014

2015-07-04)