干燥綜合征的藥物治療

周瀟逸，徐 霞

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)員，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200433）

·繼續(xù)教育園地·

干燥綜合征的藥物治療

周瀟逸1，2，徐 霞2*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)員，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200433）

干燥綜合征；藥物療法；繼續(xù)教育

1 干燥綜合征的病因和發(fā)病機制是什么？

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome）是一種以侵犯外分泌腺、具有高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的彌漫型結(jié)締組織病。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，后者指發(fā)生于另一診斷明確的結(jié)締組織病的干燥綜合征。原發(fā)性干燥綜合征的病因至今不明，一般認(rèn)為是感染因素（如EB病毒、丙型肝炎病毒、HIV等）、遺傳背景、內(nèi)分泌因素（性激素水平）等多種病因相互作用的結(jié)果。流行病學(xué)調(diào)查顯示，原發(fā)性干燥綜合征具有一定的家族聚集傾向性，即該病病人的親屬更易發(fā)生自身免疫性疾病。

本病主要累及以唾液腺和淚腺為代表的外分泌腺，表現(xiàn)為腺體間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞浸潤，腺體導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生肥大，腺體導(dǎo)管管腔擴張和狹窄等。其他受累的外分泌腺包括皮膚、呼吸道黏膜、胃腸道黏膜、陰道黏膜及內(nèi)臟器官具外分泌腺體結(jié)構(gòu)的組織，如腎小管、胰腺管等。另外，血管受損也是本病的一個基本病變，如白細(xì)胞型或淋巴細(xì)胞型血管炎、急性壞死性血管炎等。上述兩種病變，尤其是外分泌腺體炎癥是造成本病特殊臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

2 干燥綜合征的臨床表現(xiàn)有哪些？

本病起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，但最終均會出現(xiàn)外分泌腺損傷和功能障礙，主要分為局部表現(xiàn)和系統(tǒng)表現(xiàn)。

局部表現(xiàn)如下。（1）口干燥癥：70%～80%的病人有口干癥狀，嚴(yán)重者在講話時需頻頻飲水。病人出現(xiàn)猖獗性齲齒的幾率為50%，其過程為牙齒逐漸變黑繼而小片脫落，最終只留殘根，這是本病的特征之一。另外，病人尚可有成人腮腺炎、舌痛、舌干、口腔潰瘍等癥狀。（2）干燥性角膜炎：病人會出現(xiàn)眼干、異物感、少淚等癥狀，部分可有眼見反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等，重者可致角膜潰瘍，甚至穿孔、失明。（3）其他：除口腔及眼以外，其他淺表部位的外分泌腺體分泌減少也會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

系統(tǒng)表現(xiàn)如下。（1）皮膚：病變基礎(chǔ)為局部血管受損，特征性表現(xiàn)為紫癜樣皮疹，多見于下肢，為壓之不褪色的米粒大小邊界清楚的紅丘疹，分批出現(xiàn)，每批持續(xù)大約10d，可自行消退而遺有褐色色素沉著。也可有蕁麻疹樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑等。（2）骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛較為常見，多不嚴(yán)重，呈一過性，且關(guān)節(jié)破壞非本病特點。約5%的病人出現(xiàn)肌炎，可有肌無力、肌酶升高等表現(xiàn)。（3）腎：腎損傷主要累及遠端腎小管，引起Ⅰ型腎小管酸中毒，表現(xiàn)為周期性低鉀麻痹、腎性軟骨病、腎結(jié)石等。部分病人腎小球損害較明顯，出現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。（4）肺：大部分病人無呼吸道癥狀，輕者出現(xiàn)干咳，重者可有氣短。其主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)可因呼吸衰竭而死亡。（5）消化系統(tǒng)：胃腸道可因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、慢性腹瀉等非特異性癥狀。肝臟損害見于約20%的病人，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤、界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見。?）神經(jīng)：神經(jīng)受累約5%，且以周圍神經(jīng)損害多見，其神經(jīng)損害與血管炎有關(guān)。（7）血液系統(tǒng)：可有白細(xì)胞和血小板減少，血小板過低者可有出血現(xiàn)象。干燥綜合征病人出現(xiàn)淋巴腫瘤概率較正常人群高44倍，因此出現(xiàn)淋巴組織增生時要警惕惡變。

3 如何治療干燥綜合征？

本病目前尚無根治方法，主要是替代治療和對癥治療，以緩解癥狀、阻止疾病發(fā)展和延長病人生存期。

一般治療如下。（1）人工唾液和人工淚液：人工唾液有多種制劑，含羧甲基纖維素、黏液素、聚丙烯酸、黃膠原或亞麻仁聚多糖等成分。人工淚液有多種非處方制劑，黏度不同，有的含有透明質(zhì)酸、有的含羧甲基纖維素、有的含皮質(zhì)激素，病人應(yīng)根據(jù)自己的情況使用，最大限度地緩解癥狀。（2）刺激唾液腺和淚腺功能：口服乙酰膽堿類似物，如毛果蕓香堿、西維美林（cevimeline）等，可刺激唾液腺和淚腺水流分泌增加，但對于外分泌腺損傷嚴(yán)重的病人，此類治療療效不佳。（3）緩解肌肉、關(guān)節(jié)癥狀：可選用非甾體抗炎類藥物，如布洛芬、吲哚美辛等治療。

免疫抑制劑治療如下。（1）糖皮質(zhì)激素：依據(jù)病情的不同決定是否使用激素及激素的用量，以潑尼松為例，劑量在0.5～1mg·kg-1·d-1。（2）免疫抑制劑：對于有重要臟器損害者，應(yīng)在使用激素基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑，包括甲氨蝶呤（每周0.2～0.3mg/kg）、環(huán)磷酰胺（1～2mg·kg-1·d-1或每4周0.5～1g/m2）、硫唑嘌呤（1～2mg·kg-1·d-1）、環(huán)孢素（2.5～5mg·kg-1·d-1）。

生物制劑目前使用較多的是利妥昔單抗（rituximab）。研究表明，每周應(yīng)用利妥昔單抗375mg/m2，12周后病人主要癥狀顯著緩解，唾液腺有殘余功能的病人唾液流量也有明顯增加。使用利妥昔單抗時應(yīng)注意是否發(fā)生血清病樣不良反應(yīng)。

4 干燥綜合征病人能否妊娠？

干燥綜合征有一定的遺傳傾向，若想生育，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下計劃進行。一般來說，適合妊娠的時機為：（1）病情得到控制，處于穩(wěn)定狀態(tài)。（2）各項免疫指標(biāo)正?；蚩贵w滴度處于最低水平。（3）能做到孕期嚴(yán)密隨診。（4）已停用可能致畸的藥物3～6個月，即使是中藥也不建議服用。

目前國外的一些資料表明，羥氯喹對妊娠無明顯影響，一些病人甚至整個孕期都服用，出生嬰兒也未見明顯異常。中國病人一般在懷孕后及時停藥即可。母親若病情穩(wěn)定，一般不會影響胎兒；如果病情活動，要注意在妊娠中后期多監(jiān)測胎兒心跳，因為抗SSA/SSB等抗體可能影響胎兒的心臟傳導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)胎兒心跳明顯減慢，應(yīng)及時找風(fēng)濕科和婦產(chǎn)科醫(yī)師診治。

5 干燥綜合征病人的飲食有哪些需要注意的？

干燥綜合征病人日常應(yīng)注意飲食清淡、易消化。如食用絲瓜、冬瓜、芹菜、紅梗菜、黃花菜、淡菜、甲魚、海參等蔬菜或海產(chǎn)品；多吃甜橙、鮮梨、香蕉、西瓜、鮮藕等甘寒生津的水果?？谏喔稍锩黠@可以含話梅、藏青果等生津；或吃些銀耳、百合、麥冬、山藥、枸杞、阿膠等滋陰中藥；或常飲酸梅汁、綠茶等清火飲料。飲食規(guī)律，避免辛辣、油膩及刺激性食物，如咖啡、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、蔥、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等。勤漱口、多喝水、不抽煙、少喝酒，以保持口腔清潔衛(wèi)生。日?？梢跃捉揽谙闾牵源碳ね僖合俜置?，濕潤口腔。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

問答題：

1.簡述干燥綜合征的治療方法。

2.干燥綜合征病人的飲食有何特點？

R593.2

B

1671-2838（2015）04-S 1-02

周瀟逸（男）.E-mail：13818909826@163.com

徐 霞，E-mail：xuxiafsk@163.com