淺談帶教重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)臨床藥師的幾點(diǎn)體會(huì)

王春梅，褚燕琦，張 建*，李建新，賈建國(guó)，谷涌泉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053）

淺談帶教重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)臨床藥師的幾點(diǎn)體會(huì)

王春梅1，褚燕琦2，張 建1*，李建新1，賈建國(guó)3，谷涌泉1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053）

目的：探討帶教重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）實(shí)習(xí)臨床藥師的方法，為提高教學(xué)質(zhì)量提供參考。方法：以疾病為中心，通過(guò)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，掌握藥物在臨床的靈活運(yùn)用；再以藥物為基礎(chǔ)橫向比較同類藥物的特點(diǎn)和以疾病為基礎(chǔ)縱向總結(jié)治療這一疾病的所有藥物，讓實(shí)習(xí)臨床藥師能針對(duì)性掌握藥物，做到個(gè)體化用藥。結(jié)果和結(jié)論：使得臨床藥師對(duì)病人達(dá)到個(gè)體化合理用藥的目的，并對(duì)藥物的應(yīng)用進(jìn)一步加深理解。最終以疾病為中心建立臨床思維，并根據(jù)疾病需要對(duì)藥物進(jìn)行橫向和縱向總結(jié)的教學(xué)模式，可提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)室；教學(xué)；以問(wèn)題為中心

［Pharm Care Res，2015，15（4）：303-305］

臨床上，病人的治療已從傳統(tǒng)的臨床醫(yī)師全面負(fù)責(zé)逐步過(guò)渡到臨床藥師參與藥物治療的模式。病人治療需要臨床藥師參與，尤其對(duì)于危重病人，臨床藥師是治療團(tuán)隊(duì)中的一員，對(duì)改善病人的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用［1］。但是，在我國(guó)臨床藥師的培訓(xùn)工作開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，如何培養(yǎng)合格的專業(yè)臨床藥師值得探討。作為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）臨床醫(yī)師，經(jīng)過(guò)幾年的帶教實(shí)習(xí)臨床藥師，有些體會(huì)總結(jié)如下。

1 疾病治療中以問(wèn)題為中心的教學(xué)

以問(wèn)題為中心教學(xué)（problem-based learning，PBL）是20世紀(jì)60年代中期加拿大麥克瑪斯特醫(yī)學(xué)院試行的一種新的教學(xué)模式，指學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí)，特別是與病人交流的技巧，與其他醫(yī)務(wù)人員合作的技巧，批判性思維和科學(xué)態(tài)度的形成［2］。20世紀(jì)70年代PBL在北美獲得了不同程度的應(yīng)用和較快的發(fā)展，80年代引入中國(guó)的醫(yī)學(xué)院校。臨床診治是解決問(wèn)題的過(guò)程，在此過(guò)程中還會(huì)遇到新的問(wèn)題，所以以問(wèn)題為中心的方法在臨床工作中很實(shí)用。對(duì)于實(shí)習(xí)臨床藥師來(lái)說(shuō)，他們是初次接觸臨床工作且基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，進(jìn)入臨床往往不知道從何入手，怎么開(kāi)始學(xué)習(xí)呢？比較簡(jiǎn)單、可行的辦法是通過(guò)提出問(wèn)題并解決這些問(wèn)題。

1.1 提出問(wèn)題的三類人員 面對(duì)疾病提出問(wèn)題者來(lái)源于：（1）實(shí)習(xí)臨床藥師本人 這是最好的來(lái)源，提出問(wèn)題的過(guò)程是思考的過(guò)程；（2）治療團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師或護(hù)士 他們?cè)谠\斷和治療疾病中遇到的實(shí)際問(wèn)題，這給實(shí)習(xí)臨床藥師帶來(lái)即時(shí)解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，為今后解決“急診”問(wèn)題打下基礎(chǔ)；（3）帶教老師 帶教老師是根據(jù)教學(xué)大綱要求提出問(wèn)題，這些問(wèn)題是對(duì)以前未涉及到的知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 解決問(wèn)題的方法 通過(guò)下面幾個(gè)實(shí)例來(lái)說(shuō)明解決問(wèn)題的方法。

實(shí)例1 手術(shù)后抗凝藥物治療為什么先靜脈泵入普通肝素鈉，再轉(zhuǎn)為皮下注射低分子量肝素（LMWH），再口服華法林？這是臨床抗凝常用方法。帶教老師會(huì)讓學(xué)員查閱這三種藥品的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)。通過(guò)學(xué)習(xí)，學(xué)員可以生動(dòng)地理解普通肝素鈉、LMWH和華法林的用藥途徑和方法，半衰期長(zhǎng)短和代謝過(guò)程等；再進(jìn)一步學(xué)習(xí)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)意義、監(jiān)測(cè)方法及正常值，如何根據(jù)監(jiān)測(cè)值來(lái)調(diào)整抗凝藥物劑量等，特別注意抗凝藥物與其他藥物間相互作用，應(yīng)用抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意什么？再結(jié)合病人手術(shù)后早期出血幾率大，手術(shù)后期出血幾率小等情況，可以得到答案。普通肝素鈉半衰期短，常用凝血指標(biāo)可以監(jiān)測(cè)，靜脈泵入可控性好，若發(fā)現(xiàn)出血或凝血指標(biāo)異常，可以及時(shí)停止或調(diào)整劑量，故在手術(shù)后早期（出血的可能性大時(shí)）應(yīng)用。隨著手術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，出血的可能性逐漸變小，可改為L(zhǎng)MWH皮下注射，并再逐漸加上口服華法林治療，為出院后治療做準(zhǔn)備。華法林與其他藥物間、食物間都有相互作用；用華法林期間要根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整給藥劑量；還要給予病人用藥指導(dǎo)［3］。

實(shí)例2 關(guān)于主動(dòng)脈夾層病人的降壓?jiǎn)栴}?？刂蒲獕耗繕?biāo)是多少？降至目標(biāo)血壓的速度？應(yīng)用何種藥物降壓？為什么要控制心率？對(duì)于主動(dòng)脈夾層病人，血壓中度升高即為高血壓急癥。應(yīng)盡快降至目標(biāo)血壓和心率，收縮壓降至100～110mm Hg，心率應(yīng)控制在50～60次/min；一般需要聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥，并要給予足量β受體拮抗劑。主動(dòng)脈夾層的藥物治療原則是降低左室射血速率和外周動(dòng)脈壓，有效地穩(wěn)定和終止夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解、疼痛減輕，使用β受體拮抗劑可以同時(shí)控制左心收縮速度、血壓和心率，從而減少主動(dòng)脈壁應(yīng)力。應(yīng)選用那些起效迅速，作用時(shí)間短的可降低血壓的藥物，如靜脈微量泵入拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝普鈉、硝酸甘油等；另外，適時(shí)可以加用口服抗高血壓藥。降壓過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等。通過(guò)解決這一問(wèn)題，對(duì)靜脈應(yīng)用和口服抗高血壓藥有了充分的理解。由此可見(jiàn)，臨床問(wèn)題的提出，不僅加深了對(duì)藥物知識(shí)的理解，更能將病人病情、輔助檢查、藥物治療和療效觀察緊密地聯(lián)系在一起去考慮。同樣是高血壓急癥，臨床情況不同，處理不同，建立臨床思維模式［4］，為今后的工作打下基礎(chǔ)。

2 以藥物為基礎(chǔ)進(jìn)行橫向總結(jié)

ICU的用藥多，加上病人病情嚴(yán)重和復(fù)雜，需要綜合考慮。如何讓實(shí)習(xí)臨床藥師很快地掌握用藥呢？作者應(yīng)用了以藥物為基礎(chǔ)橫向總結(jié)方法。

實(shí)例3 關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的總結(jié)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有多種，各有特色，單一記憶零散容易遺忘，也不利于針對(duì)性應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。讓實(shí)習(xí)臨床藥師自己總結(jié)做成表格，內(nèi)容包括能量密度、糖脂比、熱氮比、滲透壓、是否含膳食纖維和電解質(zhì)含量等，也包括適合什么樣的病人使用，這樣臨床藥師對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑理解、記憶深刻，并且應(yīng)用更有針對(duì)性，便于實(shí)施個(gè)體化治療。

實(shí)例4 口服抗高血壓藥的總結(jié)。這些藥物的適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證、絕對(duì)禁忌證、聯(lián)合應(yīng)用等在指南中有詳細(xì)說(shuō)明和歸納，但危重病人常常不能口服藥物，只能經(jīng)胃管喂藥。這些口服抗高血壓藥中，哪些可以經(jīng)胃管給藥，哪些不可以經(jīng)胃管給藥，也是臨床藥師需要考慮的。此外，對(duì)保肝藥物，抗菌藥物，血管活性藥物，抗凝、抗血小板藥物，抑酸藥物，可經(jīng)外周血管輸入的藥物及濃度等都可以總結(jié)。通過(guò)這些總結(jié)，不僅對(duì)一類藥物每個(gè)品種的特點(diǎn)有更深入的了解，而且也結(jié)合了危重病人的特點(diǎn)，有利于日常工作中針對(duì)性選擇藥物。

3 以疾病為基礎(chǔ)進(jìn)行縱向思維

治療疾病是臨床的根本，臨床工作的主線，以疾病為基礎(chǔ)的總結(jié)使人們對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)更深入，對(duì)用藥理解更加強(qiáng)。

實(shí)例5 感染性休克病人治療的病例討論。（1）以指南為原則，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)臨床藥師做專門針對(duì)藥師的總結(jié)：①?gòu)?fù)蘇治療 液體復(fù)蘇，該應(yīng)用哪種液體？?jī)?yōu)缺點(diǎn)是什么？縮血管藥物和正性肌力藥物的選擇等。②抗菌藥物應(yīng)用 盡早應(yīng)用抗菌藥物，感染性休克指南要求1h內(nèi)應(yīng)用，急診病人3h內(nèi)。如何選擇抗菌藥物？首先需根據(jù)感染部位、病情輕重和病人的具體情況經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，用藥前需留取感染部位和血液等標(biāo)本，檢測(cè)病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。等得到病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，再改為針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物。③是否應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 必須牢記此類藥物的適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等。④鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物應(yīng)用 要求掌握這些藥物的適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等。⑤血糖控制 應(yīng)該如何應(yīng)用靜脈和皮下注射途徑給藥的降糖藥和口服降糖藥。⑥應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。⑦營(yíng)養(yǎng)支持治療等。（2）通過(guò)對(duì)感染性休克病人病例的討論，讓學(xué)員認(rèn)識(shí)到了解指南是必要的，治療疾病要整體考慮，更靈活地根據(jù)不同臨床情況用藥。病例討論的準(zhǔn)備工作，有利于鞏固臨床知識(shí)，建立臨床診療思維方式；病例討論的過(guò)程，有利于交流經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短；病例討論后的專家點(diǎn)評(píng)，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維能力和分析綜合能力［5］。再進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)員去解決臨床難題。感染性休克病人常見(jiàn)多臟器功能損害，心、肺、肝、腎功能受損時(shí)，抗菌藥物的劑量、溶媒種類的選擇、抗菌藥物的輸注時(shí)間等是臨床上的難題：①抗菌藥物劑量的選擇 ICU危重病人多，感染嚴(yán)重，可能出現(xiàn)肝、腎功能不全。這種情況下，肝、腎功能不全是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的，抗感染治療至關(guān)重要。合適的劑量是根本；另外，抗菌藥物劑量大，本身可能加重肝、腎功能損害。臨床醫(yī)師面臨劑量選擇困難，到底多少劑量是治療劑量呢？臨床上，有的可以檢測(cè)血藥濃度，但是最初劑量的選擇、達(dá)到有效治療血濃度前抗菌藥物的劑量調(diào)整和根本無(wú)法檢測(cè)血藥濃度的抗菌藥物的劑量調(diào)整，都是臨床上常見(jiàn)的難題。②溶媒種類的選擇 生理鹽水是常用的溶媒，但很多危重病人水鈉潴留，甚至高鈉血癥，必然改成5%葡萄糖溶液，必須要掌握換溶媒后抗菌藥物的藥效有無(wú)改變。③抗菌藥物的血濃度與輸注時(shí)間 抗生素輸注速度與抗生素藥效和不良反應(yīng)密切相關(guān)，所以輸注選擇時(shí)，應(yīng)該以盡快達(dá)到有效濃度和不良反應(yīng)最小的為最佳。④注意藥物相互作用 危重病人用藥多，常常是多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可引起相互作用。另外可能受到液體補(bǔ)充量、溶媒種類及其輸液通路的限制，而影響藥物間相互作用。關(guān)于藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的藥物相互作用的報(bào)道也越來(lái)越多，為了更好地為臨床服務(wù)，以提供更有利的合理用藥的依據(jù)［6］，臨床藥師可以充分利用各種分析、計(jì)算手段，及時(shí)、有效地預(yù)測(cè)藥物相互作用。⑤藥物吸收 感染性休克往往有胃腸功能障礙，如何正確評(píng)價(jià)口服藥物的吸收和利用等。所以通過(guò)以上病例討論分析，學(xué)員可以加深對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，從病例中進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到“用藥”過(guò)程。

總之，通過(guò)與帶教的臨床藥師共同研究，根據(jù)臨床藥師培訓(xùn)目標(biāo)和臨床藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)，借鑒國(guó)外教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善臨床藥師的培訓(xùn)內(nèi)容、培養(yǎng)方法和計(jì)劃；通過(guò)臨床實(shí)踐，與臨床醫(yī)師一同管理病人的治療；對(duì)于臨床實(shí)踐，實(shí)習(xí)臨床藥師找到藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)很重要［7-9］。ICU專業(yè)的臨床藥師可通過(guò)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，和以藥物為基礎(chǔ)橫向總結(jié)同類藥物，或以疾病為基礎(chǔ)縱向總結(jié)這一疾病的所有藥物為切入點(diǎn)，讓實(shí)習(xí)臨床藥師更有針對(duì)性地掌握藥物，并做到個(gè)體化用藥，達(dá)到合理用藥的目的，進(jìn)一步加深對(duì)藥物應(yīng)用的理解。通過(guò)這些帶教技巧，實(shí)現(xiàn)學(xué)生理論基礎(chǔ)的再?gòu)?qiáng)化，以及在疾病面前靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，取得較好的教學(xué)效果，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。

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Superficial discussion on the personal experience of directing intensive care unit trainee clinical pharmacists

WANG ChunMei1，CHU YanQi2，ZHANG Jian1*，LI JianXin1，JIA JianGuo3，GU YongQuan1
（1.Department of Vascular Surgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China；2.Department of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China；3.Department of General Surgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Objective：To investigate the methods of directing intensive care unit（ICU）trainee clinical pharmacists and to provide reference for further improvement of teaching quality.Methods：With diseases as the core of problems and through the access of putting forward and solving the problems，flexible and rational application of drugs clinically could be brought under control. Then，with drugs as the basis of treatment，the features of identical drugs were compared horizontally，and at the same time，with diseases as the focal points，all the drugs that could be used for the treatment of certain diseases were summarized vertically. The aim of this practice was to enable trainee clinical pharmacists to know the properties of drugs better，and to realize personalized medication.Results and Conclusion：The final aim of rational and personalized medication could be realized by clinical pharmacists，and a deeper understanding of the properties of drugs could also be possessed. Finally，the clinical thinking with diseases as the core of problems was established，and in the light of treatment requirements of diseases，the teaching mode concerning the application of drugs was summarized both vertically and horizontally. Consequently，clinical teaching quality could be improved considerably.

clinical pharmacists；intensive care unit；teaching；problem-based learning

R969.3 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0303-03

10.5428/pcar20150420

2015-01-23

］ 2015-06-26

王春梅（女），主任醫(yī)師，副教授.

E-mail：drwangchunmei@sina.com

張 建，E-mail：zhangzhangjian66@163.com

［

［本文編輯］ 貢沁燕