臨床藥師對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性干預(yù)的影響

徐小芳

上海市第二人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011

臨床藥師對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性干預(yù)的影響

徐小芳

上海市第二人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011

目的：綜述藥學(xué)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性的影響。方法：查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行歸納和總結(jié)。結(jié)果：糖尿病患者用藥依從性與使用藥物的品種數(shù)、用藥頻次和藥物引起不良反應(yīng)的發(fā)生情況等多種因素有關(guān)。結(jié)論：臨床藥師的干預(yù)可顯著提高2型糖尿病患者用藥的依從性，2型糖尿病患者用藥指導(dǎo)工作是臨床藥師的服務(wù)契機(jī)。

臨床藥師；2型糖尿病；依從性

糖尿病（DM）是一種胰島素相對(duì)或絕對(duì)分泌不足，導(dǎo)致靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，引起機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的一種慢性代謝性疾病。高血糖是其臨床主要特征。我國是世界人口大國，糖尿病的發(fā)病率隨著人們生活方式的改變?cè)谥鹉暝龈撸?008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%[1]，糖尿病也已成為我國繼心血管疾病和腫瘤之后，嚴(yán)重威脅人民健康的第三大非傳染性疾病。

糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今未找到根治的方法，為控制血糖與機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，2型糖尿病患者往往同時(shí)服用多種藥物，且須終生用藥?；颊咧挥型ㄟ^長期的達(dá)標(biāo)治療，控制血糖、血壓、血脂和體重，才能延緩波及全身各個(gè)器官及系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量?；颊邔?duì)于自身病情及所用藥物的用法，藥物不良反應(yīng)的知曉程度、尤其對(duì)所用藥物的依從性，直接影響了疾病的轉(zhuǎn)歸和對(duì)其治療的效果。

Haynes[2]于1979年首次提出了用藥依從性（compliance）的概念，即患者服藥、飲食、生活方式改變等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育相一致的程度。藥物治療的依從性是取得最佳治療效果的基本條件，因患者不正確服用藥品或不服藥品的行為導(dǎo)致的用藥不依從行為，會(huì)加快糖尿病發(fā)展的進(jìn)程，從而加速慢性并發(fā)癥的發(fā)生，引起致死、致殘的嚴(yán)重后果。

慢性病患者的用藥依從性受多種因素的影響，已有研究證實(shí)：接受多藥治療的慢性病患者對(duì)治療方案的依從性較差[3]，每日需多次用藥患者的依從性低于每日一次的患者[4]；病人對(duì)每日1次、2次、3次和4次的用藥方法，依從性分別為85.8%、78.4%、74.4%、52.8%，呈逐漸遞減狀況；且接受多藥治療的患者死亡率增加與其依從性差相關(guān)，依從性為34%～66%的患者的相對(duì)死亡率是1.61%（P=0.029），依從性為0～33%的患者的死亡率為2.87%（P＜0.001）[5]。

隨著患者用藥品種的增加，藥物不良反應(yīng)（ADR）和藥物不良事件（ADE）的發(fā)生率也隨之增加[6]，不僅會(huì)對(duì)病人的身體造成直接損害，還會(huì)使病人對(duì)應(yīng)用藥物可能產(chǎn)生的不良事件產(chǎn)生懼怕心理而降低用藥依從性，最終降低藥物的治療效果。一項(xiàng)前瞻性的研究顯示，在接受初始藥物治療方案的4周內(nèi)，有25%的患者出現(xiàn)了ADE，而其中的11%是可預(yù)防的[7]。ADE是一個(gè)普遍發(fā)生的患者用藥安全問題，若沒有對(duì)患者進(jìn)行充分的用藥教育、隨訪及持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者在社區(qū)用藥中更容易發(fā)生ADE[8]。

因此，加強(qiáng)2型糖尿病患者的用藥教育，增強(qiáng)其對(duì)自身疾病藥物療效的理解能力，對(duì)藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防能力以及對(duì)用藥依從性的把握等因素，對(duì)于疾病的治療結(jié)果有著重要影響。

國外學(xué)者從20世紀(jì)90年代開始對(duì)患者的依從性進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括與患者溝通、討論治療方案和治療計(jì)劃；對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)疾病的治療教育；對(duì)患者進(jìn)行用藥知識(shí)的講解等[9]。臨床藥師可以提供一個(gè)全面的藥物審查和后續(xù)的建議，可以充當(dāng)教育者和倡導(dǎo)者，并建立病人的具體治療目標(biāo)，以提高藥物的有效性，堅(jiān)持藥物治療，并盡量減少不良事件的可能性[10]。

Sathira[11]等對(duì)48個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1795例2-DM患者的醫(yī)療病人檔案分析顯示，在控制2-DM患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平方面，臨床藥師是增加糖尿病護(hù)理效果的重要因素之一。Iyer[12]等進(jìn)行為期一年的糖尿病患者藥師干預(yù)，一年后，72%的參與者糖化血紅蛋白值≤7%，住院、急診室就診的人數(shù)減少24%。藥師通過監(jiān)控患者的藥物治療，提供詳細(xì)的藥物咨詢，提供膳食和運(yùn)動(dòng)指南，教育患者自我監(jiān)測(cè)血糖，出現(xiàn)重大改善的是患者的糖化血紅蛋白（ALC）和低密度脂蛋白（LDL），提示臨床藥師的管理與協(xié)作可以提高糖尿病的整體護(hù)理效果[13]。一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病患者用藥依從性的研究，藥師9個(gè)多月全程跟蹤患者的臨床治療方案，把對(duì)患者的藥物審查、提供依從性支持作為干預(yù)，結(jié)果顯示，患者能夠而且愿意依從藥物治療方案。患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況得到提高，同時(shí)又接受專業(yè)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，其用藥依從性會(huì)得到進(jìn)一步的改善[14]。另一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的研究顯示，臨床藥師對(duì)患者采用教育、咨詢、發(fā)給用藥宣傳品等方式進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，內(nèi)容包括疾病和藥物的知識(shí)、糖尿病并發(fā)癥的危害、藥物的劑量、副作用以及患者對(duì)糖尿病癥狀和體征及健康生活方式的自我監(jiān)測(cè)等，經(jīng)藥師干預(yù)12個(gè)月后相比于對(duì)照組醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)療模式，患者的弗萊明漢風(fēng)險(xiǎn)從10.56%降至7.7%（P＜0.001），表明藥學(xué)干預(yù)有利于控制2型糖尿病患者的血糖并降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

國內(nèi)的臨床藥師工作雖然近幾年才開始，但許多臨床藥師也在積極開展糖尿病患者藥物治療依從性的研究。陳莉等[16]研究顯示，糖尿病患者的用藥品種數(shù)、給藥途徑、ADR等因素對(duì)患者的依從性都有一定的影響，缺乏糖尿病知識(shí)導(dǎo)致的依從性差為最高，達(dá)50.71%；總體的用藥依從率為45.8%。李妍等[17]通過對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)藥學(xué)評(píng)估，建立藥歷，住院時(shí)提供用藥教育，進(jìn)行ADR、藥物相互作用、用量用法的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥物咨詢，出院時(shí)再次進(jìn)行藥物教育，結(jié)果顯示，由臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)干預(yù)試驗(yàn)組，用藥時(shí)間和數(shù)量依從性分別為（96.6±9.9）%、（97.8±7.7）%，顯著高于對(duì)照組的（92.6± 13.1）%、（87.9±14.9）%（P<0.05）；試驗(yàn)組的用藥偏差發(fā)生率為31.8%，顯著低于對(duì)照組的61.7%（P<0.01）；試驗(yàn)組的藥物不良事件（ADE）發(fā)生率為30.6%，顯著低于對(duì)照組的48.1%（P<0.05）。李小晶等[18]對(duì)出院的糖尿病患者采取定期以電話、走訪、授課等方式給予藥學(xué)服務(wù)，半年后隨訪組藥學(xué)服務(wù)前、后用藥依從性從66.7%提高到90.0%，糖化血紅蛋白隨訪前后從（7.10±2.73）%下降到（6.18±0.89）%。

由于國外臨床藥師工作開展得較為成熟，因此他們的工作已經(jīng)得到社會(huì)、臨床的認(rèn)可。如美國《2007年糖尿病護(hù)理指南》指出，糖尿病患者的內(nèi)科醫(yī)療隊(duì)伍成員中應(yīng)有藥師。我國由于臨床藥師工作正式起步比較晚，臨床藥師對(duì)于糖尿病患者的用藥干預(yù)程度還不夠深入。而目前正在進(jìn)行的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式向臨床藥學(xué)服務(wù)的改變，和患者及其親屬對(duì)專業(yè)用藥指導(dǎo)需求的增加，為廣大的臨床藥師參與糖尿病患者的治療提供了良好的條件，也為臨床藥師的工作得到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者的認(rèn)可提供了大有可為的空間，這是臨床藥師真正成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員最佳契機(jī)。

[1] Yang WY,Lu J,Weng JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-101.

[2] Haynes RB,Taylor DW,Sackett DL.Compliance in Health Care[M]. Baltimore:The Johns Hopkins University Press,1979:1.

[3] Grant RW,Devita NG,Singer DE,et al.Polypharmacy and medication adherence in patient with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2003,26 (5):1408-12.

[4] Donnan PT,MacDonald TM,Morris AD.Adherence to prescribed oral hypoglycacmic medication in a population of patients with type 2 diabetes:a retrospective cohort study[J].Diabet Med,2002,19(4):279-84.

[5] Wu JY,Ieung WY,Chang S,et al.Effectiveness of telephone counsellingby a pharmacistin reducingmortality in patientsreceiving polypharmacy:randomised controlled trail[J].BMJ,2006,333(7567):522.

[6]Lerman L.Adherence to treatment:the key for avoiding long-term complications of diabetes[J].Arch Med Res,2005,36(3):300-6.

[7] Gandhi TK,Weingart SN,Borus J,et al.Adverse drug events in ambulatory care[J].N Engl J Med,2003,348(16):1556-64.

[8] Alibhai SM,Han RK,Naglie G.Medication education of acutely hospitalized older patients[J].J Gen Inter Med,1999,14(10):610-6.

[9] Demyttenaere K.Risk factors and predictors of compliance in depression [J].Eur Neuropsychopharmacol,2003,13(Suppl 3):S69-75.

[10] Grossman S.Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly: role of the pharmacist in a multidisciplinary health care team [J].J Multidiscip Healthc,2011,4:149-54.

[11] Sathira-Angkura T,Kongsin S,Intaraprasong B,etal.Factors associated with the effectivenessofdiabetescareatprimarycare settings[J].J Med Assoc Thai,2011,94(12):1513-20.

[12] Iyer R,Coderre P,McKelvey T,et al.An employer-based,pharmacist intervention model for patients with type 2 diabetes[J].Am J Health Syst Pharm,2010,67(4):312-6.

[13] Jacobs M,Sherry PS,Taylor LM,et al.Pharmacist Assisted Medication Program Enhancing the Regulation of Diabetes(PAMPERED)study[J].J Am Pharm Assoc(2003),2012,52(5):613-21.

[14] Krass L,Susan J,Carlene ST,et al.Impact on medication use and adherence of Australian pharmacists,diabetes care services[J].J Am Pharm Assoc,2005,45(1):33-40.

[15]Al Mazroui NR,Kamal MM,Ghabash NM,et al.Influence of pharmaceutical care on health outcomes in patients with Type 2 diabetes mellitus[J].Br J Clin Pharmacol,2009,67(5):547-57.

[16] 陳 莉，曾文誼，黃寶瑤，等.糖尿病患者用藥依從性調(diào)查及分析[J].海峽藥學(xué)，2011，23（9）：181-3.

[17] 李 妍，高玉霞，劉麗亞，等.藥學(xué)干預(yù)對(duì)于接受多藥治療的2型糖尿病住院患者的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，32（1）：81-3.

[18] 李小晶，章 紅，袁 斌，等.藥師參與糖尿病患者家庭用藥指導(dǎo)效果的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（10）：8-9.

Effect of Clinical Pharmacists Intervention on Medication Compliance of Type 2 Diabetic Patients

XU Xiao-fang
Department of Pharmacy,the 2nd People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200011

Objective:To make an overview of pharmaceutical intervention in type 2 diabetic patients for medication compliance.Methods:Domestic and foreign literature were reviewed and summarized.Results:The medication compliance of type 2 diabetes patients was related to drug number,frequency and adverse reactions.Conclusion:Clinical pharmacists' intervention can significantly improve medication compliance in patients with type 2 diabetes.A clinical pharmacist offering medication guiding to type 2 diabetes patients is a job opportunity for himself.

Clinical pharmacists;Type 2 diabetes;Compliance

R969.3

A

1673-7806（2015）01-055-02

徐小芳，女，副主任 E-mail:sheyyf2012@163.com

2014-06-06

2014-06-19