運動神經(jīng)元病33例臨床分析

周艷霞，韓漫夫，白潤濤，胡亞男，龍霞，陳旭彬

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臨床研究

運動神經(jīng)元病33例臨床分析

周艷霞，韓漫夫，白潤濤，胡亞男，龍霞，陳旭彬

目的 探討運動神經(jīng)元病(MND)的病因和臨床特點。方法 回顧分析運動神經(jīng)元病33例的一般狀況、臨床表現(xiàn)、既往史以及實驗室檢查。結(jié)果MND以肌無力、肌肉萎縮、肌肉跳動為首發(fā)癥狀，累及部位以頸髓、腰髓為主，常累及2～3部位。四肢肌電圖檢查：廣泛神經(jīng)源性損害30例(90.1%)，胸鎖乳突肌肌電圖檢查神經(jīng)源性損害21例(63.6%)。肌萎縮側(cè)索硬化是運動神經(jīng)元病的最常見類型，MND可合并其他變性病，也可合并腦血管病，以對癥治療為主，不同的臨床類型預(yù)后不同。結(jié)論 對于存在進(jìn)行性肌肉萎縮及肌無力的多系統(tǒng)變性或腦血管病患者，常規(guī)進(jìn)行肌電圖檢查對于診斷運動神經(jīng)元病意義重大。

運動神經(jīng)元病；額顳葉變性；腦梗死；連枷臂綜合征

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.022

運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)是一種較少見的純運動損害的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，以進(jìn)行性肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征為特征[1]，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，其是否合并其他系統(tǒng)變性病或腦血管病，目前國內(nèi)報道較少。現(xiàn)對MND 患者33例作一臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年4月—2014年4月我院住院MND患者33例，男19例，女14例，男女之比為1.34∶1；發(fā)病年齡：≤30歲2例(6.06%)，31～40歲2例(6.06%)，41～50歲7例(21.21%)，51～60歲7例(21.21%)，>60歲15例(45.45%)，平均(55.68±11.90)歲。體力勞動者5例，工人1例，運輸服務(wù)業(yè)1例，職員2例，工程師1例,退休人員23例。

1.2 既往史與家族史 33例患者均無明確有毒物質(zhì)接觸史及家族史。有吸煙史5例(15.15%)，飲酒史6例(18.18%)，高脂血癥5例(15.15%)，高尿酸血癥3例(9.09%)，頸動脈硬化6例(18.18%)，頸椎病史5例(15.15%)，腦動脈硬化4例(12.12%)，高血壓病9例(27.27%)，糖尿病3例(9.09%)，慢性濕疹、皮疹3例(9.09%)，房顫2例(6.06%)，腦梗死2例(6.06%)，腦出血2例(6.06%)，慢性腎功能不全2例(6.06%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例(6.06%)，冠心病1例(3.03%)，慢性支氣管炎1例(3.03%)，缺血性腸病1例(3.03%)，下肢靜脈血栓1例(3.03%)，自主神經(jīng)功能障礙1例(3.03%)，外傷史2例(6.06%)，骨折病史2例(6.06%)。

1.3 首發(fā)癥狀 構(gòu)音不清7例(21.21%)，飲水嗆咳7例(21.21%)，肌無力(包括上下肢)26例(78.79%)，肌肉萎縮(包括上下肢)26例(78.79%)，肌肉跳動 11例(33.33%)，肢體麻木3例(9.09%)，肢體疼痛1例(3.03%)。首發(fā)癥狀累及部位：頸髓22例(66.67%)，腰髓21例(63.63%)，延髓7例(21.21%)。

1.4 癥狀與體征 33例均有肌萎縮。單純累及上肢5例(15.15%)，單純累及下肢 1例(3.03%)，單純累及舌肌3例(9.09%)，上肢和舌肌受累1例(3.03%)，下肢和舌肌受累2例(6.06%)，上下肢受累11例(33.33%)，上、下肢和舌肌或頸肌混合受累10例(30.30%)，舌肌震顫6例(18.18%)，肌肉跳動11例(33.33%)，球麻痹28例(84.85%)。錐體束征(肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性)29例(87.88%)，體位性低血壓3例(9.09%)，精神障礙2例(6.06%)，癡呆2例(6.06%)，感覺障礙2例(6.06%)，自主神經(jīng)功能障礙1例(3.03%)，性欲減退1例(3.03%)。

1.5 病變部位 3個部位26例(78.79%)，2個部位6例(18.18%)，1個部位1例(3.03%)。

1.6 實驗室檢查 四肢肌電圖檢查33例：廣泛神經(jīng)源性損害30例(90.91%)，其中提示廣泛慢性神經(jīng)源性損害1例(3.03%)，肌電圖合并腕管綜合征1例(3.03%)；雙側(cè)脛、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)功能障礙1例(3.03%)，1例肌電圖提示：雙側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運動、感覺傳導(dǎo)異常，不排除合并雙側(cè)腕管綜合征可能,肌電圖檢查未見明顯異常2例(6.06%)。胸鎖乳突肌肌電圖檢查33例：神經(jīng)源性損害21例(63.64%)，未見異常6例(18.18%)。磁共振檢查：頸段13例(39.39%)均提示頸椎退行性病變，未見椎管狹窄及脊髓壓迫；頭顱20例(60.60%)：提示多發(fā)腔隙性腦梗死9例(27.27%)，腦內(nèi)多發(fā)缺血灶8例(24.24%)，腦白質(zhì)病變2例(18.18%)，額顳葉萎縮2例(18.18%)。腫瘤標(biāo)志物檢查7例(21.21%)，甲狀腺功能檢查5例(15.15%)，正電子發(fā)射斷層掃描(PECT)檢查1例(3.03%)，重復(fù)電刺激試驗3例(9.09%)，均未見異常。

1.7 診斷及分型 肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic late-ral sclerosis，ALS)的診斷參照修訂的Elescorial診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，對可疑患者進(jìn)行動態(tài)觀察達(dá)到確診或擬診后才納入本組，根據(jù)最后1次就診情況分型。確診ALS 24例(72.72%)，進(jìn)行性脊肌萎縮(progressive spirnal muscular atrophy，PSMA)4例(12.12%)，原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS) 1例(3.03%)，特殊類型4例(12.12%)；其中合并胃腸自主神經(jīng)功能障礙及體位性低血壓1例(3.03%)，合并癡呆1例(3.03%)，合并體位性低血壓、癡呆、性功能障礙1例(3.03%)，合并體位性低血壓1例(3.03%)。

1.8 治療與轉(zhuǎn)歸 全部患者均以對癥治療為主，包括吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸3例，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸2例，利魯唑治療2例(療程0.5年)，其中1例存活時間長達(dá)12年。隨訪期間 33例中確定死亡9例(病程1～12年，中位病程4.33年，其中7例為ALS，中位病程為3.36年)，惡化、呼吸衰竭3例，好轉(zhuǎn)1例，維持原狀5例，家屬拒絕提供患者相關(guān)信息15例。

2 討 論

運動神經(jīng)元病是一系列以上、下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)性變性疾病。臨床表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征，感覺系統(tǒng)不受累，多中年發(fā)病，目前主要分ALS、PSMA、PBP、PLS等4種類型，其中ALS最為常見[3，4]。本組患者均為獲得性，無家族史，可能跟病例數(shù)較少有關(guān)。本組男女發(fā)病年齡略低于國外，但年齡偏大[5]。

既往研究認(rèn)為MND是一種純運動系統(tǒng)的疾病，沒有感覺系統(tǒng)、智能、錐體外系及自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)[6]。但是，臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)一小部分MND患者出現(xiàn)了運動系統(tǒng)以外的表現(xiàn)，如癡呆、錐體外系癥狀(帕金森綜合征)、感覺異常和膀胱直腸功能障礙等，并把伴有少見表現(xiàn)的MND稱為不典型MND[7]。流行于美國關(guān)島的帕金森綜合征—癡呆—肌萎縮側(cè)索硬化復(fù)合征是一種地方性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，在國內(nèi)也見個案報道[8]。越來越多的研究說明，MND合并癡呆尤其是額顳葉變性的患者不在少數(shù)，并提出MND合并額顳葉變性(frontotemporal lobar degeneration，F(xiàn)TLD)的概念，最近國外的研究顯示其發(fā)病率為10%～28%[9，10]，而且MND患者的記憶功能障礙可能與病程長短無明顯關(guān)系。1991年有報道在MND患者的腦和脊髓運動神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)泛素化團(tuán)樣或圓狀包涵體成為MND的特征性病理改變，這些改變也出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)非運動區(qū)，包括額顳葉皮質(zhì)、新紋狀體、黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞以及營養(yǎng)不良的軸索等，被認(rèn)為與MND患者癡呆、錐體外系病變等一系列臨床表現(xiàn)相關(guān)，從而改變了MND為單一運動系統(tǒng)受累的傳統(tǒng)觀點[11]。2006年研究者們明確了TAR DNA結(jié)合蛋白43(trans-activation response DNA-binding protein 43, TDP-43)是MND患者腦和脊髓中泛素陽性、Tau蛋白和突觸蛋白陰性包涵體的主要成分[12]。而且在MND及FTLD患者均可見TDP-43的異常沉積，進(jìn)一步證實它們的相關(guān)性。本組33個病例分析進(jìn)一步證實了MND是一種以運動系統(tǒng)變性為核心特征的涉及多個系統(tǒng)的變性疾病。

運動神經(jīng)元病是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，目前對本病的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確。其中比較公認(rèn)的有自由基氧化學(xué)說、興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營養(yǎng)因子障礙、自身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境因素等[13]。有研究發(fā)現(xiàn)運動神經(jīng)元病患者與正常人群相比，患甲狀腺疾病的概率增高，患者親屬中患免疫疾病者數(shù)量也明顯增多[14]，本組2例患者存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，支持上述研究報道。但也有研究者和臨床醫(yī)師認(rèn)為這些抗體與運動神經(jīng)元病的關(guān)系不大，因為含抗神經(jīng)節(jié)苷GM1的抗體血清對培養(yǎng)的運動神經(jīng)元并沒有毒性，使用免疫抑制劑治療運動神經(jīng)元病并不理想[14]。有報道腦梗死合并運動神經(jīng)元病[15，16]，結(jié)合本組1例同時合并腦梗死及腦出血，1例合并腦梗死，1例合并腦出血，這些運動神經(jīng)元病患者均繼發(fā)于腦梗死或腦出血后2～3年，而且患者本身腦梗死或腦出血癥狀均較輕，后遺癥狀也輕，突發(fā)出現(xiàn)四肢無力漸進(jìn)性加重伴肌肉萎縮，行肌電圖檢查提示存在廣泛神經(jīng)源性損害。究其原因可能與卒中發(fā)病時氧自由基的產(chǎn)生過多或機(jī)體抗氧化功能下降，而神經(jīng)細(xì)胞代謝高度需氧，抗氧化系統(tǒng)成分少，因此它最容易受到自由基攻擊，發(fā)生變性壞死。既往研究就曾報道AD和腦血管病存在共病現(xiàn)象[17]，流行病學(xué)研究結(jié)果表明，血管性疾病的危險因素也都是AD的重要危險因素，這與淀粉樣血管病及動脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)，而且AD患者早期就存在腦血管儲備功能下降，提示微血管的早期損傷。那么MND是否和血管病也存在共病現(xiàn)象，本研究超過半數(shù)的病例存在腦血管的高危因素或腦血管相關(guān)篩查提示存在腦動脈硬化或頸動脈硬化，支持共病現(xiàn)象的存在，而且均無大血管的狹窄，而且梗死或出血部位均在皮質(zhì)下或基底節(jié)區(qū)，均為腦小血管病變的好發(fā)部位，那么MND也可能是一種小血管病變或微血管病變，這需要相關(guān)研究去進(jìn)一步證實。對于這些腦卒中患者，當(dāng)出現(xiàn)漸進(jìn)性加重的肌無力及肌肉萎縮，而原發(fā)疾病又不能解釋時，常規(guī)及多次肌電圖檢查對于鑒別診斷非常重要。所以相對于有這些腦血管病高危因素的MND患者，治療上是否應(yīng)該兼顧腦血管病的治療，值得我們進(jìn)一步去探討。

肌電圖對于MND具有很高的診斷價值，呈典型的廣泛神經(jīng)源性損害，可見束顫、纖顫電位、自發(fā)電位，運動單位波幅增高，時限增寬，多相波增多。本組約90.91%的患者與既往文獻(xiàn)報道相符[18]。但有2例肌電圖檢查未見明顯異常，而臨床癥狀體征均超過3個部位，符合MND的診斷標(biāo)準(zhǔn)，追蹤患者預(yù)后，1例1年內(nèi)死亡，1例漸進(jìn)性惡化合并呼吸衰竭，也符合MND的病程發(fā)展，所以單次肌電圖正常并不能排除MND，應(yīng)多次復(fù)查肌電圖，必要時可行肌肉活檢進(jìn)一步明確。

目前MND的預(yù)后與疾病類型和發(fā)病年齡有關(guān)，以ALS預(yù)后最差[6]。根據(jù)最新文獻(xiàn)報道，有一種ALS的良性變異類型預(yù)后較好，主要表現(xiàn)為雙上肢近端肌肉無力及肌肉萎縮，而雙下肢、延髓受累輕，目前病因機(jī)制不明，國內(nèi)外的病例報道均以男性患者為主，男女比例為5∶2，明顯高于ALS的1.5∶1，1998年Hu將其命名為連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)[19，20]。本研究有6例(18.18%)患者具有上述特點，暫無死亡病例，對于這類患者，因為預(yù)后較良好，主要以防止跌倒、減少雙上肢受力的護(hù)理治療為主。

目前MND的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，既可能是一種以運動系統(tǒng)變性為核心特征的涉及多個系統(tǒng)的變性疾病，也可能是與血管病共存的變性病，不同的疾病類型影響患者的預(yù)后，應(yīng)針對不同疾病類型給予相應(yīng)不同的治療。

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518035 廣東省深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(周艷霞、韓漫夫、白潤濤、龍霞、陳旭彬)； 518000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院(胡亞男)

韓漫夫，E-mail:hmf57@163.com

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