淺談北京地鐵矩陣式安全控制體系*

翁勇南 王 敏 蘆 毅 徐田坤 張 欣

1.北京市地鐵運(yùn)營有限公司地鐵運(yùn)營技術(shù)研發(fā)中心 2.北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全監(jiān)察室

1 矩陣式安全控制體系來源

安全管理理念不斷發(fā)展所形成的必然結(jié)果。

服務(wù)于首都城市公共交通系統(tǒng)的北京地鐵，運(yùn)營安全備受各界關(guān)注。近年來北京地鐵高速發(fā)展，截止2013年底，北京市地鐵運(yùn)營有限公司所轄線路共14條，運(yùn)營里程403km。隨著地鐵運(yùn)營網(wǎng)絡(luò)的進(jìn)一步擴(kuò)大、加密，日均超千萬人次的大客流運(yùn)輸已成常態(tài)。面對(duì)日益增長的客流和社會(huì)各界的高度關(guān)注，為保障網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)營條件下的安全運(yùn)營，北京市地鐵運(yùn)營有限公司（以下簡稱“北京地鐵”）結(jié)合多年安全運(yùn)營管理經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性的提出了矩陣式安全控制體系。矩陣式安全控制體系“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的工作方針在北京地鐵安全管理實(shí)踐中的具體體現(xiàn)，是“抓小防大、安全關(guān)前移”、“安全運(yùn)營、基礎(chǔ)取勝”、“安全運(yùn)營、管理是關(guān)鍵”等一系列“超前防控”的

2 矩陣式安全控制體系總框架

矩陣式安全控制體系是將安全基本因素與安全控制過程有效結(jié)合，形成由“治、控、救”三道防線和“人、機(jī)、環(huán)、管”四大要素組成的網(wǎng)絡(luò)化矩陣式安全控制體系。對(duì)安全生產(chǎn)四要素的具體細(xì)化，將其分為三個(gè)主要管理過程，再有針對(duì)性的對(duì)每一管理過程提出有相應(yīng)的管控方案，達(dá)到對(duì)地鐵安全運(yùn)營的全過程進(jìn)行有效把控。

矩陣式安全控制體系總框架，見下表。

3 矩陣式安全控制體系內(nèi)涵分析

3.1 矩陣式安全控制體系充分體現(xiàn)了安全持續(xù)改進(jìn)思想

北京地鐵建立的矩陣式安全控制體系包含“人”、“機(jī)”、“環(huán)”、“管”四要素，劃分了“治”、“控”、“救”三階段，運(yùn)用系統(tǒng)論的方法和觀點(diǎn)，按照時(shí)間順序，通過引入反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)整個(gè)安全管理系統(tǒng)鏈條的封閉銜接。

表 北京地鐵矩陣式安全控制體系框架

矩陣式安全管理體系以“治”為安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”、“安全關(guān)前移”等安全理念，通過強(qiáng)化事前的治理，力爭將安全風(fēng)險(xiǎn)降至最低；以“控”為安全生產(chǎn)的保障，在生產(chǎn)過程中采取有效手段對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行把控，確保生產(chǎn)安全；以“救”為持續(xù)改進(jìn)的手段，采取科學(xué)的方法對(duì)管理中存在的不足進(jìn)行補(bǔ)救，使安全管理可持續(xù)改進(jìn)，如圖1。

圖1 矩陣式安全控制體系安全持續(xù)改進(jìn)示意圖

矩陣式安全控制體系通過“人”、“機(jī)”、“環(huán)”、“管”四要素與“治”、“控”、“救”三防線相結(jié)合，構(gòu)成了一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)，為有效提升運(yùn)營安全管理水平奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 矩陣式安全控制體系是系統(tǒng)論思想與北京地鐵安全實(shí)踐相結(jié)合的最新成果

安全事故四要素理論認(rèn)為事故通常是由“人”、“機(jī)”、“環(huán)”、“管”四個(gè)主要因素所造成的要有效避免事故，就應(yīng)從這四個(gè)方面著手解決隨著系統(tǒng)論思想被引入安全生產(chǎn)領(lǐng)域，越來越多的人認(rèn)識(shí)到僅解決某一單一因素很難避免事故發(fā)生，于是提出了MMEM系統(tǒng)理論。該理論認(rèn)為任何事故都是由于“人（Man）、機(jī)（Machine）、環(huán)境（Environment）和管理（Management）”四要素的不匹配、相互作用而造成的出乎人們意料的不希望發(fā)生的事件。要避免和減少事故發(fā)生，就必須有效控制和協(xié)調(diào)人、機(jī)、環(huán)境和管理之間的關(guān)系，并采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。

矩陣式安全控制體系，將北京地鐵的安全系統(tǒng)從要素上劃分為“人”、“機(jī)”、“環(huán)”、“管”四類從時(shí)間上將整個(gè)安全管理過程分為“治”、“控”“救”三個(gè)階段。在系統(tǒng)安全理論的指導(dǎo)下，以質(zhì)量控制論為基礎(chǔ)，在充分考慮了事故四要素在系統(tǒng)內(nèi)以及系統(tǒng)間相互作用的前提下，構(gòu)建了網(wǎng)絡(luò)化矩陣式安全控制體系。矩陣式安全控制體系充分體現(xiàn)了對(duì)事故四要素進(jìn)行事前治理、事中控制、事后救助的系統(tǒng)化解決思想，是安全管理系統(tǒng)論與北京地鐵運(yùn)營實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合的最新成果。

3.3 矩陣式安全控制體系是以事故因果鏈理論為基礎(chǔ)的地鐵安全管理創(chuàng)新應(yīng)用

事故因果鏈理論最初由美國安全工程師海因里希提出，此后雖然有眾多學(xué)者提出不同的事故因果鏈理論，但其基本的理論觀點(diǎn)都是一致的，那就是都認(rèn)為事故是由一連串具有因果關(guān)系的因素引發(fā)的，具有鏈?zhǔn)椒磻?yīng)結(jié)果。事故因果鏈理論用多米諾骨牌（Domino）的形式，形象的描繪了事故及導(dǎo)致傷害發(fā)生的全過程。目前主要的事故因果鏈理論包括：海因里希（W. H. Heinrich）的事故因果鏈理論、博德（F. Bird）的管理失誤因果鏈理論、亞當(dāng)斯（E. Adams）的事故因果鏈理論、北川徹三的事故因果鏈理論模型。其中以海因里希和博德的事故因果鏈理論最具有代表性。但海因里希的事故因果鏈理論由于過多的強(qiáng)調(diào)了人本身固有的不足，具有很大的局限性。目前與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的是博德提出的管理失誤連鎖理論。其根本觀點(diǎn)是“安全管理的失誤才是事故發(fā)生的最根本原因”。博德認(rèn)為有三種情況依次發(fā)生才會(huì)導(dǎo)致事故從而造成傷害。這三種情況分別是：管理缺陷是控制不足（骨牌A1）、基本原因在于個(gè)人或工作條件原因（骨牌A2）、直接原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（骨牌A3）。由此可見，要避免事故發(fā)生，應(yīng)從這三個(gè)方面入手加以解決。

博德事故因果鏈理論模型，如圖2。

圖2 博德事故因果鏈理論模型

矩陣式安全控制體系以“人”、“機(jī)”、“環(huán)”、“管”為基本安全要素，設(shè)置了“治”、“控”、“救”三道安全防線。以“治”避免管理缺陷和事故發(fā)生的基本原因（避免A1、A2兩塊骨牌倒落），以“控”消除人的不安全因素與物的不安全狀態(tài)（避免A3骨牌倒落），以“救”將事故損失減至最低（避免A4骨牌倒落），從而避免最終傷害發(fā)生（A5骨牌的倒落）。矩陣式安全控制體系事故預(yù)防與控制模型，如圖3。

圖3 矩陣式安全控制體系事故預(yù)防與控制模型

（1）矩陣式安全控制體系以“治”應(yīng)對(duì)管理缺陷和基本原因。

矩陣式安全控制體系從“管－治”入手，對(duì)北京地鐵在安全控制體系中存在的不足加以事前控制，可以有效的解決管理中存在的問題，從而可以在很大程度上避免導(dǎo)致事故發(fā)生管理缺陷的出現(xiàn)（骨牌A1）。矩陣式安全控制體系從“機(jī)－治”與“環(huán)－治”入手，力爭在進(jìn)入工作狀態(tài)前消除設(shè)備與環(huán)境中存在的隱患。從“人－治”入手，通過管理手段加強(qiáng)員工安全技能和安全素養(yǎng)，從而有效避免導(dǎo)致事故發(fā)生的基本原因出現(xiàn)（骨牌A2）。

（2）矩陣式安全控制體系以“控”應(yīng)對(duì)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

矩陣式安全控制體系通過“人－控”、“機(jī)－控”、“環(huán)－控”和“管－控”四大手段，在生產(chǎn)過程中對(duì)有可能出現(xiàn)的人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)進(jìn)行控制。力爭通過有效的控制手段避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生交叉（軌跡交叉論思想），從而避免引發(fā)事故的直接原因出現(xiàn)（骨牌A3）。

（3）矩陣式安全控制體系以“救”降低損失。

“救”在矩陣式安全控制體系中有著雙層意義。一方面，“救”是矩陣式安全控制體系中的最后一道防線，即使在前兩道防線失效的情況下，通過“救”對(duì)事故進(jìn)行有效控制，也可將事故損失降至最低；另一方面，“救”是矩陣式安全控制體系實(shí)現(xiàn)安全持續(xù)改進(jìn)必不可少的手段，通過對(duì)管理失誤的分析和改正，形成安全管理閉環(huán)，推動(dòng)北京地鐵安全管理可持續(xù)發(fā)展。

4 矩陣式安全控制體系在安全評(píng)估方面應(yīng)用實(shí)例

矩陣式安全控制體系是北京地鐵實(shí)施安全管理的總體框架，在這種框架的指引下，將矩陣式安全控制體系與風(fēng)險(xiǎn)管理、安全評(píng)估、隱患控制等不同安全管理業(yè)務(wù)相結(jié)合，形成不同的應(yīng)用成果。通過對(duì)矩陣式安全控制體系逐級(jí)分解與逐層落實(shí)，最終形成覆蓋面廣、運(yùn)作效率高的北京地鐵安全管控體系。

北京地鐵安全管理能力評(píng)估體系是矩陣式安全控制體系在安全評(píng)估領(lǐng)域的具體應(yīng)用。在構(gòu)建北京地鐵安全管理能力評(píng)估指標(biāo)體系時(shí)，矩陣式安全控制體系為主要指導(dǎo)思想，結(jié)合《北京地鐵十二五規(guī)劃》、《北京地鐵公司安全管理“十二五”發(fā)展規(guī)劃》、《北京地鐵安全文化手冊(cè)》、《北京地鐵運(yùn)營事故處理規(guī)則》、《地鐵運(yùn)營安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 50438-2007）》等運(yùn)營安全管理相關(guān)資料，采用“原型法”構(gòu)建指標(biāo)原型。通過對(duì)與運(yùn)營安全密切相關(guān)的法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部管理要求等資料進(jìn)行系統(tǒng)梳理來完善評(píng)估概念模型。通過細(xì)化和分解安全管理要素與管理過程，明確不同階段的管理重點(diǎn)，最終形成完善的安全評(píng)估指標(biāo)體系。

“治”是安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，對(duì)“治”的評(píng)估主要集中在人機(jī)環(huán)管四要素上。在“人”的方面，評(píng)估集中在崗位安全要求、員工安全意識(shí)等方面；對(duì)于“機(jī)”，主要對(duì)設(shè)備故障預(yù)防體系等內(nèi)容展開評(píng)估；對(duì)“環(huán)”的評(píng)估則體現(xiàn)在社會(huì)環(huán)境、生產(chǎn)環(huán)境和自然環(huán)境的預(yù)控體系建設(shè)成效上；對(duì)于“管”的評(píng)估集中在安全目標(biāo)、安全投入水平等事前安全管理措施方面。

“控”是安全生產(chǎn)的保障，評(píng)估同樣也集中在人機(jī)環(huán)管四個(gè)方面。通過對(duì)員工互控機(jī)制等制度的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估有效控制“人”的環(huán)節(jié)；通過以設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)控體系運(yùn)行效果評(píng)估實(shí)現(xiàn)“機(jī)”的評(píng)估；“環(huán)”的評(píng)估則主要以生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理水平評(píng)估為主；在“管”的方面，主要對(duì)安全檢查的落實(shí)情況、隱患治理體系的工作效率等方面進(jìn)行評(píng)估。

“救”是實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的手段，對(duì)“人”的評(píng)估則著眼于對(duì)待崗員工管理水平進(jìn)行有效評(píng)定；對(duì)于“機(jī)”的評(píng)估主要集中在設(shè)備支持系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)能力上；在“環(huán)”的方面，評(píng)估主要圍繞著生產(chǎn)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的反饋機(jī)制進(jìn)行；對(duì)于“管”的評(píng)估重點(diǎn)在于是否建立安全規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、制度的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

以矩陣式安全控制體系為指導(dǎo)思想構(gòu)建的“北京地鐵安全管理能力評(píng)估體系”包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，28個(gè)二級(jí)指標(biāo)，80個(gè)三級(jí)指標(biāo)，221個(gè)四級(jí)指標(biāo)，涵蓋了地鐵安全管理的全過程，為提升北京地鐵安全管理水平奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

5 結(jié)束語

矩陣式安全控制體系是北京地鐵結(jié)合多年安全管理實(shí)踐所提出的安全管理框架，是“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”工作方針在地鐵安全管理實(shí)踐中的綜合體現(xiàn)。矩陣式安全控制體系既是一套安全管理理念，又是一組安全管控手段目前矩陣式安全控制體系在北京地鐵安全管理過程中得到廣泛應(yīng)用，取得了良好的效果。通過不斷的豐富和細(xì)化，矩陣式安全控制體系將會(huì)深入到北京地鐵安全管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，形成一套全方位的安全管控體系，不斷提升北京地鐵安全管控水平。