下腔靜脈直徑及其變化率對(duì)低血容量患者的容量復(fù)蘇意義

鄔藝淵，趙 飛，徐雅蓉，陳曉莉

樂山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（樂山 614000）

低血容量患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以往多依賴于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，如脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、中心靜脈壓（CVP）和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)等，其操作復(fù)雜且臨床并發(fā)癥相對(duì)較多。當(dāng)遇到靜脈塌陷的患者，在開始液體復(fù)蘇階段，由于難以快速建立深靜脈和動(dòng)脈通道而缺乏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，為臨床治療帶來隱患，而多普勒超聲技術(shù)被譽(yù)為“移動(dòng)的監(jiān)測(cè)室”，能及時(shí)對(duì)心臟、大血管的功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷。本研究旨在通過床旁超聲對(duì)下腔靜脈直徑（IVCD）及其變化率的連續(xù)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，來指導(dǎo)低血容量患者的液體復(fù)蘇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至7月樂山市人民醫(yī)院ICU收治的低血容量患者，只要符合下列3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)及以上即可納入：1）臨床指征：黏膜干燥、皮膚彈性降低、肢端溫度下降、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心動(dòng)過速、每小時(shí)尿量動(dòng)態(tài)下降、直立性低血壓；2）顯性液體丟失：術(shù)后引流管液不尋常增多、頻繁嘔吐和（或）腹瀉、活動(dòng)性出血；3）儀器檢查：乳酸＞2 mmol/L，原發(fā)代謝性酸中毒，收縮壓＜90mm Hg或較原來基礎(chǔ)值下降40mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道積氣和肥胖患者；患有對(duì)測(cè)量CVP和IVCD準(zhǔn)確性影響大的三尖瓣疾病、左右心功能不全和門脈高壓的患者。共納入30例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中，男23例，年齡17～55歲，平均（35.8±9.6）歲；女7例，年齡20～47歲，平均（29.3±8.5）歲。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用超聲診斷儀（產(chǎn)品型號(hào)為L(zhǎng)OGIQ Book XP），7V3C變頻探頭，頻率2.0～5.0MHz；有創(chuàng)壓力傳感器（型號(hào)PT＿01）；CVP監(jiān)測(cè)均采用右鎖骨下靜脈置管（中性靜脈導(dǎo)管：7Fr雙腔20cm，biosensors international PTE LTD）。檢查前患者去枕平臥位，以右側(cè)腋中線第5肋間水平較零測(cè)出CVP，同時(shí)將B超探頭置劍突下偏右側(cè)；超聲束平面平行于患者軀干的長(zhǎng)軸，探頭向上向左傾斜，顯示：肝左葉、下腔靜脈長(zhǎng)軸斷面、左肝靜脈、下腔靜脈在右房的入口、右房、房間隔、左房及三尖瓣的一部分。取得此標(biāo)準(zhǔn)圖像后，以左肝靜脈匯入點(diǎn)遠(yuǎn)心端的2cm測(cè)出下腔靜脈矢狀面最大直徑IVCD（M－型模式）。為減少誤差，測(cè)量均由專人負(fù)責(zé)。

1.3 容量復(fù)蘇方法

首先測(cè)出患者的基礎(chǔ)CVP和IVCD值，然后進(jìn)行快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，即在30min內(nèi)輸入500mL乳酸林格氏液，分別記錄500、1 500、2 500mL液體復(fù)蘇前后的CVP和IVCD值，并計(jì)算出CVP變化值（△CVP）和IVCD變化率（△IVCD），△CVP＝復(fù)蘇后CVP—復(fù)蘇前CVP，△IVCD＝〔（液體復(fù)蘇后的下腔靜脈最大直徑與最小直徑的差值）/（最大直徑與最小直徑的平均值）×100%〕，均以容量負(fù)荷試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)蘇。容量負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包括：1）測(cè)定并記錄CVP基礎(chǔ)水平；2）根據(jù)患者情況，需大量補(bǔ)液者，以300～500mL/h速度補(bǔ)液，需減慢速度補(bǔ)液者，以100～200mL/h速度補(bǔ)液，均采用乳酸林格氏液，以CVP改變幅度＞5cm H2O為復(fù)蘇終點(diǎn)；3）觀察患者癥狀、體征改變；4）觀察CVP改變幅度（2～5cm H2O原則）（表1）。

表1 CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0（SPSS Inc.，Chicago，IL）完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過Kolmogorov－Smirnova檢驗(yàn)判斷變量是否呈正態(tài)分布，使用直線回歸分析CVP與IVCD和△IVCD的相關(guān)性，△CVP與△IVCD的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

容量復(fù)蘇過程中，CVP和IVCD值隨復(fù)蘇液體量的增加而增大，呈顯著正相關(guān)（r值分別為0.989和0.982，均P＜0.05）。CVP與IVCD和△IVCD均服從正態(tài)分布（P值分別為0.62和0.65）；△CVP與△IVCD服從正態(tài)分布（P＝0.68）。CVP與IVCD在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)（r＝0.975，P＜0.05），回歸方程CVP＝5.17×IVCD－1.46；CVP與△IVCD在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)（r＝0.816，P＜0.05），回歸方程CVP＝0.09×△IVCD＋2.57；△CVP與△IVCD在統(tǒng)計(jì)學(xué)上相關(guān)（r＝0.934，P＜0.05），回歸方程△CVP＝0.096×△IVCD－0.085（表2）。

表2 不同復(fù)蘇階段的CVP、IVCD、△CVP和△IVCD值（n＝30）

3 討論

在急診和（或）重癥患者中，最常見的血流動(dòng)力學(xué)狀況之一就是低血容量或低血容量性休克，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的容量復(fù)蘇在臨床上要求較高。而有很大一部分患者，因環(huán)境或條件有限，不能及時(shí)建立深靜脈和動(dòng)脈通道，其血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法監(jiān)測(cè)，醫(yī)生只能憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行救治，其效果也就參差不齊。因此，臨床上急需一種有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段來反映患者當(dāng)前的血流動(dòng)力學(xué)情況，用于指導(dǎo)臨床救治，而床旁超聲能充分滿足此類患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需求。

下腔靜脈是一個(gè)順應(yīng)性較好的大靜脈，其直徑與右心功能有很高的相關(guān)性，而且IVCD不受容量丟失后動(dòng)脈收縮代償機(jī)制的影響，比依賴動(dòng)脈系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段更能反應(yīng)患者當(dāng)前的血容量如動(dòng)脈壓、心率等［1］。Lyon等［2］研究表明，有450mL血液丟失時(shí)，伴有5mm的IVCD降低，IVCD可能用來評(píng)價(jià)血液丟失和臨床治療的反應(yīng)。B超作為監(jiān)測(cè)工具最大的優(yōu)勢(shì)是其無(wú)創(chuàng)性和無(wú)電離子輻射，被認(rèn)為是“心血管疾病的移動(dòng)監(jiān)測(cè)室”。依靠對(duì)腔靜脈管徑和心房、室大小的直觀成像，能對(duì)容量進(jìn)行較準(zhǔn)確的評(píng)估，得以在ICU危重癥心肺疾病患者中應(yīng)用［3］。Blehar等［4］也通過超聲監(jiān)測(cè)IVCD來評(píng)估心衰患者的血容量。因此，記錄CVP與IVCD在液體復(fù)蘇過程中的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)CVP與IVCD進(jìn)行相關(guān)性分析研究，為床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈來指導(dǎo)液體復(fù)蘇提供了理論依據(jù)。

本研究中，所有受試者均排除心包疾病、心臟手術(shù)、左和（或）右心功能不全、門脈高壓、應(yīng)用血管活性藥物以及人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)血容量將是影響CVP與IVCD測(cè)定結(jié)果的主要因素。鑒于IVCD隨呼吸變化較大的特性，均取其最大值。結(jié)果顯示，容量復(fù)蘇患者的CVP和IVCD值隨復(fù)蘇液體量的增加而增大，呈顯著正相關(guān)；CVP與IVCD和△IVCD呈顯著正相關(guān)；△CVP與△IVCD也呈顯著正相關(guān)。通過相應(yīng)的回歸方程可知：CVP為5～10cm H2O（正常血容量）時(shí)，IVCD為1.3～2.2cm；△CVP為2～5 cm H2O時(shí)，△IVCD為22%～53%。即在沒有CVP監(jiān)測(cè)的時(shí)候，當(dāng)IVCD＜1.3cm時(shí)，表示容量不足予以液體復(fù)蘇；觀察△IVCD改變的幅度（△IVCD＜22%表示可重復(fù)快速補(bǔ)液，或有指征大量補(bǔ)液。22%＜△IVCD＜53%表示等待10min再次測(cè)定IVCD，再與基礎(chǔ)值比較，增加幅度＜22%，可重復(fù)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，22%＜△IVCD＜53%可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度），以△IVCD改變幅度＞53%為復(fù)蘇終點(diǎn)，從而使連續(xù)的床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈，評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，并指導(dǎo)低血容量患者液體復(fù)蘇成為可能。

在該研究中，有4例多肋骨骨折、血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺（呼吸機(jī)：10cm H2O＜呼吸末正壓（PEEP）＜15cm H2O）伴股骨或骨盆骨折的失血性休克患者，其初始CVP依次為12、13、15和16cm H2O，在30min內(nèi)輸入500mL乳酸林格氏液后，其△CVP均≤2cm，分別為0、1、0和2cm。此4例胸腔高壓的患者其IVCD 依次為1.75、1.89、1.92和1.98 cm；與△CVP相應(yīng)的△IVCD分別為0、8%、1%和12%。IVCD和△IVCD能較好反映4例高胸腔壓患者的血容量狀況。但也有研究［5－6］表明，正壓通氣的患者測(cè)量IVCD不能作為預(yù)測(cè)CVP水平的可靠指標(biāo)。

雖然CVP值理論上能精確反應(yīng)患者當(dāng)前的血容量，但臨床上因干擾因素較多而影響其可靠性：1）受校零位置水平高低的影響很大；2）CVP監(jiān)測(cè)管路的通暢程度及深靜脈導(dǎo)管尖端位置的不確定性；3）CVP初始值隨胸腹腔壓力的增加而增大，特別是使用機(jī)械通氣（高PEEP）時(shí)更明顯，使其初始值的準(zhǔn)確性受影響。IVCD的超聲監(jiān)測(cè)所受干擾因素相對(duì)較少，在容量預(yù)測(cè)性上較CVP更精確，超聲測(cè)量的IVCD和△IVCD對(duì)于容量判斷的可靠性較高［7］，若沒有心包疾病、心臟手術(shù)、左和（或）右心功能不全以及門脈高壓的影響因素，臨床上用超聲監(jiān)測(cè)IVCD代替CVP來指導(dǎo)液體復(fù)蘇是可行的。

總之，連續(xù)的床旁超聲監(jiān)測(cè)IVCD可以間接地評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，而△IVCD可能是一種新的指導(dǎo)低血容量患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)，因超聲具有安全、快速、無(wú)創(chuàng)和動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床液體復(fù)蘇方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］Dipti A，Soucy Z，Surana A，et al.Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status：a meta－analysis［J］.Am J Emerg Med，2012，30（8）：1414－1419.

［2］Lyon M，Blavias M，Brennam L，et al.Sonographic measurement of the inferior vena cava as marker of blood loss［J］.Am J Emerg Med，2005，23（1）：45－50.

［3］Gregg SC，Murthi SB，Sisley AC，et al.Ultrasound－guided peripheral intravenous access in the intensive care unit［J］.J CRIT Care，2010，25（3）：514－519.

［4］Blehar DJ，Dickman E，Gaspari R，et al.Identification of congestive heart failure via respiratory variation of inferior vena cava diameter［J］.Am J Emerg Med，2009，27（1）：71－75.

［5］Juhl－Olsen P，F(xiàn)rederiksen CA，Sloth E.Ultrasound assessment of inferior vena cava collapsibility is not a valid measure of preload changes during triggered positive pressure ventilation：a controlled cross－over study［J］.Ultraschall Med，2012，33（2）：152－159.

［6］Ng L，Khine H，Taragin BH.Does bedside sonographic measurement of the inferior vena cava diameter correlate with central venous pressure in the assessment of intravascular volume in children？［J］.Pediatr Emerg Care，2013，29（3）：337－341.

［7］Ferrada P，Anand RJ，Whelan J，et al.Qualitative assessment of the inferior vena cava：useful tool for the wvaluation of fluid status in critically ill patients［J］.Am Surg，2012，78（4）：468－470.