慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良與甲狀腺激素水平變化關(guān)系探討＊

裴力剛，李曉宏，余洪松，徐 偉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心臟科（南京 210008）

慢性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病的終末階段，是由于心臟長時間負(fù)荷過重，心肌病損及收縮力減弱導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，并伴有多種神經(jīng)內(nèi)分泌異常的發(fā)生［1］。發(fā)生CHF后，由于全身代謝改變，機(jī)體消耗增加，CHF患者很易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而CHF同時也可引起甲狀腺功能的變化［2］。目前，臨床上針對CHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌異常的研究多見，但對患者營養(yǎng)狀況評估的報道相對缺乏。本研究通過系統(tǒng)評估CHF患者營養(yǎng)狀況，并結(jié)合不同營養(yǎng)狀況患者間甲狀腺激素水平差異，旨在探討營養(yǎng)不良與甲狀腺功能變化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年10月至2013年5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院住院治療的CHF患者48例為研究對象，均符合《歐洲心臟病協(xié)會2012急慢性心力衰竭診斷和治療指南》［3］以及中華醫(yī)學(xué)會2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為器質(zhì)性心臟病，紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級≥III級。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）肺源性心臟病、急性或慢性心力衰竭急性加重期；2）急性心肌梗死或病毒性心肌炎；3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全或其他代謝性疾病。48例患者中，男32例，女16例，年齡32～86歲，平均（59.5±10.7）歲；心功能Ⅲ級29例，Ⅳ級19例；病程均≥2年，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均＜50%。

1.2 方法

患者入院后均接受改善心功能的治療，包括給予臥床休息、吸氧、擴(kuò)血管、改善心肌重構(gòu)以及病因和誘發(fā)因素控制等。患者均未使用營養(yǎng)支持治療。

1.3 參數(shù)測定及分組方法

主要參數(shù)：體質(zhì)量、三頭肌皮褶厚度（TSF）、中上臂肌圍、血漿白蛋白、血漿運鐵蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、24h尿肌酐總量、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）和促甲狀腺素（TSH）。測定方法：1）TSF測定：患者右前臂屈肘90°，橫置于胸部，測量尺骨鷹嘴至肩岬骨喙突的長度，標(biāo)記中點。再以二指緊捏標(biāo)記點后側(cè)1cm皮膚與皮下組織，向外側(cè)拉，運用皮脂厚度計測量折褶厚度，重復(fù)操做3次取平均值；2）中上臂肌圍：方法與TSF測量相同，其中臂肌圍（cm）＝臂圍徑（cm）―［TSF（mm）×0.314］；3）血漿白蛋白和尿肌酐用全自動生化分析儀測定，血漿運鐵蛋白用單向免疫擴(kuò)散法測定，甲狀腺激素用放射免疫分析法測定。

依據(jù)下列指標(biāo)對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行分組：1）體質(zhì)量＜理想體質(zhì)量（IBW）的80%，其中IBW（kg）＝身高（cm）―105；2）中上臂肌圍＜正常值的90%；3）三頭肌皮褶厚度（TSF）＜正常值的80%；4）血漿白蛋白＜35.0g/L；5）血漿運鐵蛋白＜1.75g/L；6）肌酐/身高指數(shù)＜80%；7）總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）＜1 200。只要符合任意4項以上，即分入營養(yǎng)不良組，否則分入營養(yǎng)正常組。觀察兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)和甲狀腺激素水平（TT3、TT4和TSH）差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗，樣本率比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良情況

共計20例患者發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為41.7%。按上述標(biāo)準(zhǔn)分組，營養(yǎng)不良組20例，正常組28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組營養(yǎng)不良指標(biāo)檢測結(jié)果

除血漿運鐵蛋白和體質(zhì)量方面外，兩組TSF、中上臂肌圍、血漿白蛋白、肌酐/身高指數(shù)和TLC比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組CHF患者臨床資料對比

表2 兩組營養(yǎng)不良指標(biāo)檢測結(jié)果（±s）

表2 兩組營養(yǎng)不良指標(biāo)檢測結(jié)果（±s）

注：與營養(yǎng)正常組比較，＊P＜0.05

營養(yǎng)正常組（n＝28）64.40±13.90 1.59±0.80 22.20±3.77 42.70±7.60 2.39±0.51 90.10±43.50 1685.00±517.01營養(yǎng)不良組（n＝20）57.10±10.50 1.03±0.54＊ 19.50±3.82＊ 36.70±4.50＊ 2.28±0.42 50.10±11.60＊ 1227.05±478.00＊

2.3 兩組甲狀腺功能變化

營養(yǎng)不良組血清TT3和TT4水平低于正常組，TSH水平高于正常組，兩組TT3水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血清甲狀腺功能比較

3 討論

CHF后出現(xiàn)營養(yǎng)不良臨床上較常見，有研究報道，嚴(yán)重的心力衰竭（NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級）患者有35%～53%存在營養(yǎng)不良［5］，主要為蛋白質(zhì)－能量型營養(yǎng)不良，其特征為體質(zhì)量下降，肌酐/身高指數(shù)降低［6］。本研究中，20例患者（41.7%）發(fā)生營養(yǎng)不良，與上述報道基本一致。對于心力衰竭后營養(yǎng)不良的認(rèn)識最早始于古希臘的希波克拉底，1785年Withering又做了更詳盡的描述；近代日本學(xué)者鯉江久昭則把由CHF引起的高度營養(yǎng)不良稱為心源性惡液質(zhì)［2］。CHF患者由于機(jī)體三大營養(yǎng)素代謝發(fā)生改變、熱能攝入不足、合成和儲備減少［7］、消耗增加、細(xì)胞缺氧，再加上疾病所致的營養(yǎng)素異常丟失和醫(yī)源性因素的影響，會逐漸出現(xiàn)蛋白質(zhì)－能量型的營養(yǎng)不良。

甲狀腺在機(jī)體代謝過程中起著重要作用。嚴(yán)重營養(yǎng)不良使甲狀腺活性降低，而降低的甲狀腺功能對心力衰竭的發(fā)展具有重要的作用，這已通過尸檢發(fā)現(xiàn)長期心力衰竭后死亡患者甲狀腺出現(xiàn)萎縮所證實［8］。甲狀腺毒癥和心力衰竭患者體內(nèi)甲狀腺激素［13］經(jīng)尿路的排泄均存在減少，但后者可能是由于延遲的腎臟排泄作用導(dǎo)致，而不是由甲狀腺攝取作用增加所致。營養(yǎng)不良時，甲狀腺功能的改變能直接減少激素釋放，從而影響全身代謝情況［9－10］。相關(guān)研究［11］表明，CHF發(fā)生時甲狀腺激素水平出現(xiàn)異常。本研究中，CHF患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，血TT3水平比營養(yǎng)正常組明顯降低，而TT4和TSH水平卻無明顯變化，這與“低T3綜合征（LT3S）”［8］或“甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征”［12］類似，LT3S可以在不同的全身性疾病時出現(xiàn)［13］，包括肝病、腫瘤、腎衰和心衰等［14］。約70%的病情嚴(yán)重住院患者可出現(xiàn)LT3S，其主要原因可能是T4向T3的轉(zhuǎn)化減少，T3減低的幅度在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度。本研究中，營養(yǎng)不良組心力衰竭患者的血TT3水平顯著低于正常組，表明患者甲狀腺功能受到了心力衰竭和營養(yǎng)不良雙重因素的影響，致使激素的代謝出現(xiàn)改變，其機(jī)理可能是：1）由于組織缺氧、胃腸黏膜淤血和食欲減退，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)缺乏；同時肝腎功能減退，引起各種蛋白質(zhì)合成減少，最終導(dǎo)致甲狀腺激素代謝途徑障礙；2）由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使得兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素以及皮質(zhì)醇分泌增加，抑制了T4向T3轉(zhuǎn)化；3）由于組織缺氧，使得5＇－脫碘酶活性降低，因而外周組織T4的脫碘途徑發(fā)生障礙，導(dǎo)致T3水平降低［15］；4）甲狀腺激素的生理功能依賴與細(xì)胞核中的受體結(jié)合，而甲狀腺受體與T3又有較高的親和力，故CHF時細(xì)胞核受體密度上調(diào)，消耗大量T3，導(dǎo)致T3水平下降；5）腫瘤壞死因子（TNF）濃度顯著增高，阻斷了TSH對甲狀腺細(xì)胞的刺激作用，導(dǎo)致T3、T4下降。

綜上所述，本研究中CHF患者存在較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，CHF合并營養(yǎng)不良患者的TT3水平較對照組降低，提示心力衰竭后甲狀腺的功能受到一定影響，并可能跟營養(yǎng)不良的發(fā)生也有一定的關(guān)系。后續(xù)研究可以根據(jù)營養(yǎng)不良情況將患者分組，進(jìn)一步探討營養(yǎng)不良和甲狀腺水平變化的相關(guān)性。

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