腦卒中高危人群同型半胱氨酸水平及影響因素分析＊

韓 琳，熊 海，萬 洋，陳 寧，邱培媛，何 俐

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（成都 610041）；2.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院 老年科（成都 610041）；3.四川大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院（成都 610041）

我國腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率均高于歐美發(fā)達(dá)國家水平，疾病負(fù)擔(dān)沉重。減少腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳策略是開展有效的一級預(yù)防，其工作重點是尋找出腦卒中的危險因素，并針對危險因素進(jìn)行干預(yù)，以降低腦卒中的發(fā)病率。

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。目前認(rèn)為高Hcy血癥是體內(nèi)葉酸和維生素B12缺乏的敏感指標(biāo)，高Hcy血癥可能是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一［1］。研究［1］顯示腦血管疾病患者與正常對照相比具有更高的Hcy水平，病例對照及隊列研究［2］表明，高Hcy血癥的患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險將增加兩倍。因此研究Hcy的水平對于腦卒中的防治有重要意義。既往研究多數(shù)基于普通人群（青年人和中老年人等）［3－4］或有基礎(chǔ)疾病的特殊人群（絕經(jīng)后婦女和 SLE 患者等）［4－5］，關(guān)于高危人群的研究較少，因此筆者擬在腦卒中高危人群中，調(diào)查Hcy的現(xiàn)狀，并對影響Hcy水平的危險因素進(jìn)行分析，為以后前瞻性的分析或針對性的干預(yù)研究提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)衛(wèi)生部《2012年度腦卒中高危人群篩查及干預(yù)項目》的要求，筆者于2011－2013年對我市4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40歲以上常住居民共計32 405例進(jìn)行初篩，采用問卷調(diào)查的方式，收集年齡、性別、婚姻、民族、教育程度、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、卒中家族史、吸煙、飲酒和體育鍛煉等基本信息，同時依據(jù)以下8項危險因素進(jìn)行風(fēng)險評估：1）高血壓病史（≥140/90mm Hg）或正在服用降壓藥；2）房顫和心瓣膜??；3）吸煙；4）血脂異?；蛭粗?；5）糖尿病；6）很少進(jìn)行體育鍛煉（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是≥3次/周、每次≥30min、持續(xù)時間超過1年；從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉）；7）明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；8）有腦卒中家族史。具有≥3項危險因素，評定為腦卒中高危人群，進(jìn)一步測定其Hcy、血脂水平。

1.2 體格檢查

腰圍測定：用皮尺在肚臍上緣1cm的水平面環(huán)繞一圈；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：衡量人體胖瘦程度的指標(biāo)，BMI＝體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）；實驗室檢查包括血脂（TG）、總膽固醇（TCHO）、低密度脂蛋白（LDL－C）和Hcy的測定。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［6］推薦，高 Hcy血癥分為正常（＜10μmol/L）、異常（≥10μmol/L），分別探討不同值段相關(guān)因素的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對檢測指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用方差分析，相關(guān)變量采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中高危人群Hcy水平

本研究共納入腦卒中高?；颊? 716例，其中Hcy＜10μmol/L（正常組）525例，男143例，女382例；Hcy≥10μmol/L（升高組）3 191例，總發(fā)生率為85.9%。其中男性高危人群1 607例，Hcy升高的男性所占比例為91.1%（1 464例）；女性高危人群2 109例，Hcy升高的女性所占比例為81.9%（1 727例），男性發(fā)生比例高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。男性平均 Hcy水平為（21.76±11.23）μmol/L，高于女性（19.18±10.61）μmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.01，P＝0.001）。

2.2 腦卒中高危人群Hcy的影響因素

Hcy升高組的平均年齡、平均BMI、平均TG水平高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。Hcy升高組的男性比例，吸煙、飲酒比例，高血壓比例高于正常組，糖尿病比例、體育鍛煉比例低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。而兩組民族、婚姻、教育程度、冠心病史、卒中家族史之間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組Hcy影響因素的比較［±s，n（%）］

表1 兩組Hcy影響因素的比較［±s，n（%）］

P 影響因素 正常組（Hcy＜10μmol/L）升高組（Hcy≥10μmol/L）525 3 191性別：男 143 1 464 0.010女382 1 727 0.010高血壓病 53（10.1）510（16.0）0.002糖尿病 210（40.0）1 024（32.1）0.000吸煙 76（14.5）653（20.5）0.001飲酒 432（82.3）2 881（90.3）0.000體育鍛煉 437（83.2）2 288（71.7）0.000年 齡/歲 65.06±8.40 65.34±9.82 0.010 BMI/（kg/m2）23.96±3.03 24.25±2.89 0.030 TG/（mmol/L）1.60±0.90 1.75±0.97 0.001 TCHO/（mmol/L）4.70±0.96 4.90±0.97 0.000 LDL－C/（mmol/L）n 2.51±0.83 2.92±0.87 0.000

將升高組賦值為1，正常組賦值為0；有高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒和體育鍛煉的患者賦值為1，無為0；男性為1，女性為0，以Hcy為應(yīng)變量，將表1中的各項因素采用Logistic回歸分析，尋找高Hcy血癥的獨立危險因素（表2），危險因素為男性、吸煙與飲酒。

表2 高Hcy血癥獨立危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

高Hcy在老年人群中常見，普通人群發(fā)病率約5%～10%，老年人群發(fā)病率為30%［7］，本研究腦卒中高危人群中發(fā)生率高達(dá)85.9%，男性Hcy平均水平和發(fā)病比例均高于女性。

對Hcy的相關(guān)因素分析表明，在腦卒中高危人群中有無高血壓、糖尿病病史、高齡和體育鍛煉對Hcy無明顯影響；人體測量學(xué)指標(biāo)BMI是預(yù)測肥胖的指標(biāo)之一，研究結(jié)果顯示與Hcy無相關(guān)性，提示肥胖體型不影響Hcy的代謝；TG、TCHO和LDLC諸指標(biāo)亦與Hcy無相關(guān)性，說明血脂改變不會引起Hcy的變化；性別、吸煙、飲酒與Hcy關(guān)系密切，三者是Hcy的危險因素。本研究顯示腦卒中高危人群中Hcy水平存在性別差異，此結(jié)果與國外研究［4］相符，推測可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。Gaikwad［8］發(fā)現(xiàn)雌激素與Hcy水平呈負(fù)相關(guān)，雌激素水平高的女性Hcy水平低于男性。血漿Hcy水平除在不同人群中有差別外，吸煙、飲酒等因素也可引起Hcy增高，Haj等［9］研究發(fā)現(xiàn)吸煙組Hcy明顯高于非吸煙組，且吸煙指數(shù)（支數(shù)/d×吸煙年限）與Hcy濃度呈正相關(guān)，原理可能是吸煙直接或間接影響葉酸及B族維生素的吸收，導(dǎo)致Hcy代謝酶的活性降低，使 Hcy濃度增高［10］。Gibson等［11］隨機對照試驗顯示，不論飲用紅酒還是烈性酒，均能使Hcy顯著升高，推測可能是與酒精抑制蛋氨酸合成酶，影響B(tài)族維生素代謝，影響5，10－亞甲基四氫葉酸還原酶活性有關(guān)［12］。研究［13］顯示 Hcy與酒的種類和量也存在密切聯(lián)系，血漿Hcy水平隨著飲酒量增加而升高。

Nahid等［1］研究表明，血漿 Hcy濃度每增加5μmol/L，腦卒中風(fēng)險增加兩倍。Holmes等［14］近期發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析表明，在葉酸水平較高的地區(qū)，降低Hcy并未降低腦卒中的風(fēng)險，相反在葉酸水平較低的亞洲地區(qū)，服用葉酸降低Hcy水平可使腦卒中風(fēng)險降低22%（RR＝0.78；95%CI：0.68～0.90）。此研究進(jìn)一步證明了在我國及亞洲地區(qū)測定Hcy的必要性，長期服用葉酸是很安全的。Vollset等［15］發(fā)表的一項薈萃分析表明，補充葉酸不會增加癌癥發(fā)病率（n＝49 621；RR＝1.06；95%CI：0.99～1.13）。本研究顯示腦卒中高危人群中高Hcy血癥發(fā)生率明顯高于正常人群，提示高Hcy血癥和腦血管疾病有重要相關(guān)性。因此在腦卒中高危人群，尤其是男性人群中，筆者強調(diào)篩查Hcy的重要性，提倡不吸煙、不酗酒和勤鍛煉的生活方式，適當(dāng)補充葉酸及維生素，對腦卒中的預(yù)防和治療具有重要的意義。

［1］Nahid A， Morteza F， Abdohamid S.Evaluation of homocysteine level as a risk factor among patients with ischemic stroke and its subtypes［J］.Iran J Med Sci，2013，38（3）：233－239.

［2］Karen F，Scott K，Robert A，etal.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack［J］.Stroke，2011，42（7）：227－276.

［3］Halvor N，Harald N，Titto I，etal.C－reactive protein and homocysteine predict long term mortality in young ischemic stroke patients［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（8）：435－440.

［4］Salmoirago－Blotcher E，Crawford S，Jackson E，etal.Constipation and risk of cardiovascular disease among postmenopausal women［J］.Am J Med，2011，124（8）：714－723.

［5］Sabio JM，Vargas－Hitos JA，Martinez－Bordonado J，etal.Relationship between homocysteine levels and hypertension in systemic lupus erythematosus［J］.Arthrit Care Res，2014，66（10）：1528－1535.

［6］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2011，5（3）：42－93.

［7］Kuo HK，Somond FA，Chen JH，etal.The role of homocysteine in multisytem age－related problems a systematic review［J］.J Gerontol，2005，60（9）：1190－1201.

［8］Gaikwad NW.Mass spectrometry evidence for formation of estrogen homocysteine conjugates：estrogens can regulate homocysteine level［J］.Free Radical Bio Med，2013，65：1447－1454.

［9］Haj M，Ezzaher A，Neffati F，etal.Effect of cigarette smoking on plasma homocysteine concentrations［J］.Clin Chem Lab Med，2011，49（3）：479－483.

［10］Kim DB，Oh YS，Yoo KD，etal.Passive smoking in neversmokers is associated with increased plasma homocysteine levels［J］.Int Heart J，2010，51（3）：183－187.

［11］Gibson A，woodside JV，Young LS，etal.alcohol increases homocysteine and reduces b vitamin concentration in healthy male volunteers a randomized，crossover intervention study［J］.QJM，2008，101（11）：881－887.

［12］Hamid A，Kaur J.Role of signaling pathways in the regulation of folate transport in ethanol－fed rats［J］.J Nutr Biochem，2009，20（4）：291－297.

［13］Saffroy R，Benyamina A，Pham P，et al.Protective effect against alcohol dependence of the themolabile variant of mthfr［J］.Drug Alcohol Depend，2008，96（1－2）：30－36.

［14］Holmes MV，Newcombe P，Hubacek JA，et al.Effect modification by population dietary folate on the association between MTHFR genotype，homocysteine，and stroke risk：a meta－analysis of genetic studies and randomised trials［J］.Lancet，2011，378（9791）：584－594.

［15］Vollset SE，Clark R，Lewington S，et al.Effects of folic acid supplementation on overall and site－specific cancer incidence during randomised trials：meta－analyses of data on 50，000 individuals［J］.Lancet，2013，381（9871）：1029－1036.