ACEI與長效CCB對高血壓腦卒中二級預(yù)防的回顧性分析

廣東省東莞市石碣社區(qū)服務(wù)中心(523000)王 健 王 艾 劉小紅 劉世芳

廣東省東莞市南城社區(qū)服務(wù)中心 嚴(yán)利南 曾廣民 吳秋蘭 歐陽學(xué)逸

目前，腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢，每年新發(fā)腦卒中約200萬人;年腦卒中病死率為(58～142)/10萬人口;存活的患者數(shù)(包括已痊愈者)約700萬，存活的患者中復(fù)發(fā)率高［1］。高血壓是腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素［2］，尤其是出血性腦卒中，高血壓是唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR 4.67)，缺血性腦卒中的最主要危險(xiǎn)因素也是高血壓(RR 3.66)、其次是糖尿病(RR1.52)，高血壓對腦卒中的危害強(qiáng)度遠(yuǎn)超過血脂、血糖異常等其他危險(xiǎn)因素。即使腦卒中的復(fù)發(fā)也同樣與高血壓密切相關(guān)，所以，在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的治療中，控制血壓仍然是最重要的手段，由于常用的降壓藥有5大類，他們在降壓幅度相同的情況下對腦血管的保護(hù)及減少腦卒中有一定的差別。由于對Progess試驗(yàn)的誤讀［3-4］，曾經(jīng)認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的重要降壓藥，為此，我們提出過質(zhì)疑［4］。我們回顧性的分析ACEI與長效鈣拮抗劑(CCB)對腦卒中二級預(yù)防效果的臨床比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 南城、石碣兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)社區(qū)平臺2009年以來建立的健康檔案及就診記錄。

1.2 方法 回顧性分析2009年6月～2014年6月，建檔的的高血壓伴腦卒中存活2個(gè)月以上，而且出院后要繼續(xù)使用降壓藥的患者。以ACEI降壓藥物為基礎(chǔ)治療的為ACEI組，以長效CCB為基礎(chǔ)治療的為CCB組，剔除CCB與ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用及不規(guī)范治療的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按2005年《中國高血壓防治指南》［5］，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國腦血管病防治指南》［6］，所有腦卒中患者均在二甲或者三甲醫(yī)院經(jīng)門診或者住院，有CT或磁共振(MRI)影像學(xué)等檢查，剔除了一過性腦缺血(TIA，無影像學(xué)改變者)。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):1)有心前區(qū)疼痛的臨床癥狀。2)有心肌梗死心電圖、心肌酶譜演變過程。3)冠脈造影確診，所有心肌梗死患者均在三甲醫(yī)院住院診治。所有患者或者家屬均為長期居住、或者能保證電話跟蹤隨訪。不規(guī)范治療的條件為:每次停藥超過4天;1年停藥6次以上;或者1年累計(jì)停藥超過30天。

1.4 主要觀察指標(biāo) 出院后不同時(shí)段血壓、腦卒中復(fù)發(fā)、腦卒中死亡、所有心肌梗死事件、心肌梗死死亡、總死亡。

2 結(jié)果

2.1 分組條件 兩個(gè)鎮(zhèn)區(qū)共有人口約38萬，社區(qū)平臺建檔高血壓患者2.11萬份，高血壓伴腦卒中存活2個(gè)月以上的患者累計(jì)1 862例，符合入選條件的863例。由于社區(qū)醫(yī)師能對患者進(jìn)行電話或者上門家訪，所以，能提供較完善的資料信息。符合入選條件并長期隨訪的，1組的有408例，2組的有455例，腦卒中、心肌梗死患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組臨床情況見表1，兩組臨床情況相近有可比性。觀察時(shí)間6～70個(gè)月，平均39個(gè)月。

表1 兩組臨床基本情況

2.2 兩組人群基線人口學(xué)情況 見表2。

表2 兩組基線人口學(xué)情況

2.3 兩組入選時(shí)及各時(shí)段血壓變化情況 見表3。由于入選時(shí)多數(shù)患者都已經(jīng)接受治療，血壓已經(jīng)基本穩(wěn)定或者達(dá)標(biāo)，所以，入選后的血壓波動(dòng)不大。

表3 兩組入組時(shí)及各時(shí)段血壓(mmHg)變化情況

2.4 可干預(yù)各種危險(xiǎn)因素情況 所以患者幾乎都進(jìn)行了健康教育及生活干預(yù)，部分患者血脂正常，但是存在血管粥樣硬化，也給予他汀治療，其他危險(xiǎn)因素干預(yù)情況，見表4。

表4 兩組危險(xiǎn)因素干預(yù)情況

2.5 兩組使用降壓藥的情況 見表2。聯(lián)合利尿劑的患者ACEI組多于CCB組，兩組相比差異有顯著性P＜0.05;2種及以上聯(lián)合用藥的ACEI組為66.75%，CCB組63.47%，CCB組聯(lián)合用藥的少于ACEI組，但P＞0.05，差異無顯著性。見表5。

表5 兩組降壓藥使用情況(例)

2.6 兩組主要心血管事件 兩組共發(fā)生主要心血管事件280例次，其中7例心肌梗死合并腦卒中，ACEI組3例，CCB組4例。入院前(院外)或其他原因死亡，ACEI組9例，CCB組10例。心肌梗死患者均在三甲醫(yī)院住院，經(jīng)冠脈造影等確診，腦卒中患者經(jīng)二甲或三甲醫(yī)院均有頭部CT或MRI掃描等診斷，所有腦卒中復(fù)發(fā)ACEI組與CCB組為111vs107例次，(27.21%vs23.52%)，CCB組較ACEI組降低了13.55%，兩組相比P﹤0.05，差異有顯著性，其他心血管事件兩組相比，P＞0.05，差異無顯著性。兩組主要心血管事件情況，見表6。

3 討論

腦卒中的二級預(yù)防，是指發(fā)生腦卒中后預(yù)防復(fù)發(fā)所采取的措施。缺血性腦卒中患者再次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高9倍，我國缺血性腦卒中患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)到16%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，而且復(fù)發(fā)的致死率、致殘率更高。腦卒中的發(fā)生有多方面的原因，但是高血壓是最主要的危險(xiǎn)因素，所以，在高血壓合并腦卒中后的二級預(yù)防，在干預(yù)各種危險(xiǎn)因素的同時(shí)，降壓治療是最重要的措施，降壓治療可以降低腦卒中的發(fā)生已有大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，高血壓合并腦卒中的二級預(yù)防降壓治療也有少量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但是何種降壓藥對預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)更好，臨床研究較少。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(依普沙坦)和鈣通道阻滯劑(尼群地平)應(yīng)用于腦卒中二級預(yù)防，觀察腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗(yàn)(MOSES)［7］，(依普沙坦)較(尼群地平)腦血管事件的發(fā)生更低，但是該試驗(yàn)兩組血壓基線相差1.3mmHg，沒有提供最終血壓值，在病死率上兩組沒有顯著性差異。另外，尼群地平匯總3項(xiàng)試驗(yàn)［8］的21，094例患者，較依普沙坦有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件［9］。

表6 兩組主要心血管事件情況(例)

我們一直認(rèn)為［2-3，10-12］，CCB尤其是長效CCB是中國高血壓患者的最佳選擇，CCB與其他降壓藥相比，對腦血管可能具有更好的保護(hù)作用，在高血壓的匯總分析中也顯示，在同等降壓時(shí)，CCB可以進(jìn)一步減少腦卒中10%～15%，即使腦卒中的二級預(yù)防也認(rèn)為CCB優(yōu)于ACEI。

本組結(jié)果顯示，所有腦卒中復(fù)發(fā)ACEI組與CCB組為111vs107，(27.21%vs23.52%)，CCB組較ACEI組進(jìn)一步降低了13.55%，兩組相比P＜0.05，兩組差異有顯著性，高血壓合并腦卒中的二級預(yù)防與腦卒中的一級預(yù)防相同長效CCB優(yōu)于ACEI。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):154

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［4］曾廣民，黃淑媛，王艾.腦卒中二級預(yù)防中的降壓藥治療:鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，孰優(yōu)孰劣［J］.中華高血壓雜志，2008，16(4):291

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［11］王艾，曾廣民.預(yù)防腦卒中的降壓藥物選擇分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(6):494

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