初產婦鎮(zhèn)痛分娩與非鎮(zhèn)痛分娩的選擇意愿及應用效果

廣東省佛岡縣人民醫(yī)院(511600)袁蜀湘 桂凈芳 李冬敏

自然分娩時子宮的陣發(fā)性收縮、胎兒通過產道時產生的壓迫等，共同導致劇烈的產痛。正常情況下，初產婦的產程在10～14個小時，尤其在第一產程活躍期，劇烈的疼痛往往使部分產婦喪失繼續(xù)自然分娩的信心。實際上，一項研究已表明，無論剖宮產產婦還是自然分娩產婦選擇再分娩方式時，均因為陰道分娩痛而更傾向于選擇剖宮產分娩［1］。這也印證了巴西的一項隊列研究結果，有些孕產婦并非知曉了各種分娩方式的利弊并權衡利害關系后作出慎重抉擇，往往只是片面地為了避免她們所恐懼的疼痛這一負面影響［2］。目前，初產婦對分娩疼痛的恐懼和憂慮已成為剖宮產率逐年上升的重要社會因素［3］，故分娩鎮(zhèn)痛就成為首要關注的問題。

近年來，隨著婦產醫(yī)學的發(fā)展，鎮(zhèn)痛分娩的應用越來越廣泛，但仍有部分產婦因為擔心麻醉可能產生的不良反應而拒絕鎮(zhèn)痛分娩，鎮(zhèn)痛分娩的效果報道也不盡一致，為了解目前初產婦對鎮(zhèn)痛分娩的認識及選擇意愿，評價鎮(zhèn)痛分娩的應用效果，我們開展了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年12月在我院住院、經評估無剖宮產指征的自然待產初產婦280例。

1.2 分組及干預 采用觀察性研究設計，以初產婦的意愿為分組依據。選擇非鎮(zhèn)痛分娩者122例，在產婦臨產后，由助產護士指導，采取常規(guī)舒適體位自然分娩。選擇鎮(zhèn)痛分娩者158例，于產婦宮口開大至3～4cm時，采取脊麻-硬膜外聯合阻滯，取L2-3椎間隙穿刺，蛛網膜下腔注射0.2%羅哌卡因3mg(1.5mL)，并向頭端留置硬膜外導管3～4cm，注藥30分鐘后將導管連接自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)輸注藥液(藥液配制為0.1%羅派卡含芬太尼2μg/mL，持續(xù)用量5mL/h);若鎮(zhèn)痛效果不佳，可硬膜外追加藥液5～10mL，待宮口開至8cm時可考慮停藥。分娩過程中根據產婦的具體情況由助產士協助孕婦做好體位指導。所有孕婦在分娩過程中如出現剖宮產指征，根據臨床實際操作。

1.3 效果評價 對所有參與研究的初產婦，于產前通過問卷調查了解其對鎮(zhèn)痛分娩與非鎮(zhèn)痛分娩的認識，并根據其意愿選擇實施鎮(zhèn)痛分娩或非鎮(zhèn)痛分娩。詳細記錄所有初產婦第一產程、第二產程、第三產程的時間及是否轉剖宮產，分娩過程中及產后24小時出血量，根據新生兒Apgar評分評估胎兒窘迫、新生兒窒息等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0軟件建立數據庫并進行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布組間比較采用秩和檢驗;計數資料釆用頻數及率描述，組間比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 按初產婦意愿 共280例初產婦參與研究。其中，選擇鎮(zhèn)痛分娩的158例(56.4%)，年齡19～34歲，平均(25.6±7.9)歲;孕周38～41周，平均(39.3±1.2)周。選擇非鎮(zhèn)痛分娩的122例(43.6%)，年齡20～36歲，平均(27.4±8.5)歲;孕周38～42周，平均(39.1±1.9)周。選擇鎮(zhèn)痛分娩與非鎮(zhèn)痛分娩的初產婦在年齡、孕周方面比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 兩組產程及剖宮產情況 鎮(zhèn)痛分娩組第一產程、第二產程、第三產程及總產程時間均短于非鎮(zhèn)痛分娩組，但組間僅第一產程、第二產程時間比較差異有顯著性(P＜0.05)。非鎮(zhèn)痛分娩組有38例(31.1%)轉為剖宮產，鎮(zhèn)痛分娩組僅16例(10.1%)轉為剖宮產，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組產程中催產素使用情況 鎮(zhèn)痛分娩組產程中催產素使用率稍高于無鎮(zhèn)痛分娩組，但組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組產程及轉為剖宮產數比較

表2 兩組初產婦產程中催產素使用率比較

2.4 兩組分娩產出胎兒Apgar評分情況 鎮(zhèn)痛分娩組新生兒出生后Apgar評分高于非鎮(zhèn)痛分娩組，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)，提示鎮(zhèn)痛分娩能減少產程中胎兒缺氧及新生兒窒息發(fā)生率。見表3。

表3 兩組產出新生兒Apgar評分比較

3 討論

自然分娩過程中，陣痛普遍存在，而初產婦對分娩疼痛的恐懼及憂慮已成為其選擇剖宮產的一個重要社會因素。另外，分娩疼痛導致的各種繼發(fā)性生理改變也在一定程度上影響母嬰安全。因此，近年來隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，鎮(zhèn)痛技術在分娩中的應用越來越廣泛，一定程度上提高了順產率，降低了因難以忍受分娩疼痛而選擇手術的剖宮產率［4］。

理想的分娩鎮(zhèn)痛應具備簡便易行、安全、有效、不影響宮縮和產婦行動、產婦清醒可參與分娩過程、必要時可滿足手術需要等特點［5］，而在諸多分娩鎮(zhèn)痛方法中，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩由于能通過阻斷疼痛刺激的傳入和交感神經的傳出，緩解分娩時劇烈疼痛導致的產婦焦慮、緊張和恐懼，有效減少兒茶酚胺、β-內啡肽、促腎上腺皮質激素和皮質醇的釋放，從而降低產婦的應激反應，已被公認為當前用于鎮(zhèn)痛分娩的最佳手段［6-7］。結合本研究結果，采用脊麻-硬膜外聯合阻滯進行鎮(zhèn)痛分娩，在減輕或消除初產婦在分娩過程中緊張、恐懼情緒的同時，能有效縮短第一、第二產程，減少產程中轉為剖宮產的數量，還能有效避免胎兒缺氧狀態(tài)，減少胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率。

綜上，鎮(zhèn)痛分娩可有效減輕或消除初產婦在分娩過程中的緊張、恐懼和痛苦，又不使分娩過程停滯，不影響胎兒的呼吸及循環(huán)，產婦還可保持清醒，運動不受影響。但開始用藥及結束用藥的時機仍有爭議，如Thorp等［8］的研究認為，在潛伏期實施鎮(zhèn)痛分娩，其第一、第二產程持續(xù)時間明顯延長，縮宮素的需要量增加，宮口擴張速度明顯減慢，因難產而行剖宮產的發(fā)生率升高。王霞紅等［9］的研究結果則提示，潛伏期鎮(zhèn)痛并不對產婦的總產程、分娩方式等產生不良影響，亦未因宮縮乏力致陰道出血量增加。因此，在鎮(zhèn)痛分娩過程中需注意以下問題。嚴格掌握鎮(zhèn)痛分娩的適應證及禁忌證;使用鎮(zhèn)痛分娩過程中要加強胎兒及產婦的監(jiān)護，避免宮縮乏力及宮縮過強引起胎兒窘迫、急產等情況;掌握鎮(zhèn)痛藥物注入及停用的最佳時機。

［1］王炳順，周利鋒，高爾生，等.產婦產后對分娩方式的再認識［J］.中國婦幼保健，2006，21(20):2784

［2］Bewley S，Cockbum J.Responding to fear of childbirth［J］.Lancet，2002，359:2128

［3］陳麗娟，強萍.自控鎮(zhèn)痛分娩初產婦100例分析［J］.臨床和試驗醫(yī)學雜志，2008，7(11):92

［4］李凌.鎮(zhèn)痛與非鎮(zhèn)痛分娩的臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(34):105

［5］姚天一.分娩鎮(zhèn)痛對提高圍產質量的重要性［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(2):3

［6］鄭振嬌，陳麗霞.初產婦對分娩疼痛預期值與實際值的對比分析［J］.廣東醫(yī)學，2012，33(14):2093

［7］廖東林，廖玲，蔡玉珍，等.產程中鎮(zhèn)痛分娩與無鎮(zhèn)痛分娩試產成功率比較及失敗原因分析［J］.中國臨床新醫(yī)學，2012，5(4):350

［8］THORP JA，HU DH，ALBIN RM，et a1.The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor:a randomized，controlled，prospective trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，169(4):851

［9］王霞紅，姚靜，沈彩琴，等.初產婦潛伏期椎管內鎮(zhèn)痛分娩的臨床價值［J］.上海醫(yī)學，2014，37(8):706