社區(qū)團(tuán)隊護(hù)理干預(yù)模式對糖尿病患者管理的效果評價

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院中心城社康中心(518172)張秀芳 包永蘭 馬厚蓉

糖尿病(DM)是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，長期患病可引起多源多器官損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。我國近年來DM的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)統(tǒng)計目前已高達(dá)9.7%［2］，DM患者成為21世紀(jì)社區(qū)護(hù)理的主要對象［3］。眾所周知，糖尿病屬于慢性病，患者絕大部分時間處于院外社區(qū)環(huán)境中，故加強(qiáng)對其社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要，對該病患者進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)不僅有利于增強(qiáng)其遵醫(yī)行為，而且有利于提高其血糖控制效果［4］。2012年1月～2013年1月期間，我們對中心城社康服務(wù)中心所管轄社區(qū)內(nèi)160例糖尿病患者展開社區(qū)團(tuán)隊護(hù)理干預(yù)模式，經(jīng)過社區(qū)護(hù)士1年半的護(hù)理干預(yù)后取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 160例糖尿病患者均為本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄社區(qū)內(nèi)居民，1型58例，2型102例。男68例，女92例。年齡38～88歲，平均(61.1±9.2)歲。病程2～30年，平均9年。文化程度為:50例本科，42例高中文化，35例大專，30例初中，2例小學(xué)，1例文盲。有糖尿病家族史者35例，無家族病史者61例，家族史不明確者64例。所有患者符合1999年WHO制定的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理團(tuán)隊管理小組 組建DM社區(qū)團(tuán)隊護(hù)理干預(yù)小組，按照層級管理團(tuán)隊護(hù)理模式，實行護(hù)士長-護(hù)理組長-責(zé)任護(hù)士的團(tuán)隊工作模式。由1名副主任護(hù)師任護(hù)理組長，1名主管護(hù)師任副組長，2～3名護(hù)士為責(zé)任護(hù)士，每名責(zé)任護(hù)士對社區(qū)內(nèi)DM患者進(jìn)行包干護(hù)理，由護(hù)士長確定護(hù)理方案，由護(hù)理組長進(jìn)行量化評分考核，主要幫助社區(qū)DM患者將血糖持續(xù)控制在接近正常水平范圍。

1.2.2 建立患者信息檔案 由責(zé)任護(hù)士建立患者詳細(xì)信息檔案，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系電話、家庭地址、文化程度、家庭成員、病程、治療情況、伴發(fā)疾病等。

1.2.3 干預(yù)措施 1)集中健康教育:每月舉行1～2次糖尿病健康講座和相關(guān)咨詢，由社區(qū)護(hù)士與居委會聯(lián)系，通知160例DM患者按時參加;語言通俗易懂，根據(jù)患者不同年齡及文化程度進(jìn)行分組小講座。內(nèi)容主要包括糖尿病的臨床表現(xiàn)、飲食起居的注意事項、常見并發(fā)癥。如何合理鍛煉、如何自我監(jiān)測等，舉辦病友會，病友之間通過互相交流日常生活中關(guān)于防病、用藥、運動等方面的經(jīng)驗。指導(dǎo)家屬注意患者的飲食禁忌，并協(xié)助患者進(jìn)行適度的體育鍛煉，積極預(yù)防并發(fā)癥。參加講座時根據(jù)患者不同的疾病情況，發(fā)放內(nèi)容深淺不同的糖尿病知識的宣傳手冊，做好社區(qū)內(nèi)宣傳欄的糖尿病文章或圖畫宣傳。2)回訪:社區(qū)責(zé)任護(hù)士每周定期對患者進(jìn)行電話回訪，前3個月每半月進(jìn)行1次家庭訪視，3個月后每月訪視1次，訪視內(nèi)容為強(qiáng)化患者及家屬對相關(guān)知識的認(rèn)識，了解患者在控制疾病方面存在的問題，給予針對性指導(dǎo)和幫助，訪視時將健康教育貫穿于家庭訪視全過程，并給予家庭護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)。

2 評價

2.1 評價方法 于干預(yù)前、后各發(fā)放本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行設(shè)計的調(diào)查問卷，干預(yù)前發(fā)放160份，回收160份，干預(yù)后發(fā)放160份，回收160份。

2.2 評價內(nèi)容 1)社區(qū)護(hù)士在給患者建立檔案時通過會談法測評患者對DM知識了解程度，護(hù)理干預(yù)1年半后再次進(jìn)行測評，內(nèi)容有7個方面:(1)DM的原因。(2)臨床表現(xiàn)及診斷。治療方法。(3)藥物療法不良反應(yīng)及用藥注意事項。(4)如何預(yù)防并發(fā)癥。(5)是否學(xué)會自我監(jiān)測血糖。(6)是否懂得合理安排飲食。(7)如何配合運動控制血糖。2)對建檔時和護(hù)理干預(yù)1年半后患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂等生化指標(biāo)進(jìn)行測定及比較。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，并行Χ2檢驗和t檢驗。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后糖尿病相關(guān)知識掌握情況比較 160例社區(qū)糖尿病患者護(hù)理干預(yù)前后糖尿病相關(guān)知識掌握情況，見表1。

表1 160例社區(qū)糖尿病患者護(hù)理干預(yù)前后糖尿病相關(guān)知識掌握情況比較(例)

由表1可見，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，糖尿病患者對相關(guān)知識的了解均較干預(yù)前提高，經(jīng)Χ2檢驗，差異有顯著性(P＜0.01)。

3.2 干預(yù)前后各項生化指標(biāo)比較 160例社區(qū)糖尿病患者干預(yù)前后各項生化指標(biāo)，見表2。

表2 160例社區(qū)糖尿病患者干預(yù)前后各項生化指標(biāo)比較()

表2 160例社區(qū)糖尿病患者干預(yù)前后各項生化指標(biāo)比較()

由表2可見，160例社區(qū)DM患者護(hù)理干預(yù)后各項生化指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前，分別經(jīng)t檢驗，差異有顯著性(P＜0.01)。

4 討論

成立DM護(hù)理團(tuán)隊管理小組是提高DM患者生活質(zhì)量的有效途徑，通過有效的健康教育是患者獲取和掌握較全面知識和技巧的最佳途徑。社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊給與D M患者提供專業(yè)的連續(xù)的學(xué)習(xí)過程，使專業(yè)人員對患者進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)督和促進(jìn)。表1～2結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后患者對相關(guān)知識的掌握明顯提高(P＜0.01)，生化指標(biāo)情況明顯優(yōu)于干預(yù)前(P＜0.01)，說明干預(yù)后患者血糖控制較干預(yù)前好，通過團(tuán)隊干預(yù)有效維持血糖接近正常范圍，從而提高患者的生活質(zhì)量具有非常重要的作用。

充分發(fā)揮家庭成員的作用，為進(jìn)一步實施家庭管理打下良好基礎(chǔ)。家庭成員積極參與和配合對患者遵醫(yī)行為非常重要，護(hù)理團(tuán)隊管理小組鼓勵其家屬積極參與，并對家屬進(jìn)行DM知識的普及，研究證明，家屬的共同參與對疾病的控制發(fā)揮積極作用。

進(jìn)一步探討如何改革健康教育模式，現(xiàn)在社會通訊日益發(fā)達(dá)，比如QQ、微信等日益方便，為鼓勵患者之間及與醫(yī)護(hù)之間的溝通，可以建立DM的QQ群或者微信群，并連上社康中心的網(wǎng)絡(luò)。這樣，在患者或者家屬有疑問時，可以第一時間獲得解決，護(hù)理團(tuán)隊每日有專人關(guān)注網(wǎng)絡(luò)消息，注重增加患者的責(zé)任感和自我管理能力，提高患者對自己疾病的責(zé)任感和自我管理能力，逐步實現(xiàn)良好的自我護(hù)理能力。相關(guān)研究表明，單一藥物治療已不再符合糖尿病現(xiàn)代治療理念，必須要有計劃地、系統(tǒng)地實施多因素的綜合干預(yù)，才能實現(xiàn)理想效果［5-6］，只有不斷增強(qiáng)自我保健意識，改善不良生活習(xí)慣，才能提高生活質(zhì)量。

［1］陳敏麗.慢性病護(hù)理學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:20

［2］李元香，鐘茂帆，蘇娟.社區(qū)2型糖尿病個體化家庭護(hù)理干預(yù)方法探討［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2012，26(5):95

［3］衛(wèi)生部科技教育司.社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)教材［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:193

［4］胡曼麗.護(hù)理干預(yù)對初診2型糖尿病患者血糖控制的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(31):227

［5］李小軍.社區(qū)糖尿病的護(hù)理與康復(fù)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(9):80

［6］丁蘭，李世華，武琳，等.對社區(qū)糖尿病患者采用以家庭為單位的護(hù)理管理的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2010(11):1019