臨床藥師參與1例妊娠期糖尿病酮癥酸中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳文雅 王先利

摘 要 目的：探討臨床藥師對妊娠期糖尿病酮癥酸中毒患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用。方法：臨床藥師通過參與1例妊娠期糖尿病酮癥酸中毒患者的藥物治療，協(xié)助醫(yī)師制定和評估治療方案，對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育。結(jié)果：患者治療6 d后血糖控制好，用藥依從性提高，治療期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。結(jié)論：臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，對患者進(jìn)行療效和不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)，通過對患者進(jìn)行用藥教育，提高患者用藥依從性，從而保障患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 用藥教育

中圖分類號：R714.256 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）15-0076-04

Pharmaceutical care of a patient with gestational diabetes ketoacidosis

WU Wenya1，2*， WANG Xianli1**

（1. Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200090， China； 2. Department of Pharmacy， Huaian Maternal and Child Healthcare Hospital， Jiangsu Huaian 223002， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care of gestational diabetes ketoacidosis. Methods： The clinical pharmacists participated in the treatment of a patient with gestational diabetic ketoacidosis， assisted physicians in formulating and evaluating treatment plans and provided pharmaceutical care and medication education for patients. Results： The blood glucose level in the patient was well controlled 6 days after treatment， her drug compliance was improved， and no adverse drug reactions occurred during the treatment. Conclusion： Clinical pharmacists as a member of the clinical treatment team can monitor the efficacy and adverse reactions of patients， and then improve patients medication compliance and ensure the safety， economy and effectiveness of medication by educating patients on medication.

KEY WORDS clinical pharmacists； gestational diabetes ketoacidosis； pharmaceutical care； medication education

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前無糖尿病或糖耐量異常，在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常，且分娩后患者發(fā)展為2型糖尿病的危險性增加[1-2]。近年來，隨著人們生活方式的改變及“二孩政策”全面開放后高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量增加，GDM發(fā)病率呈上升趨勢，藥物治療已成為綜合治療措施中的重要部分。若患者血糖控制不佳，對母嬰危害較大，可出現(xiàn)先兆子癇、自然流產(chǎn)、糖尿病酮癥酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis，DKA），胎兒或嬰兒可出現(xiàn)畸形、巨大兒及新生兒呼吸窘迫[1-2]。DKA是糖尿病患者嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，常發(fā)生于1型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足以及2型糖尿病遭受各種應(yīng)激，是糖尿病代謝紊亂嚴(yán)重失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn)[3-4]。妊娠期糖尿病合并酮癥酸中毒是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時采取有效的措施進(jìn)行治療，往往會為產(chǎn)婦及胎兒帶來嚴(yán)重的后果，在增加產(chǎn)婦胎膜早破、早產(chǎn)、難產(chǎn)等風(fēng)險的同時，還可能會造成新生兒窒息、胎兒死亡以及畸形等情況的發(fā)生[5]。因此，一旦妊娠期婦女出現(xiàn)妊娠糖尿病酮癥酸中毒的癥狀一定要及時治療。本案例重點(diǎn)探討臨床藥師在1例妊娠期糖尿病酮癥酸中毒患者治療過程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用。

1 病史摘要

女性患者，28歲，因“G1P0孕34+3周，惡心嘔吐2 d”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，孕10周建卡，定期產(chǎn)檢。孕期無頭暈頭痛及視物模糊，無胸悶憋氣，無腹痛、陰道流血、流水，無皮膚瘙癢。該患者孕早期空腹血糖及孕27周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查結(jié)果均正常。11月9日（孕34周）大量不潔飲食后（自訴食用雞肉、蝦、蟹、鰻魚等），11月10日凌晨出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物含消化液和食物，呈酸味，患者自覺胎動減少。11月11日進(jìn)一步加重，遂急診就診，胎心監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)減速，Ⅲ類，初步診斷為“孕1產(chǎn)0，孕34+3周，胎窘，胃腸炎”收入院?；颊呷朐簳r意識模糊，精神不振。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓118/76 mmHg，肝功能正常?；颊呱砀?60 cm，孕前體重65 kg，入院體重78 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）30.5 kg/m2。產(chǎn)科查體示：腹部形狀圓隆，軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，腎區(qū)無扣痛，腸鳴音4次/min。宮縮：無，胎位：臀位，胎心位置：左下腹，胎心次數(shù)138次/min，腹圍105 cm，子宮底31 cm，胎兒估計2 600 g。

輔助檢查：11月11日入院檢查（術(shù)前）凝血功能：纖維蛋白原6.2 g/L；肝功能正常；血常規(guī)：白細(xì)胞12.44×109/L↑，中性粒細(xì)胞比83%↑；隨機(jī)血糖18.3 mmol/L↑；二氧化碳結(jié)合力8 mmol/L。血酮體陽性，尿酮體3+。

入院后臨床診斷：①急性胎兒窘迫；②酮癥酸中毒可能；③胃腸炎？④高危妊娠監(jiān)督：G1P0孕34+3周，臀位，先兆臨產(chǎn)。

2 治療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢查，予急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果提示血糖為20.4 mmol/L，急予短效胰島素（生物合成人胰島素注射液，諾和諾德公司）15 U靜脈注射，并予短效胰島素6 U靜脈滴注。術(shù)后予碳酸氫鈉糾正酸中毒，氯化鉀補(bǔ)鉀等支持治療，予監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血酮體、尿酮體等。11月13日產(chǎn)后第二天，胰島素治療方案調(diào)整為三餐前皮下注射短效胰島素，晚22時皮下注射中效胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液諾和諾德公司）控制血糖，具體胰島素治療方案及檢驗(yàn)報告結(jié)果如表1～表3所示。

產(chǎn)后第三天檢驗(yàn)示：血酮體陽性，尿酮體1+，鉀3.4 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16 mmol/L。

產(chǎn)后第四天檢驗(yàn)示：血酮體陰性，鉀3.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力21 mmol/L。

3 討論

3.1 DKA的發(fā)病誘因及治療原則

DKA的發(fā)病誘因可能有：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等[6-7]。該患者OGTT檢查結(jié)果無異常，結(jié)合病史分析該孕婦系暴飲暴食且不潔飲食后胰島素絕對或相對缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)高血糖、誘發(fā)孕晚期糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒。臨床DKA治療原則為：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。

3.2 胰島素劑量的調(diào)整

治療DKA患者需注意補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡[8-9]?；颊弋a(chǎn)后2 h血糖高達(dá)20.4 mmol/L，先予生物合成人胰島素注射液15 U一次性靜脈注射，并予0.9%氯化鈉注射液+生物合成人胰島素注射液胰島素4～6 U/h的速度靜脈滴注。患者每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者血糖降至13.9 mmol/L時，將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖液直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮體陰性?；颊弋a(chǎn)后第二天（11月13日）恢復(fù)飲食，結(jié)合患者血糖情況，醫(yī)師、藥師、護(hù)士進(jìn)行病例討論將胰島素使用方案調(diào)整為6 U、4 U、6 U生物合成人胰島素注射液三餐前皮下注射，晚22點(diǎn)6 U精蛋白生物合成人胰島素注射液皮下注射控制血糖。臨床藥師進(jìn)行用藥宣教囑患者注意有無低血糖反應(yīng)如疲倦、心悸、頭痛、出汗等發(fā)生，如有輕微癥狀可吃小塊餅干緩解。觀察一日后，血糖水平偏高，且血酮體陽性、尿酮體1+。臨床藥師藥學(xué)查房時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦情緒低落，詢問后得知患者因擔(dān)心血糖水平增高而拒絕進(jìn)食。藥師與患者充分溝通，向其宣教在哺乳期使用胰島素對新生兒是安全的，解除其思想顧慮；另外告知患者如碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對產(chǎn)婦產(chǎn)生不利影響，而合理飲食可以盡快穩(wěn)定病情，促進(jìn)胰島功能恢復(fù)。通過宣教，解除患者顧慮，鼓勵合理進(jìn)食。同時與醫(yī)師討論調(diào)整患者胰島素劑量，將胰島素使用方案調(diào)整為三餐前分別皮下注射10 U、8 U、10 U生物合成人胰島素注射液，晚22時皮下注射10 U精蛋白生物合成人胰島素注射液控制血糖?；颊哂盟幰缽男蕴岣?，定時定量進(jìn)食，觀察一日，血糖水平穩(wěn)定，血酮體陰性。該患者胰島素啟用指征、使用時間、劑量均符合指南推薦[3-4]，經(jīng)調(diào)整后血糖控制良好，用藥期間未出現(xiàn)皮膚瘙癢紅腫情況?；颊卟∏槠椒€(wěn)后予出院。臨床藥師對患者進(jìn)行出院宣教，囑患者出院后合理飲食，并保持規(guī)律運(yùn)動。出院帶藥：胰島素注射液，需注意注射部位的輪換；皮下注射后不能揉搓注射部位。

3.3 電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的糾正

DKA患者開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀[3]?；颊呷朐寒?dāng)日二氧化碳結(jié)合力偏低，予碳酸氫鈉100 ml靜滴糾正酸中毒。患者產(chǎn)后第一天查鉀：2.9 mmol/L↓，囑患者一日三次，口服氯化鉀緩釋片0.5 g以補(bǔ)鉀，臨床藥師對患者進(jìn)行用藥宣教告知患者該藥物為緩釋片，需整粒吞服，不宜嚼碎，建議飯后服用以減少對胃腸道的刺激?；颊弋a(chǎn)后第三天復(fù)查電解質(zhì)：二氧化碳結(jié)合力21 mmol/L，鉀3.5 mmol/L，均恢復(fù)到正常水平。

本例患者術(shù)后診斷為DKA，臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和宣教，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心血糖水平增高而拒絕進(jìn)食，擔(dān)心胰島素的安全性而恐懼使用胰島素，患者處于焦慮不安狀態(tài)，故對患者制定個體化的用藥教育，向其宣教在妊娠期和哺乳期使用胰島素對胎兒和新生兒是安全的，增加患者對對妊娠期糖尿病的認(rèn)識和用藥依從性，解除其思想顧慮。鼓勵患者產(chǎn)后及時進(jìn)食，繼續(xù)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)正常飲食后，行血糖大輪廓試驗(yàn)（三餐前0.5 h、三餐后2 h及睡前共7次測微量血糖），根據(jù)血糖情況決定皮下注射胰島素的用量，鼓勵患者母乳喂養(yǎng)，并對該孕婦進(jìn)行合理飲食和運(yùn)動教育。

作為一名產(chǎn)科臨床藥師，筆者在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病患者存在對疾病認(rèn)識不足或過度恐懼、拒絕使用胰島素、不能正確識別藥物不良反應(yīng)等問題，從而影響治療效果。因此，對妊娠期糖尿病患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)患者用藥教育具有必要性。

參考文獻(xiàn)

[1] Coustan DR. Gestational diabetes mellitus[J]. Clin Chem， 2013， 59（9）： 1310-1321.

[2] Peterson C， Grosse SD， Li R， et al. Preventable health and cost burden of adverse birth outcomes associated with pregestational diabetes in the United States[J]. Am J Obstet Gynecol， 2015， 212（1）： 74.e1-74.e9.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病診治指南[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2014， 49（8）： 561-569.

[4] ACOG Practice Bulletin No. 190 Summary： Gestational Diabetes Mellitus[J]. Obstet Gynecol， 2018， 131（2）： 406-408.

[5] 劉劍波. 妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床分析及治療效果的觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 12（1）： 95-96.

[6] Shubrook JH Jr. Insulin therapy for challenging patient cases[J]. J Am Osteopath， 2013， 113（4 Suppl 2）： 217-228.

[7] Dalfrà MG， Burlina S， Sartore G， et al. Ketoacidosis in diabetic pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med， 2016， 29（17）： 2889-2895.

[8] Bryant SN， Herrera CL， Nelson DB， et al. Diabetic ketoacidosis complicating pregnancy[J]. J Neonatal Perinatal Med， 2017， 10（1）： 17-23.

[9] Himuro H， Sugiyama T， Nishigori H， et al. A case of a woman with late-pregnancy-onset DKA who had normal glucose tolerance in the first trimester[J/OL]. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep， 2014， 2014： 130085. doi： 10.1530/EDM-13-0085.