基于RCA方法的事故分析與預(yù)防策略——以“4·20深圳地鐵踩踏事件”為例

姚曉暉 李季梅

北京市勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)活動(dòng)的增加，各類安全事件不斷出現(xiàn)。2015年5月1日溫州平陽(yáng)龍山“太空飛碟”游樂(lè)設(shè)施在空中發(fā)生故障，旋轉(zhuǎn)桿斷裂，造成2死3傷；2015年4月20日，深圳市地鐵黃貝嶺站站臺(tái)因有人暈倒引發(fā)部分乘客恐慌奔跑，現(xiàn)場(chǎng)一片混亂；2015年1月2日，哈爾濱道外區(qū)古街727號(hào)日雜倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，過(guò)火面積11000m2，造成5名消防戰(zhàn)士犧牲……

頻發(fā)的安全事件造成了巨大的人員傷亡和惡劣的社會(huì)影響。我們需要從發(fā)生的事件中及時(shí)汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析事故原因并采取有效措施進(jìn)行控制，從而有效避免類似事件重發(fā)。

1 RCA方法介紹

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，它通過(guò)一整套系統(tǒng)化、邏輯化、客觀化、規(guī)范化的方法找到事故發(fā)生的根本原因，進(jìn)而通過(guò)制定合理的糾正措施，消除致災(zāi)因素，防止同類事故再次發(fā)生。

根本原因分析法的理論基礎(chǔ)來(lái)源于“瑞士奶酪”模型，即將系統(tǒng)看成是一個(gè)多層的乳酪，每一層代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，代表該環(huán)節(jié)存在漏洞，當(dāng)光線能夠穿過(guò)多層乳酪上的洞，意味著在一系列的失誤共同作用下，將導(dǎo)致事故的發(fā)生。通過(guò)RAC分析法可以找到漏洞及其存在的根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免事故重復(fù)發(fā)生[1]。

RCA分析法是一種結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理方法，它改變了只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，同時(shí)可以幫助管理者找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng)，預(yù)防未來(lái)不安全事件的發(fā)生。

為了方便管理者進(jìn)行事件原因分析，很多機(jī)構(gòu)出臺(tái)了用于指導(dǎo)進(jìn)行根本原因分析的文件，如英國(guó)BP-Shell在2000年左右起草的CLOC表（Comprehensive List Of Causes）等。CLOC表將直接原因按照行為類和條件類分成8項(xiàng)，根本原因依人為、工作因素分成15項(xiàng)，從這四個(gè)方面對(duì)事故原因進(jìn)行深入分析。由于事先制定出所有可能的原因選項(xiàng)，內(nèi)容明確、項(xiàng)目完整，不需要使用者掌握高深的專業(yè)知識(shí)和技能，僅需在使用前稍加培訓(xùn)即可進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單易行，實(shí)用性強(qiáng)[2]。目前，CLOC表已被英國(guó)職業(yè)健康和安全執(zhí)行署采納，作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的分析表格，是目前應(yīng)用比較多的事故原因分析的依據(jù)。

2 4·20深圳地鐵踩踏事件分析

根據(jù)以上分析，CLOC表對(duì)于事故原因的分析更具有優(yōu)勢(shì)，因此，本文采用RCA方法，基于CLOC表，從行為類、條件類、人為因素、工作因素四個(gè)方面來(lái)分析“4·20深圳地鐵踩踏事件”，見(jiàn)表1。

表1 “4·20深圳地鐵踩踏事件”描述表

結(jié)合“4·20深圳地鐵踩踏”事件發(fā)生、發(fā)展的實(shí)際過(guò)程，根據(jù)CLOC表，事件的直接原因和根本原因，見(jiàn)表2[3]。

3 預(yù)防策略建議

根據(jù)CLOC表的分析，結(jié)合地鐵安全事故中的三類可干預(yù)主體：乘客、地鐵運(yùn)營(yíng)公司、場(chǎng)所空間設(shè)計(jì)，進(jìn)行歸類，如下圖。下面分別來(lái)對(duì)三類主體分析對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施[4]。

表2 “4·20深圳地鐵踩踏”事件原因分析表

圖 “4·20深圳地鐵踩踏”事件“事件原因-可干預(yù)主體”分析圖

3.1 乘客

將傳統(tǒng)的“嚴(yán)禁、處罰”等禁止或宣傳標(biāo)語(yǔ)變成圖像圖形，使公眾在欣賞圖片的同時(shí)思考潛在的安全相關(guān)要求，提高自身的安全意識(shí)。

乘客在日常生活中應(yīng)注意掌握一些自救常識(shí)，從而可以在發(fā)生事故時(shí)保持冷靜，迅速逃生。

3.2 地鐵運(yùn)營(yíng)公司

（1）安全管理。

人性化：管理措施中，并根據(jù)弱勢(shì)群體的需求提供相應(yīng)的管理措施和設(shè)施，例如：為盲人在站臺(tái)安排盲道或升降電梯；為孕婦安排特殊排隊(duì)通道和優(yōu)先排隊(duì)安排等。通過(guò)一系列措施使管理上人性化，避免不便人士的反應(yīng)遲緩而導(dǎo)致人群更大傷害。

細(xì)節(jié)化：高峰期站臺(tái)每隔一定距離安排一名佩戴手持喇叭的工作人員；安排站臺(tái)位于車門兩側(cè)各排1條隊(duì)伍，車門正中區(qū)域人員先下。

安靜化：地鐵站臺(tái)內(nèi)工作人員盡量規(guī)勸公眾形成安靜和諧的等車習(xí)慣，從而當(dāng)事情發(fā)生時(shí)，公眾能立即獲悉事件的真實(shí)情況，不會(huì)因接收信息紊亂而產(chǎn)生恐慌心理。

（2）風(fēng)險(xiǎn)管理。

危險(xiǎn)鑒定：地鐵公司應(yīng)識(shí)別鑒定地鐵站人流高峰期的主要危險(xiǎn)，如人員暈倒、人員跌落站臺(tái)、地鐵故障、暴力事件等導(dǎo)致的人群恐慌踩踏事件。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從踩踏事件發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度兩個(gè)維度，對(duì)踩踏事件的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，從而獲得風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)，為風(fēng)險(xiǎn)控制做好準(zhǔn)備。

風(fēng)險(xiǎn)消除/降低：根據(jù)已確定的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，地鐵公司制定相應(yīng)控制措施來(lái)降低/消除危險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和/或嚴(yán)重程度，從而降低風(fēng)險(xiǎn)程度，達(dá)到消除/降低踩踏事件發(fā)生的目的。

（3）應(yīng)急管理。

應(yīng)急準(zhǔn)備：針對(duì)可能發(fā)生的人群擁堵踩踏情況，在地鐵站內(nèi)準(zhǔn)備一定數(shù)量應(yīng)急救援物資，如氧氣包、急救藥品、擔(dān)架、隔離欄、擴(kuò)音器等。

應(yīng)急預(yù)案：形成完善的應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，規(guī)范應(yīng)急處置流程，明確在站臺(tái)內(nèi)地鐵公司各個(gè)人員的應(yīng)急響應(yīng)職責(zé)要求、溝通匯報(bào)機(jī)制，使應(yīng)急管理能第一時(shí)間起作用。

應(yīng)急演練：針對(duì)人群擁堵踩踏風(fēng)險(xiǎn)，定期（每月）進(jìn)行應(yīng)急演練，演練應(yīng)以多種方式開(kāi)展，地鐵公司獨(dú)立演練、地鐵公司與乘客配合演練、地鐵公司與乘客和政府相關(guān)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療單位，消防，公安，安監(jiān)，社區(qū)管委）配合演練等，從而強(qiáng)化應(yīng)急處置機(jī)制，提高應(yīng)急響應(yīng)速度和能力[5]。

3.3 地鐵空間設(shè)計(jì)

空間尺寸：根據(jù)地鐵站臺(tái)高峰期的承載狀況，參考國(guó)外地鐵站臺(tái)設(shè)計(jì)尺寸（站臺(tái)長(zhǎng)、寬、高）和設(shè)計(jì)依據(jù)，合理規(guī)劃地鐵站的站臺(tái)空間設(shè)計(jì)、上下電動(dòng)扶梯與樓梯、老弱病殘人士專用電梯。

功能區(qū)劃分：根據(jù)人流情況，合理設(shè)定高峰期兩趟地鐵間的運(yùn)行時(shí)間間隙，設(shè)定站臺(tái)地鐵門口排隊(duì)等候區(qū)、車內(nèi)人員出站區(qū)域及站臺(tái)內(nèi)工作人員指揮疏導(dǎo)工作區(qū)域。

通風(fēng)照明：保持站臺(tái)空間內(nèi)充足的照明和空氣流通，在照明充足情況下公眾的緊張情緒會(huì)得到一定程度緩解。

總體來(lái)說(shuō)，地鐵公司作為提供公眾日常出行需求的運(yùn)營(yíng)單位，肩負(fù)著保障公眾安全和社會(huì)穩(wěn)定的責(zé)任和使命。地鐵公司應(yīng)通過(guò)深度刨析運(yùn)營(yíng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，提供切實(shí)可行的解決方案，從而持續(xù)改進(jìn)自身的安全管理，強(qiáng)化應(yīng)急管理，為公眾創(chuàng)造一片安全的藍(lán)天，贏得公眾的支持和良好的社會(huì)形象。

[1]史衍明.用原因分析綜合表進(jìn)行事故分析[J].化工安全與環(huán)境,2008,(35):5-6

[2]劉衛(wèi)東.地鐵運(yùn)營(yíng)安全事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].城市軌道交通研究,2012,15(12):24-27

[3]黃鈴琳,吳金洪.城市軌道交通擁擠踩踏事件的事故樹(shù)分析[J].現(xiàn)代城市軌道交通,2012,(1):63-65

[4]彭玲云.城市軌道交通安全管理模式及應(yīng)急管理研究[D].陜西:長(zhǎng)安大學(xué),2014

[5]劉義樂(lè),爨紅亮.RCA在設(shè)備管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)設(shè)備工程,2007,(5):7-9