基于行為安全的醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式的構(gòu)建

羅 祎，江智霞，王匯平，袁曉麗，周家梅

血源性病原體職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員工作中最常見的一種職業(yè)危害，醫(yī)生和護(hù)士（尤其是護(hù)士）是血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生的高危職業(yè)群體［1］。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員普遍存在雙手回套針帽、針頭的毀型或鈍化處理、未及時處理裸露針頭、人工分揀醫(yī)療銳器、接觸病人的血液或體液時未戴手套等不安全操作行為，明顯增加了醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的機(jī)會。美國安全工程師海因里希認(rèn)為，約90%的安全事故是由人的不安全操作行為導(dǎo)致，人的不安全行為是導(dǎo)致安全事故的最主要因素，預(yù)防事故的關(guān)鍵控制措施是減少人的不安全行為［2］。為減少我國醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的發(fā)生，保證醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，自2006年以來，我院就致力于醫(yī)務(wù)人員經(jīng)血傳播性疾病職業(yè)暴露防護(hù)的相關(guān)研究，如銳器傷現(xiàn)狀調(diào)查、開展多形式血源性職業(yè)防護(hù)教育模式、設(shè)計銳器收集盒及銳器收集盒放置架等，并在實(shí)踐中不斷豐富理論基礎(chǔ)，探索循證依據(jù)，更新防護(hù)理念，以行為轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，?gòu)建基于行為安全的醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 理論及循證依據(jù)

1．1．1 理論依據(jù) 在前期研究基礎(chǔ)上［3，4］，以知信行理論、健康信念模式、行為安全模式為指導(dǎo)，通過研究小組多次討論，廣泛征詢資深專家意見，進(jìn)一步明確職業(yè)暴露防護(hù)過程中醫(yī)務(wù)人員知識、態(tài)度、行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)，確立醫(yī)務(wù)人員防護(hù)行為轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯亢诵模雷o(hù)行為安全為最終目標(biāo)。

1．1．2 循證依據(jù) 目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)研究已有許多報道，但其研究結(jié)果并不一致，且大部分研究樣本量較小，加之銳器傷是醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的主要類型，也是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳播疾病最主要的職業(yè)因素。因此，將醫(yī)務(wù)人員銳器傷作為血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。通過計算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫關(guān)于醫(yī)務(wù)人員銳器傷的干預(yù)研究（中文文獻(xiàn)1463篇，外文文獻(xiàn)1334篇），系統(tǒng)評價醫(yī)務(wù)人員銳器傷干預(yù)內(nèi)容、方法及效果等。結(jié)果顯示，國內(nèi)外對醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露干預(yù)方法主要為教育培訓(xùn)、工程干預(yù)、安全管理、安全行為操作，納入的19項研究中，7項采取了綜合干預(yù)（包含上述兩項或兩項以上干預(yù)內(nèi)容），Meta分析提示，以教育培訓(xùn)為核心的綜合干預(yù)可較大程度地減少銳器傷的發(fā)生率?；诖隧椨辛ψC據(jù)，拓展和完善前期職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)內(nèi)容及方法，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式。

1．2 干預(yù)形式

1．2．1 干預(yù)對象 采取分層整群隨機(jī)抽樣方法抽取黔北地區(qū)二級、三級醫(yī)療單位各2家，選擇其中210名臨床醫(yī)生和護(hù)士作為研究對象。

1．2．2 干預(yù)時間 依據(jù)“艾濱浩斯遺忘曲線規(guī)律”及行為轉(zhuǎn)變理論，同時鑒于人、物、時間等客觀因素的影響，確定干預(yù)時間為3個月，分兩個階段進(jìn)行，即初次干預(yù)階段和強(qiáng)化干預(yù)階段。

1．2．3 干預(yù)內(nèi)容 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》及《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》，結(jié)合前期調(diào)查結(jié)果，確定干預(yù)內(nèi)容為血源性病原體的一般知識、職業(yè)暴露的危險因素及高危環(huán)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及暴露后預(yù)防知識、安全防護(hù)行為知識、安全防護(hù)技能實(shí)踐等。

1．2．4 干預(yù)方法

1．2．4．1 初次干預(yù)階段 通過行為促進(jìn)，規(guī)范安全的防護(hù)行為。①多元化培訓(xùn)（視、聽）：根據(jù)行為改變相關(guān)理論的理念及原則制定培訓(xùn)方法和內(nèi)容，包括風(fēng)險感知教育和行為益處教育。風(fēng)險感知教育方面，邀請醫(yī)院感染專家進(jìn)行多元化、系統(tǒng)化的血源性職業(yè)暴露知識專題講座，適時穿插與主題相關(guān)的典型案例，通過圖、文、聲、像等形式詳細(xì)講解導(dǎo)致血源性職業(yè)暴露的銳器種類、高危環(huán)節(jié)、高?？剖?、不安全操作行為等，使醫(yī)務(wù)人員深刻感知血源性傳播疾病的易感性、風(fēng)險性和感染血源性傳播疾病的嚴(yán)重性；行為益處教育方面，告知醫(yī)務(wù)人員采取正確防護(hù)行為對防止感染血源性傳播疾病的重要作用，對血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識核心內(nèi)容、薄弱環(huán)節(jié)及主要存在問題進(jìn)行有獎知識問答，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使其認(rèn)清在采取安全行為過程中可能出現(xiàn)的思想麻痹和僥幸心理、執(zhí)行障礙、依從性減弱等，以增強(qiáng)警示作用，提高醫(yī)務(wù)人員對安全行為的認(rèn)同度，從而自覺培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣和良好的慎獨(dú)精神。②體驗(yàn)式操作（做）：在講座過程中和講座結(jié)束后，通過設(shè)計模擬場景，先由專業(yè)人員對導(dǎo)致銳器傷發(fā)生的高危行為及規(guī)范操作進(jìn)行演示，再由受訓(xùn)者以小組為單位進(jìn)行操作體驗(yàn)，以行為安全為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平，促進(jìn)職業(yè)暴露防護(hù)行為安全運(yùn)作。③反思討論（思）：理論講座及操作體驗(yàn)結(jié)束后，受訓(xùn)者分組擬定討論主題，就自身存在哪些不安全防護(hù)行為、怎樣避免工作中存在的不安全防護(hù)行為、不安全防護(hù)行為與職業(yè)暴露防護(hù)之間的關(guān)系等進(jìn)行討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確思考安全行為執(zhí)行障礙及益處，形成安全的防護(hù)態(tài)度及動機(jī)，促進(jìn)安全防護(hù)意識到行為的根本轉(zhuǎn)變。④現(xiàn)場觀察督導(dǎo)：選擇最常發(fā)生銳器傷的時間和科室，仔細(xì)觀察并記錄醫(yī)護(hù)人員的操作行為。采用ABC行為分析法（activator，行為前因；behavior，行為本身；consequence，行為后果 ）對行為進(jìn)行分析，及時糾正不安全防護(hù)行為，并進(jìn)行操作示范。通過反復(fù)督導(dǎo)、鼓勵、示范等方式，幫助醫(yī)務(wù)人員樹立和鞏固執(zhí)行安全行為的信念和信心，提高安全防護(hù)行為的執(zhí)行力。⑤工程干預(yù)：結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，對實(shí)施干預(yù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推薦和提供課題組研究設(shè)計的移動式銳器盒放置架、安全銳器盒，并對其使用方法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。⑥管理控制：了解干預(yù)前后各醫(yī)院血源性職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)制度的制定與落實(shí)情況、教育培訓(xùn)情況、安全防護(hù)物品供應(yīng)情況、醫(yī)療銳器物的處置流程等，對醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行評價，將存在問題反饋給管理人員，并提出改進(jìn)建議。

1．2．4．2 強(qiáng)化干預(yù)階段 強(qiáng)化干預(yù)在初次干預(yù)后1個月實(shí)施，其方式與初次干預(yù)大體一致，但側(cè)重點(diǎn)有所不同，主要是針對初次干預(yù)中存在問題實(shí)施針對性的強(qiáng)化干預(yù)，以進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識和安全行為依從性。干預(yù)方法包括遞進(jìn)式強(qiáng)化培訓(xùn)、體驗(yàn)式強(qiáng)化操作、現(xiàn)場行為督導(dǎo)等。

1．2．5 效果評價 可采用量性和定性評價方法（問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察），分別在干預(yù)前及干預(yù)后即刻、1個月、3個月對醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識、態(tài)度、行為、醫(yī)院科室安全環(huán)境的改變情況進(jìn)行動態(tài)評價。

2 結(jié)果

以行為改變相關(guān)理論為導(dǎo)向，在系統(tǒng)評價國內(nèi)外研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、衛(wèi)生條件等實(shí)際情況，以行為轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，?gòu)建基于行為安全的醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式。該模式由兩個階段組成，第一階段通過行為促進(jìn)，規(guī)范安全的防護(hù)行為；第二階段通過行為強(qiáng)化，進(jìn)一步提高安全防護(hù)行為的依從性。通過系統(tǒng)性的初次干預(yù)和針對性、持續(xù)性的強(qiáng)化干預(yù)，從多維視角（知、信、行、環(huán)境）、多重水平（個體水平、環(huán)境水平）階段性地改變個體行為，最終達(dá)到醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)行為的長久安全。其干預(yù)模式及干預(yù)策略見圖1、表1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式

表1 多維視角的行為安全干預(yù)策略

3 討論

3．1 構(gòu)建血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式的重要性和必要性 近年來，一些新發(fā)傳染病和暴發(fā)傳染病呈現(xiàn)蔓延趨勢，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險不減反增［5］，嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員生命安全，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（WHO）報道，全球疾病負(fù)擔(dān)中，2．5%的人類免疫缺陷病毒（HIV）、40%的乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染源于職業(yè)暴露，醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而感染血源性疾病的風(fēng)險性是普通人群的2倍～19倍［6］。在2013年12月新修訂的《職業(yè)病分類和目錄》中，衛(wèi)計委首次將醫(yī)務(wù)人員感染艾滋病納入職業(yè)病范疇，一方面充分顯示了國家對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的高度重視；另一方面說明了醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露問題不再局限于個案而是已發(fā)展成為普遍存在的嚴(yán)峻事實(shí)。目前，我國對于醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)工作主要集中在教育培訓(xùn)、安全防護(hù)物品推廣和使用、醫(yī)院管理部門的行政干預(yù)等。但是，由于推廣的深度、廣度不夠，許多培訓(xùn)工作基本流于形式；綜合干預(yù)的內(nèi)容和方法視醫(yī)院管理部門重視程度的高低而出現(xiàn)不均衡性；干預(yù)過程僅限于短期時間內(nèi)，缺乏漸進(jìn)性、持續(xù)性；干預(yù)后只評價即時效果，未注重防護(hù)措施遠(yuǎn)期效果的觀察；職業(yè)暴露防護(hù)執(zhí)行及監(jiān)管力度未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，使得血源性職業(yè)暴露發(fā)生率高、職業(yè)暴露防護(hù)行為依從性低、職業(yè)暴露上報率低等現(xiàn)象仍然存在［7，8］，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)現(xiàn)狀并未從根本上得以改善，臨床工作中依然潛藏著巨大的職業(yè)暴露安全隱患。由此可見，我國醫(yī)務(wù)人員的血源性職業(yè)暴露防護(hù)不容樂觀，如何實(shí)施有效的干預(yù)措施減少職業(yè)暴露的發(fā)生任重而道遠(yuǎn)。因此，構(gòu)建系統(tǒng)的、科學(xué)的醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式，大力開展醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)工作，最大限度地保障醫(yī)務(wù)人員的生命健康尤為必要。

3．2 血源性職業(yè)暴露防護(hù)中提前預(yù)防是重點(diǎn)、行為轉(zhuǎn)變是核心 醫(yī)療銳器傷是醫(yī)護(hù)人員最常見的職業(yè)性損害，也是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病的最主要職業(yè)因素。高發(fā)銳器傷主要與醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范持續(xù)的防護(hù)教育、防護(hù)意識淡薄、不規(guī)范操作行為及醫(yī)院管理缺陷等有關(guān)，其中，不規(guī)范的操作行為是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生的重要影響因素，而大多數(shù)銳器傷可通過規(guī)范安全的操作防止發(fā)生［9］。因此，職業(yè)暴露的防護(hù)重在預(yù)防，而防護(hù)的根本則在于職業(yè)安全行為的轉(zhuǎn)變。以行為安全為切入點(diǎn)，將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)視為整個運(yùn)作系統(tǒng)，個體的行為即為運(yùn)作系統(tǒng)的核心，通過確定適當(dāng)?shù)脑瓌t、流程及結(jié)構(gòu)，可使系統(tǒng)處于最佳工作狀態(tài)［10］。職業(yè)暴露防護(hù)系統(tǒng)的運(yùn)作涵蓋個體屬性（人）和組織屬性（物品、環(huán)境）兩方面。一方面，提高個體屬性對防護(hù)運(yùn)作系統(tǒng)影響的關(guān)鍵在于塑造行為，可通過開展多種形式的職業(yè)暴露與安全防護(hù)教育，使其將所學(xué)知識通過自身正確理解并內(nèi)化，同時建立激勵機(jī)制，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)暴露后處理，從而提高血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險認(rèn)知水平，形成安全防護(hù)態(tài)度和動機(jī)，最終促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變；另一方面，提高組織屬性對防護(hù)運(yùn)作系統(tǒng)影響的關(guān)鍵在于改善環(huán)境和優(yōu)化物品，包括明確安全目標(biāo)，重視安全管理；建立監(jiān)測系統(tǒng)，完善監(jiān)管體系；創(chuàng)造安全工作環(huán)境，營造安全文化氛圍等。通過綜合干預(yù)，可使人、物、環(huán)境相互協(xié)調(diào)，發(fā)揮防護(hù)系統(tǒng)最佳性能，從而實(shí)現(xiàn)職業(yè)暴露防護(hù)系統(tǒng)高效、安全運(yùn)作的目標(biāo)。

3．3 血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式的特點(diǎn)

3．3．1 科學(xué)性及可行性 目前，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)大部分干預(yù)方案的設(shè)計僅憑干預(yù)前基線調(diào)研資料或個人研究經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，缺乏有力的支撐證據(jù)，難以保證方案的科學(xué)性和可行性。鑒于綜合干預(yù)的全面性和有效性，在前期研究基礎(chǔ)上，通過豐富理論基礎(chǔ)及加大循證力度，改變以往傳統(tǒng)教育培訓(xùn)方式，開展集中式專題講座，設(shè)計場景進(jìn)行操作演練，展示大量臨床圖片，穿插有獎問答、反思討論等形式，結(jié)合現(xiàn)場督導(dǎo)、工程干預(yù)、控制管理，從視聽、討論、實(shí)踐等角度構(gòu)建基于行為安全的醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)模式，有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對自我防護(hù)的需求和態(tài)度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員變被動接受為主動參與，進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露防護(hù)知識水平和安全行為能力。因此，該模式具有一定的科學(xué)性和可行性。

3．3．2 系統(tǒng)性 本模式基于知－信－行等理論的相關(guān)理念，遵循認(rèn)知—信念—行為轉(zhuǎn)化的漸進(jìn)過程和發(fā)展規(guī)律，在全面評估醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)知識水平、心理狀態(tài)、安全行為能力等基礎(chǔ)上，通過案例、圖片、文字等形式直觀地向醫(yī)務(wù)人員展示血源性職業(yè)暴露所導(dǎo)致的嚴(yán)重性和易感性，分析采取防護(hù)措施后的益處及阻礙行為轉(zhuǎn)變的影響因素；通過與干預(yù)對象進(jìn)行溝通交流，引入行為決策研究中信任、互惠和公平等［11］對人的行為的影響，幫助干預(yù)對象樹立職業(yè)安全防護(hù)信念；向被干預(yù)醫(yī)療單位提供安全防護(hù)物品，對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)操作行為及科室環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場觀察指導(dǎo)，克服阻礙行為改變的影響因素；通過研究人員現(xiàn)場觀察，記錄醫(yī)務(wù)人員工作中的安全或不安全行為，利用激勵機(jī)制進(jìn)行行為強(qiáng)化，將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理部門，確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的監(jiān)管效果。在充分考慮個體相關(guān)因素、組織環(huán)境管理對職業(yè)暴露防護(hù)影響的前提下，本研究集綜合干預(yù)與動態(tài)評價于一體，將細(xì)節(jié)控制與過程控制相結(jié)合，整個干預(yù)過程符合知識、態(tài)度、行為轉(zhuǎn)化的整體性和統(tǒng)一性。

3．3．3 階段性及持續(xù)性 行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為，人的行為轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程，在不同的行為階段，個體具有不同的需要和動機(jī)。因此，對于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)認(rèn)知到行為變化過程中的不安全行為，不僅要根據(jù)其所處不同行為階段給予針對性干預(yù)和計劃性引導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員對行為改變趨勢的利益和代價逐漸形成利大于弊的權(quán)衡觀念，同時，還應(yīng)通過重復(fù)、連續(xù)的干預(yù)、刺激及強(qiáng)化，才能保證其最終達(dá)到行為轉(zhuǎn)變的目的?；谛袨檗D(zhuǎn)變的階段性及連續(xù)性，階段性干預(yù)與持續(xù)性強(qiáng)化必須同時進(jìn)行、相互促進(jìn)。本模式分為兩個階段，各階段干預(yù)的側(cè)重點(diǎn)有所不同。初次干預(yù)側(cè)重全面性和系統(tǒng)性，旨在糾正和影響醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)過程中的認(rèn)知、態(tài)度和行為；強(qiáng)化干預(yù)則更具針對性和補(bǔ)充性，在干預(yù)效應(yīng)還未急劇減弱的情況下，進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化前期存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合動態(tài)效果評價彌補(bǔ)了現(xiàn)有研究干預(yù)方案的短期干預(yù)及即時評價的局限性，并且在整個干預(yù)活動中，參考本單位實(shí)際情況及收集醫(yī)務(wù)人員反饋信息，作為后續(xù)階段干預(yù)活動方案調(diào)整的依據(jù)，最終達(dá)到不斷調(diào)整方案、持續(xù)強(qiáng)化干預(yù)、促進(jìn)安全行為的目的。

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