低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案和微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者中的臨床應(yīng)用＊

黃 青，董靜文，劉海英

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 生殖中心（廣州 510150）

卵巢低反應(yīng)（POR）在不孕癥患者體外受精－胚胎移植／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF－ET／ICSI）治療中的發(fā)生率為9%～24%［1－2］，在卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者中的發(fā)生率更是高達(dá)30%～50%［3］。POR患者周期取消率高、獲卵數(shù)少（≤4個(gè)）、可移植胚胎少、妊娠率低，長(zhǎng)期困擾著輔助生殖工作者［4］。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖中心長(zhǎng)期以低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案作為POR患者的主要控制性超促排卵（COH）方案。近年來(lái)，隨著微刺激理念的盛行和拮抗劑的普及，POR患者采用微刺激方案的比例也逐漸上升。本研究回顧性分析我院生殖中心2013年6月至2014年6月1 079例POR周期的IVF－ET／ICSI資料，比較低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案和微刺激方案在POR患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至2014年6月我院生殖中心針對(duì) POR 周 期 的IVF－ET／ICSI治療患者共1 079例，根據(jù)患者意愿分組，其中，低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案COH周期397例（A組），微刺激方案COH周期682例（B組），有35例患者先后接受過(guò)兩種方案的COH治療。所有患者均滿足POR博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)［5］，即符合下述3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)：1）年齡≥40歲或具有POR任何其他危險(xiǎn)因子；2）曾有過(guò)1次在常規(guī)促排卵方案中獲卵數(shù)≤3個(gè)；3）卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)（ORT）提示卵巢儲(chǔ)備下降：竇狀卵泡計(jì)數(shù)（AFC）＜5～7個(gè)或抗苗勒管激素（AMH）＜1.2ng／mL。如果有兩次最大劑量［促性腺激素（Gn）300U／d］刺激，促排卵周期出現(xiàn)獲卵數(shù)≤3個(gè)，即使其他2項(xiàng)（年齡或ORT）不符合也可診斷為POR。

1.2 治療方法

A組在前1個(gè)月經(jīng)周期黃體中期，注射長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a）：注射用醋酸曲普瑞林（法國(guó)IPSEN PHARMA，注冊(cè)證號(hào)H20100733）0.8～1.0mg。14～16d后，空腹清晨抽血測(cè)性激素：促卵泡成熟激素（FSH）、促黃體生成素（LH）和雌二醇（E2），并結(jié)合陰道B超檢查，確認(rèn)降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后（LH≤5U／L，E2＜180pmol／L，子宮內(nèi)膜厚度≤5mm），給予Gn制劑：注射用尿促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940274）、注射用重組人促卵泡激素［瑞士Merck（Schweiz）AG，注冊(cè)證號(hào)S20080030］或注射用尿促卵泡素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052130）。啟動(dòng)劑量為300～450U／d，啟動(dòng)5～6d后，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整Gn劑量，最大劑量為450U／d。當(dāng)有2～3枚卵泡直徑達(dá)到18mm時(shí)，肌注注射用絨促性素10 000U（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020674），36h后B超引導(dǎo)下穿刺取卵，取卵后6h內(nèi)根據(jù)男方精子情況選擇常規(guī)IVF或ICSI操作。受精卵體外培養(yǎng)3d后，進(jìn)行胚胎移植或玻璃化冷凍保存。

B組在第2～3天開(kāi)始口服枸櫞酸氯米芬片（塞浦路斯CODAL SYNTO LTD，注冊(cè)證號(hào)H20091079），第3～6天開(kāi)始添加Gn制劑75～150U／d。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14mm或LH值比基準(zhǔn)值升高2倍時(shí)，給予促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH－ant）：注射用醋酸西曲瑞克（德國(guó)Serono Europe Limited，注冊(cè)證號(hào)H20100368）、醋酸加尼瑞克注射液（荷蘭N.V.Organon，注冊(cè)證號(hào) H20130386），劑量均為0.125～0.25mg／d。當(dāng)有 1～3 枚卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)，肌注注射用絨促性素10 000U（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020674）。取卵及體外受精操作同上述A組。本組胚胎全部行玻璃化冷凍保存，擇期再移植。

1.3 黃體支持與妊娠診斷

胚胎移植日或內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日開(kāi)始肌注黃體酮40mg／d，必要時(shí)隔日肌注注射用絨促性素2 000U，連續(xù)4次。移植后第14天測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（β－HCG），陽(yáng)性者判定為生化妊娠，移植后4～5周B超下見(jiàn)孕囊即確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用四表格χ2檢驗(yàn)，兩組間不同因素分布的比較采用RXCχ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕年限、不孕原因、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC和AMH指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床結(jié)局的比較

兩組獲卵數(shù)、受精方式、受精率、優(yōu)胚率、總周期取消率、無(wú)可移植胚胎周期比例、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者Gn天數(shù)、Gn總劑量和未獲卵周期比例低于A組，臨床妊娠率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表1 兩組基礎(chǔ)情況比較

表2 兩組臨床結(jié)局比較

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對(duì)POR患者適用短方案或超短方案，以大劑量Gn刺激，配合短效GnRH－a的“激發(fā)效應(yīng)”，可最大程度刺激卵巢，以獲取盡量多的卵泡［6］。但由于短方案未經(jīng)降調(diào)節(jié)，卵泡發(fā)育難同步，高水平LH抑制顆粒細(xì)胞增殖，使卵泡閉鎖，卵泡黃素化，影響卵泡的發(fā)育和質(zhì)量，且高水平LH可影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，降低子宮內(nèi)膜容受性［7］。近年來(lái)，隨著拮抗劑的普及，以大劑量Gn配合GnRH－ant制劑的“拮抗劑方案”也逐漸受到關(guān)注，但由于拮抗劑的治療窗較小，個(gè)體差異大，大劑量（0.5mg／d以上）使用可能降低種植率，劑量過(guò)低則可能不足以抑制 LH 峰 的 出 現(xiàn)［8－9］。Prapas等［10］回 顧 性 分 析 了330例POR患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)方案與拮抗劑方案的移植胚胎數(shù)和種植率相似，但拮抗劑方案的整體取消率較高，每個(gè)取卵周期的臨床妊娠率長(zhǎng)方案組明顯高于拮抗劑方案組，認(rèn)為長(zhǎng)方案仍可作為POR患者的首選方案。耿玲等［11］研究回顧分析191個(gè)POR周期的資料后發(fā)現(xiàn)，與拮抗劑方案相比，標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案對(duì)POR患者有較好的治療效果，患者獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)和活產(chǎn)分娩率更高。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在過(guò)往數(shù)年中，本生殖中心一直以長(zhǎng)方案作為POR患者的首選COH方案，同時(shí)摸索出更為適中的GnRH－a劑量，以實(shí)現(xiàn)降調(diào)節(jié)和周期取消之間的平衡。在本研究中，397個(gè)周期采用低劑量GnRH－a降調(diào)節(jié)，其中，69個(gè)周期最后無(wú)法獲取卵母細(xì)胞，占17.4%。

微刺激促排卵越來(lái)越受到推崇，尤其在POR患者中。微刺激方案刺激輕微、卵泡數(shù)少，最大程度減少患者的損傷，因此，周期重復(fù)性較高，患者依從性也較好。微刺激方案可顯著減少Gn制劑的用量，具有較高的經(jīng)濟(jì)性，配合少量GnRH－ant使用，可有效防止LH峰過(guò)早出現(xiàn)，降低周期取消率，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量。枸櫞酸氯米芬片和拮抗劑的使用可能影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，因此，微刺激周期一般行全胚冷凍擇期移植。隨著玻璃化凍融技術(shù)的改進(jìn)，冷凍胚胎的損傷小、復(fù)蘇率高，配合良好的子宮環(huán)境可取得較高的臨床妊娠率。本研究中，微刺激方案682個(gè)周期，其數(shù)量已大幅超越低劑量長(zhǎng)方案周期（397個(gè)）。

本研究結(jié)果表明，微刺激方案顯著縮短了Gn時(shí)間，節(jié)約了Gn劑量。鑒于我國(guó)不孕癥治療全自費(fèi)且Gn制劑較為昂貴，微刺激方案無(wú)疑具有更高的經(jīng)濟(jì)性。兩種方案患者獲卵數(shù)、受精方式、受精率、優(yōu)胚率、總周期取消率、無(wú)可移植胚胎周期比例和移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行微刺激方案患者未獲卵周期的比例顯著低于行低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案患者。微刺激方案患者的臨床妊娠率高于低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案組。微刺激方案顯示出低未獲卵取消周期、高臨床妊娠率的優(yōu)勢(shì)。低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案患者基本行新鮮胚胎移植，僅8例患者選擇凍融周期移植，而微刺激方案患者全部行凍融胚胎移植。對(duì)于低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案來(lái)說(shuō)，只有在特殊的情況下，如HCG日P值過(guò)大時(shí)，或臨時(shí)發(fā)現(xiàn)有輸卵管積水等不適宜胚胎移植的狀況時(shí)，才會(huì)采取凍融周期移植，否則盡量行新鮮移植；而微刺激方案因使用了枸櫞酸氯米芬片，影響了內(nèi)膜發(fā)育，不適宜新鮮移植。因此，選擇相同移植條件的患者作為對(duì)照研究不可能，這也是本研究的局限性，但凍融胚胎本身并不增加胚胎的活力和妊娠率。

低劑量降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案組經(jīng)過(guò)降調(diào)節(jié)，卵泡發(fā)育同步性提高，但仍需要使用大劑量Gn制劑啟動(dòng)并維持卵泡的發(fā)育。有研究［12］表明，大劑量的促排卵藥物會(huì)影響卵泡質(zhì)量，卵母細(xì)胞非整倍體上升，胚胎染色體不穩(wěn)定性增加；另有研究［13］表明，大劑量Gn制劑可能影響子宮內(nèi)膜的容受性，使胚胎發(fā)育和著床受到影響，胚胎種植率低，流產(chǎn)率高。本研究中，兩組受精率和優(yōu)胚率相似，但鑒于胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和局限性一直受到質(zhì)疑的事實(shí)［14－15］，微刺激方案組妊娠率的提升除與凍融周期移植更好的內(nèi)膜有關(guān)外，也不排除胚胎質(zhì)量更高的可能。因此，對(duì)于POR患者，微刺激方案是一個(gè)經(jīng)濟(jì)、可行、有效的方案。

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