蘆薈防治PICC置管后靜脈炎

袁君蘭，黃 益，李長英，林代瓊

內(nèi)江市第二人民醫(yī)院（內(nèi)江 641000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central catheter，PICC）因操作簡單、安全方便，由護(hù)士操作，留置時(shí)間長，可有效減少靜脈穿刺次數(shù)，避免化療藥物、高滲藥物對外周血管的刺激等特點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用，是靜脈治療最有效的通路保障。然而，PICC是有創(chuàng)的侵入性穿刺技術(shù)，其最常見的并發(fā)癥是靜脈炎。它不但會給患者帶來痛苦，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致拔管，影響進(jìn)一步治療。為此，內(nèi)江市第二人民醫(yī)院行PICC置管后予以蘆薈早期干預(yù)以防治靜脈炎，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年12月在我院行PICC置管的132例患者，按置管先后順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組67例，對照組65例。試驗(yàn)組男40例，女27例；年齡20～81歲，平均56.1歲；鼻咽癌13例，肺癌31例，食管癌11例，卵巢癌7例，宮頸癌5例。對照組男35例，女30例；年齡25～80歲，平均57.5歲；鼻咽癌11例，肺癌32例，食管癌9例，卵巢癌6例，宮頸癌7例。兩組年齡、性別、病種、導(dǎo)管材質(zhì)型號、置管位置、導(dǎo)管尖端位置，置管前放化療情況及置管后化療方案比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC置管 1）置管前準(zhǔn)備：與患者及家屬溝通置管意義、置管過程與配合要點(diǎn)、置管后的維護(hù)及導(dǎo)管費(fèi)用，并簽署置管同意書。2）置管人員：培訓(xùn)取得PICC資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士。3）環(huán)境：導(dǎo)管室每天消毒，空氣培養(yǎng)達(dá)標(biāo)。4）材料：PICC導(dǎo)管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的硅膠導(dǎo)管，固定均采用3M透明貼膜。5）置管過程：患者取平臥位，穿刺側(cè)肢體外展90°。穿刺靜脈選擇順序依次為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈［1］。置管長度為預(yù)穿點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度再加3～4cm，肘上10cm處測量臂圍。消毒穿刺點(diǎn)，鋪無菌巾，準(zhǔn)備無菌穿刺環(huán)境，準(zhǔn)備置管用物，扎止血帶；用帶可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行穿刺，待見到回血后，固定穿刺針，將鞘緩慢送入血管內(nèi)，然后松止血帶；左手拇指、食指固定鞘，中指壓迫鞘前方近心端血管（減少出血），右手拔出穿刺針，插入PICC導(dǎo)管；囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部或助手合并四指壓迫穿刺側(cè)頸靜脈，緩慢送管，0.3～0.6cm/次［2］；導(dǎo)管剩余2cm 時(shí)，拔出管鞘完全撕裂后繼續(xù)將導(dǎo)管插入至預(yù)穿長度；使用無菌注射器回抽，見回血后，使用生理鹽水沖管，稀釋肝素液封管，無菌紗布或無菌棉球覆蓋穿刺點(diǎn)，3M透明貼膜固定，壓迫穿刺點(diǎn)。行X線透視，了解導(dǎo)管尖端位置：PICC尖端漂浮于上腔靜脈，平第5～7胸椎即為理想位置；若PICC尖端異位或?qū)Ч軓澢赬線下予以調(diào)整，使導(dǎo)管沿貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈－腋靜脈－鎖骨下靜脈－上腔靜脈的途徑盡可能前行，讓導(dǎo)管尖端到達(dá)該途徑最遠(yuǎn)處，并拉直血管內(nèi)導(dǎo)管；剩余導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)盤曲，行妥善固定。經(jīng)X線透視，導(dǎo)管定位后抽出導(dǎo)絲，安裝肝素帽，使用生理鹽水沖管，稀釋肝素液正壓封管。穿刺過程中，保持與患者有效溝通，避免動作粗暴、快速送管和反復(fù)牽拉，切忌硬插。

1.2.2 置管后早期干預(yù) 1）試驗(yàn)組PICC置管當(dāng)天給予新鮮蘆薈汁，自穿刺點(diǎn)3M透明貼膜上方沿置管靜脈走行涂擦至鎖骨下靜脈，3次/d，連續(xù)3d。指導(dǎo)患者置管肢體進(jìn)行輕柔、適度運(yùn)動，尤其置管24h內(nèi)必須活動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，放松整個(gè)置管側(cè)上肢?；顒訒r(shí)用對側(cè)手的拇指壓迫穿刺點(diǎn)，防止穿刺切入點(diǎn)出血。2）對照組PICC置管后行健康教育，囑患者24h內(nèi)盡量減少肢體活動。24h后給予50%硫酸鎂濕熱敷，將兩層適當(dāng)大小的紗布放入40℃、50%硫酸鎂溶液內(nèi)充分浸泡后，取出并覆蓋于上臂置管靜脈走行位置，外包冰箱保鮮膜，再置45℃熱水袋保溫，30min/次，3次/d，連續(xù)3d。3）觀察兩組患者行PICC置管后靜脈炎的發(fā)生情況。4）將出現(xiàn)靜脈炎的17例患者根據(jù)處理方法不同隨機(jī)分為A（8例）、B（9例）兩組，A組給予蘆薈搗碎外敷，B組給予50%硫酸鎂濕熱敷，觀察A、B兩組靜脈炎的療效。此外，血栓性靜脈炎患者需配合溶栓治療（表2）。

表2 兩組靜脈炎分級（n）

1.3 靜脈炎的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 靜脈炎的分類 PICC置管后靜脈炎分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、血栓性靜脈炎和感染性靜脈炎4類。機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，是行PICC后最常見的并發(fā)癥?；瘜W(xué)性靜脈炎是化療藥物對血管的損傷、輸液酸堿度過高、輸入高濃度及強(qiáng)刺激性藥物造成血管損傷所致的靜脈炎。彩超顯示血管內(nèi)有血栓形成的靜脈炎即為血栓性靜脈炎，可繼發(fā)于機(jī)械性靜脈炎或化學(xué)性靜脈炎。感染性靜脈炎是由致病菌感染所引起的靜脈炎，在導(dǎo)管相關(guān)性操作中嚴(yán)格無菌技術(shù)則可預(yù)防。

1.3.2 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2006年版（表3）。

表3 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 靜脈炎的療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1）治愈：沿靜脈走向的紅腫、灼熱、疼痛消失，受累靜脈無壓痛，血管彈性恢復(fù)或血栓消失。2）顯效：沿靜脈走向的紅腫、灼熱消失，疼痛減輕，受累靜脈有輕微壓痛，血管彈性改善或血栓部分消失。3）有效：沿靜脈走向紅腫、灼熱、疼痛稍減輕，受累靜脈有壓痛，血管彈性或血栓無明顯改善。4）無效：沿靜脈走向紅腫、灼熱、疼痛無改善，血管彈性或血栓無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較使用 χ2檢驗(yàn)（chi－squared test或者Fisher test），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生情況

行PICC后，試驗(yàn)組靜脈炎1級3例，2級1例，發(fā)生率5.97%，未見蘆薈過敏。1例患者導(dǎo)管置入后尖端折返，經(jīng)反復(fù)調(diào)整送管，尖端停留于腋靜脈，置管后涂擦蘆薈，未發(fā)生靜脈炎，完成6周期化療后拔管。對照組靜脈炎13例，發(fā)生率20.00%，1級4例，2級4例，3級3例，4級2例（繼發(fā)血栓性靜脈炎2例，歸為4級，導(dǎo)管尖端1例位于腋靜脈末，1例位于鎖骨下靜脈起始部）。兩組靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.788，P＝0.016）（表4）。

表4 兩組患者靜脈炎的發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組靜脈炎療效比較

A組治愈7例（87.50%），顯效1例（12.50%，為血栓性靜脈炎，配合溶栓治療2周，遵醫(yī)囑拔管），無過敏，有效率100.00%；B組治愈2例（22.22%）顯效1例（11.11%），有效1例（11.11%），無效5例（55.56%），給予拔管（包括血栓性靜脈炎1例，治療無效，遵醫(yī)囑拔管，行抗凝、溶栓治療），有效率44.44%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.232，P＝0.029）（表5）。

表5 兩組靜脈炎療效比較（n）

3 討論

3.1 PICC置管后靜脈炎

機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后出現(xiàn)最早、最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于穿刺后48～72h［3－4］，發(fā)生率高達(dá)17.0%～32.3%，最容易出現(xiàn)在穿刺點(diǎn)上方5～10cm范圍內(nèi)［5］。本研究對照組2例繼發(fā)血栓性靜脈炎，考慮為早期機(jī)械性靜脈炎未得到有效干預(yù)所致。試驗(yàn)組及對照組靜脈炎的發(fā)生率分別是5.97%和20.00%，總發(fā)生率為12.88%，低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，可能是因?yàn)樵囼?yàn)組置管后接受蘆薈早期干預(yù)治療，降低了靜脈炎的發(fā)生率。

機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的摩擦刺激引起的變態(tài)反應(yīng)，屬于急性無菌性炎癥［6］，并可繼發(fā)血栓性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎。PICC后發(fā)生靜脈炎的主要相關(guān)因素：1）血管損傷作為靜脈炎的始動因素，主要由反復(fù)穿刺、送管速度過快、遇到阻力強(qiáng)硬送管、送管困難或反復(fù)調(diào)整送管引起；2）導(dǎo)管留置于血管內(nèi)作為異物造成靜脈管腔血流及壓力平衡破壞，主要是由置管后血管容積變小，血流速度減慢，壓力增大，血管壁發(fā)生炎性介導(dǎo)，代謝增強(qiáng)，代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)不暢引起；3）患者置管后過度緊張引起血管痙攣，局部缺血缺氧，代謝營養(yǎng)失衡；4）置管后大劑量多種藥物沖擊化療，化療藥物在非特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)損傷正常組織細(xì)胞，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，加重受損血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，影響其再生修復(fù)；5）腫瘤患者能量消耗大、攝入不足、免疫力低下以及放化療對機(jī)體的打擊，使患者體質(zhì)衰弱。

本研究對照組2例血栓性靜脈炎在置管過程中均出現(xiàn)送管困難，經(jīng)調(diào)整，導(dǎo)管尖端停留于鎖骨下靜脈起始部和腋靜脈末，造成鎖骨下靜脈損傷，早期行50%硫酸鎂濕熱敷上臂置管靜脈，忽視了鎖骨下靜脈的干預(yù)，使血管的損傷未得到及時(shí)有效干預(yù)。1例患者置管當(dāng)天便接受GP方案化療，造成受損血管再度加重?fù)p傷。試驗(yàn)組指導(dǎo)患者早期行置管肢體輕柔、適度運(yùn)動，可促進(jìn)血管與導(dǎo)管互相適應(yīng)，同時(shí)使患者充分放松，避免情緒緊張。

3.2 硫酸鎂的作用

50%硫酸鎂溶液為高滲溶液，外敷后鎂離子可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻斷而松弛周圍血管平滑肌，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，從而減輕紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)；但其抗感染、修復(fù)損傷細(xì)胞的功效不明顯，并且其風(fēng)化特性會使患者皮膚形成白色結(jié)晶，易污染床單衣物，增加護(hù)理工作量，也給患者帶來不便。

3.3 蘆薈的作用

蘆薈為多年生百合科肉質(zhì)草本植物，有“補(bǔ)氣”之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，蘆薈含有160多種成分，包括大量蒽醌類化合物、多種人體必需氨基酸、豐富的活性酶，其功效主要有：1）蘆薈Aa－50的混合物對吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞具有刺激作用，緩激肽酶能降解體內(nèi)緩激肽活性，多糖具有抗補(bǔ)體作用，蘆薈大黃素具有廣譜抑菌作用，其芳香成分還有極好的鎮(zhèn)痛作用。2）蘆薈能增強(qiáng)人體的“噬菌”作用。機(jī)體免疫系統(tǒng)可通過“噬菌”作用清除體內(nèi)的細(xì)菌、感染物和死亡細(xì)胞殘骸物等毒性物質(zhì)。3）蘆薈大黃素通過收縮局部血管，降低血管通透性，改善其脆性，同時(shí)增加纖維蛋白原的活性，縮短出凝血時(shí)間，有助于止血。4）蘆薈小分子阿勞埃丁具有很強(qiáng)的滲透力，烏魯新對受損組織有較強(qiáng)的再生修復(fù)作用，植物凝血酶能黏附于人體細(xì)胞，參與細(xì)胞的分裂，修復(fù)受損組織，還有助于淋巴細(xì)胞的生長，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能，提高免疫力。5）蘆薈中的異檸檬酸具有擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)之功效［7］；蘆薈活性水、蘆薈素能軟化血管，恢復(fù)血管彈性［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管后涂擦蘆薈（對比硫酸鎂濕熱敷），明顯降低了置管后靜脈炎的發(fā)生率，并且在發(fā)生靜脈炎后的患者治療上，蘆薈更是明顯優(yōu)于硫酸鎂。

綜上所述，行PICC置管后早期涂擦鮮蘆薈是防治置管后靜脈炎的有效措施，且蘆薈操作簡單、安全舒適、無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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