男性狼瘡腎炎臨床病理特點(diǎn)分析

鄭朝暉，雷永生，于若寒，邢國蘭，權(quán)松霞，邊靖文，劉章鎖#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 鄭州450052 2)華東師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院生物系 上海200241

狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)最常見的并發(fā)癥之一，多見于育齡婦女，男性少見。該研究旨在探討男性LN 的臨床病理特點(diǎn)，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)男性LN 的發(fā)病規(guī)律。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2003年1月至2012年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科住院治療的LN 患者1 032例，年齡12～72歲，所有LN 患者均通過腎活檢病理確診。病理類型根據(jù)2003年修訂的國際腎臟病學(xué)會(huì)及腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/PRS)分型標(biāo)準(zhǔn)［1］確定。

1．2 臨床資料 收集患者的一般情況包括性別、發(fā)病年齡，臨床表現(xiàn)包括顏面紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)系統(tǒng)受累、發(fā)熱等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿白蛋白(ALB)、尿蛋白定量(UTP)、血肌酐(Scr)、自身抗體(抗ds－DNA 抗體和抗Nuc 抗體)、血清補(bǔ)體(C3 和C4)等，活動(dòng)指數(shù)包括活動(dòng)性指數(shù)(AI)、慢性化指數(shù)(CI)、SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)。定義:①白細(xì)胞(WBC)減少為WBC＜4 ×109L－1。②貧血為血紅蛋白＜110 g/L。③血小板(PLT)減少為PLT＜100 ×109L－1。④血尿?yàn)槟蚣t細(xì)胞＞3個(gè)/HP。⑤大量蛋白尿?yàn)閁TP≥3．5 g/24 h。⑥低蛋白血癥為ALB＜30 g/L。⑦腎功能不全為Scr≥133 μmol/L。⑧低補(bǔ)體血癥為C3＜0．91 g/L 和(或)C4＜0．14 g/L。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17．0 分析數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗(yàn)比較不同性別LN 患者發(fā)病年齡構(gòu)成、病理類型分布、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異，采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)比較不同性別LN 患者AI、CI 和SLEDAI 的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 不同性別LN 患者發(fā)病年齡構(gòu)成 1 032例中男108例，女924例，男性LN 占總體的10．5%，男女之比為1．0∶8．6，男女LN 患者發(fā)病年齡構(gòu)成見表1。

表1 不同性別LN 患者發(fā)病年齡構(gòu)成例(%)

2．2 不同性別LN 患者病理類型分布 男女病理類型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。男女LN 均以Ⅳ型最多見，其次男性以Ⅳ+Ⅴ型多見，女性以Ⅲ型多見。男性Ⅱ型比例低于女性，Ⅳ+Ⅴ型比例高于女性。

表2 不同性別LN 患者病理類型分布例(%)

2．3 不同性別LN 患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 男性LN 患者腎外表現(xiàn)主要為發(fā)熱、血液系統(tǒng)受累、顏面紅斑、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、脫發(fā)等，腎臟表現(xiàn)主要為血尿、大量蛋白尿、低蛋白血癥、腎功能不全等。進(jìn)一步比較，男性脫發(fā)、低C3 血癥發(fā)生率低于女性，而低蛋白血癥、腎功能不全發(fā)生率及抗ds-DNA 抗體、抗Nuc 抗體陽性率高于女性，其他指標(biāo)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同性別LN 患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較例(%)

續(xù)表3

2．4 不同性別LN 患者活動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較 見表4。

表4 不同性別LN 患者AI、CI、SLEDAI 比較

3 討論

LN 作為SLE 最常見的并發(fā)癥之一，具有明顯的性別傾向。該研究結(jié)果顯示男性患者明顯少于女性患者，并且男性病例在20歲之前所占比例最高，而女性為20～39歲，與相關(guān)文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道相似。性別差異提示LN 發(fā)病可能與雌激素水平有關(guān)，但亦有報(bào)道［4］顯示男性LN 發(fā)病高峰年齡存在地區(qū)及種族差異。

男女LN 患者病理類型均以Ⅳ型最多見，其次男性為Ⅳ+Ⅴ型，女性為Ⅲ型，男性Ⅱ型比例低于女性，Ⅳ+Ⅴ型比例高于女性，與胡偉新等［5］的報(bào)道一致。Ⅳ+Ⅴ型是復(fù)合型，病理兼有Ⅳ和Ⅴ型特點(diǎn)，與單純的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型相比，復(fù)合型LN 對(duì)免疫抑制劑的反應(yīng)較差，預(yù)后亦較差。Najafi 等［6］觀察重型LN 患者病理類型對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的意義，結(jié)果證實(shí)Ⅴ型合并Ⅲ型或者Ⅳ型的患者環(huán)磷酰胺沖擊療法的緩解率較Ⅴ型低，遠(yuǎn)期預(yù)后也明顯較差。然而國內(nèi)也有研究［7］證實(shí)，他克莫司膠囊、霉酚酸酯聯(lián)合小劑量激素多靶點(diǎn)治療Ⅳ+Ⅴ型LN 較環(huán)磷酰胺沖擊后以硫唑嘌呤維持治療療效顯著。顯然，Ⅳ+Ⅴ型屬重型LN 范疇，男性Ⅳ+Ⅴ型比例偏高提示男性LN 預(yù)后不良。所以，對(duì)于男性LN，應(yīng)盡早行腎穿刺活檢，明確診斷，及時(shí)治療。

對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，男性LN脫發(fā)發(fā)生率低于女性，而低蛋白血癥、腎功能不全發(fā)生率高于女性，與楊帆等［8］的報(bào)道基本一致，提示男性LN 腎外表現(xiàn)較輕而腎臟表現(xiàn)較重，因而容易被誤診、漏診。另外，該組病例中，男性LN 患者抗ds-DNA 抗體、抗Nuc 抗體陽性率分別為77．8%和30．6%，均高于女性(分別為66．1%和14．2%)。在LN 發(fā)生中，抗ds-DNA 抗體起重要作用［9］，抗ds-DNA 抗體和ds-DNA 結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于腎臟，從而造成腎臟損傷，被認(rèn)為是LN 的重要發(fā)病機(jī)制，因而抗ds-DNA 抗體被視為LN 標(biāo)志性抗體之一［10］，其特異性和敏感性均較高。除了抗ds-DNA抗體，在監(jiān)測和預(yù)測SLE 患者相關(guān)的腎臟疾病方面，抗Nuc 抗體有望成為新的生物標(biāo)志物。研究［11-12］證實(shí)抗Nuc 抗體可在70%～100%SLE 患者血清中檢出，相當(dāng)敏感(48%～100%)，高度特異(90%～99%)。在LN 患者中，抗Nuc 抗體更易檢出，可以看作LN 活動(dòng)期的生物標(biāo)志物［13］。此外，有學(xué)者［14］發(fā)現(xiàn)抗Nuc 抗體甚至在抗ds-DNA 抗體陰性的SLE 患者體內(nèi)檢出，提示抗Nuc 抗體在抗ds-DNA 抗體陰性時(shí)可用作LN 的輔助診斷指標(biāo)。男性LN 的這兩種抗體陽性率均高于女性，表明前者具有較高的疾病活動(dòng)度。

LN 患者活動(dòng)指數(shù)是反映病變嚴(yán)重程度和病情發(fā)展趨勢的重要指標(biāo)，對(duì)臨床規(guī)范性治療LN 具有重要的指導(dǎo)意義，活動(dòng)指數(shù)高往往反映病情嚴(yán)重，需多種免疫抑制劑聯(lián)合治療，活動(dòng)指數(shù)低往往反映病情較輕，預(yù)后較好。Austin 等［15］提出AI 和CI 有助于判斷LN 患者的預(yù)后。臨床上還經(jīng)常用SLEDAI來判斷疾病活動(dòng)程度，一般認(rèn)為，SLEDAI 大于9 分者，多為活動(dòng)期;分值越高，則活動(dòng)程度越高。該組資料中，男性LN 患者AI 高于女性，表明男性LN 病情較女性嚴(yán)重，應(yīng)積極治療，包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑;男女間SLEDAI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見AI 和SLEDAI 在反映病情方面結(jié)論并不完全一致，主要原因可能是SLEDAI 除腎臟評(píng)分外還涉及其他系統(tǒng)的評(píng)分。

綜上所述，男性LN 患者具有發(fā)病年齡較早、腎外表現(xiàn)輕、腎臟損害較重的特點(diǎn)，因此應(yīng)盡早診斷、積極治療。

［1］Weening JJ，D＇Agati VD，Schwartz MM，et al．The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited［J］．Kidney Int，2004，65(2):521

［2］Garcia MA，Marcos JC，Marcos AI，et al．Male systemic lupus erythematosus in a Latin-American inception cohort of 1214 patients［J］．Lupus，2005，14(12):938

［3］袁新科，肖平，畢慧欣．男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床特點(diǎn)分析［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12(3):231

［4］曹娟．男性狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(15):2305

［5］胡偉新，劉春蓓，孫海鷗，等．1352例狼瘡性腎炎的臨床與免疫學(xué)特征［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15(5):401

［6］Najafi CC，Korbet SM，Lewis EJ，et al．Significance of histologic patterns of glomerular injury upon long-term prognosis in severe lupus glomerulonephritis［J］．Kidney Int，2001，59(6):2156

［7］鮑浩，章海濤，張馨，等．難治性狼瘡性腎炎多靶點(diǎn)治療前瞻性臨床研究［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16(1):5

［8］楊帆，吳曼，劉樹軍，等．男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床資料分析［J］．中國熱帶醫(yī)學(xué)，2011，11(8):995

［9］Mortensen ES，F(xiàn)enton KA，Rekvig OP．Lupus nephritis:the central role of nucleosomes revealed［J］．Am J Pathol，2008，172(2):275

［10］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．7 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:859

［11］Hung WT，Chen YM，Lan JL，et al．Antinucleosome antibodies as a potential biomarker for the evaluation of renal pathological activity in patients with proliferative lupus nephritis［J］．Lupus，2011，20(13):1404

［12］Illei GG，Tackey E，Lapteva L，et al．Biomarkers in systemic lupus erythematosus:Ⅰ．General overview of biomarkers and their applicability［J］．Arthritis Rheum，2004，50(6):1709

［13］Illei GG，Tackey E，Lapteva L，et al．Biomarkers in systemic lupus erythematosus:Ⅱ．Markers of disease activity［J］．Arthritis Rheum，2004，50(7):2048

［14］Bigler C，Lopez-Trascasa M，Potlukova E，et al．Antinucleosome antibodies as a marker of active proliferative lupus nephritis［J］．Am J Kidney Dis，2008，51(4):624

［15］Austin HA，Muenz LR，Joyce KM，et al．Diffuse proliferative lupus nephritis:identification of specific pathologic features affecting renal outcome［J］．Kidney Int，1984，25(4):689