快速解剖映射技術(shù)指導(dǎo)下主動(dòng)脈竇內(nèi)起源室性早搏的導(dǎo)管消融治療

陶海龍，秦 奮，李 凌，白中樂，龍德勇，王小芳，陳曉杰

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州450052 2)首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京100029

△男，1976年5月生，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向:復(fù)雜心律失常的機(jī)制和介入治療，E-mail:hailongtao@163．com

室性早搏(簡稱室早)是臨床常見的心律失常，多為局灶機(jī)制，以起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)部位為臨床多見［1-3］。近期研究［4-7］顯示，與RVOT 相毗鄰的主動(dòng)脈竇(aortic sinus cusp，ASC)內(nèi)局灶也可引起頻發(fā)的室早，其心電圖特征多與RVOT 起源室早相似，不易鑒別。此外，ASC 解剖復(fù)雜，且與主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)相鄰，因此，導(dǎo)管操作和消融放電有損傷瓣膜、冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)?？焖俳馄视成?fast anatomic mapping，F(xiàn)AM)是三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的一項(xiàng)新功能，不僅能夠快速進(jìn)行心腔解剖重建，且構(gòu)建的心腔模型更接近于真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)，能與傳統(tǒng)的增強(qiáng)CT心臟影像結(jié)果相媲美。因此，F(xiàn)AM 技術(shù)對(duì)于解剖復(fù)雜部位的三維重建與導(dǎo)管操作具有很大優(yōu)勢。目前，采用該技術(shù)進(jìn)行ASC 內(nèi)室早消融的報(bào)道尚少。作者對(duì)ASC 起源的室早患者采用FAM 技術(shù)進(jìn)行ASC 的解剖重建、激動(dòng)標(biāo)測和消融，評(píng)價(jià)該方法的安全性及臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧分析2013年至2014年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受射頻消融的180例室早患者，其中20例在ASC 內(nèi)消融成功。20例患者年齡12～65(42．8 ±16．3)歲，病史1～72(27．1 ±21．9)個(gè)月，均為抗心律失常藥物治療失敗的頻發(fā)室早患者，24 h 心電圖室早數(shù)目10 211～44 358(23 383 ±8 461)個(gè)。所有患者均未合并心肌病、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病。

1．2 電生理檢查 所有患者均簽署知情同意書。心腔內(nèi)電生理檢查同文獻(xiàn)［8-9］:于冠狀靜脈竇(CS)及右心室心尖部放置6F 電極導(dǎo)管(極距10 mm)，行心室程序期前刺激和分級(jí)遞增刺激誘發(fā)室早。如不能誘發(fā)，靜脈滴注異丙腎上腺素1～4 μg/min，將心率提升30%后重復(fù)前述程序刺激以達(dá)到室早頻繁發(fā)作。選取與臨床室早圖形一致的室早進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測。

1．3 標(biāo)測與消融 選擇室早時(shí)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS 波頂點(diǎn)(R 波)作為參考零點(diǎn)，使用8F 的4 mm灌注消融電極(Biosense-Webster，Diamond Bar，CA，USA)進(jìn)行心腔激動(dòng)順序標(biāo)測。FAM 技術(shù)參數(shù)設(shè)定如下:選擇Stable 標(biāo)測模式，解剖分辨率設(shè)為16。所有患者均先行右室流出道激動(dòng)順序標(biāo)測，如RVOT 局部激動(dòng)時(shí)間不提前，再對(duì)左室及ASC 進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測。對(duì)于激動(dòng)順序提前的區(qū)域再進(jìn)行細(xì)致建模、標(biāo)測，確定最早激動(dòng)點(diǎn)。結(jié)合起搏標(biāo)測結(jié)果，選取起搏形態(tài)與臨床室早心電圖形態(tài)一致者，作為消融靶點(diǎn)(圖1)。

圖1 ASC 室早激動(dòng)順序標(biāo)測及影像學(xué)記錄

如預(yù)定消融靶點(diǎn)距離冠狀動(dòng)脈開口較近，則先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈開口部位，避免消融放電損傷。如消融放電10 s 以上，室早無消失或明顯減少，則停止放電，重新調(diào)整消融電極位置或再次激動(dòng)標(biāo)測后消融。如消融放電10 s 內(nèi)室早消失或明顯消失，則鞏固放電至30～60 s。

1．4 消融設(shè)置及消融終點(diǎn) 消融能量設(shè)置為35 W，40℃，放電10～30 s/次，累積放電60～90 s。放電過程中結(jié)合影像及三維標(biāo)測系統(tǒng)，密切注意導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)，避免移位及跳動(dòng)。以消融放電后室早消失且在消融后30 min 內(nèi)重復(fù)心室程序刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)臨床室早作為消融終點(diǎn)。術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn);消融后6個(gè)月內(nèi)無臨床室早發(fā)作，心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)無既往相同形態(tài)室早發(fā)作為消融后隨訪成功標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1 心腔內(nèi)電生理檢查結(jié)果 17例患者室早呈現(xiàn)頻發(fā)，3例患者經(jīng)應(yīng)用異丙腎上腺素后誘發(fā)頻發(fā)室早。僅1例左冠竇起源室早可進(jìn)行起搏標(biāo)測，其余均無法實(shí)現(xiàn)完全奪獲。

2．2 心內(nèi)電生理標(biāo)測和消融 通過FAM 技術(shù)，該組患者全部完成了RVOT 及ASC 的解剖結(jié)構(gòu)重建。室早位于左冠竇6例(30．0%)，右 冠 竇7例(35．0%)，左右冠竇交界區(qū)7例(35．0%)(表1)。其中6例首先在RVOT 標(biāo)測到提前局灶理想靶點(diǎn)，消融暫時(shí)有效(表1)，后因室早再次發(fā)作，而在ASC內(nèi)再次標(biāo)測，消融成功;8例消融中出現(xiàn)一過性前胸部不適癥狀，即刻冠狀動(dòng)脈造影及心電圖均無顯示異常，停止消融放電后消失。

消融放電(2．3 ±0．2)次，放電時(shí)間(66．3 ±5．7)s，手術(shù)時(shí)間(1．9±0．8)h，X 線曝光時(shí)間(8．4 ±3．5)min。所有患者均進(jìn)行消融后誘發(fā)驗(yàn)證，均未誘發(fā)出臨床型室早，達(dá)到即刻消融成功。消融后冠脈造影及心電圖無異常。住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪(10 ±2)個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

表1 ASC 消融靶點(diǎn)分布

續(xù)表1

3 討論

無器質(zhì)性心臟病人群發(fā)作的室早多屬于局灶起源，以位于RVOT 的局灶最為常見［1-3］。該類型室早可長期發(fā)作，發(fā)作頻率易受植物神經(jīng)及情緒影響，多數(shù)對(duì)藥物治療反應(yīng)差。對(duì)于發(fā)作頻繁者，采用射頻消融方法可有效減少或預(yù)防室早發(fā)作［4-7，10］。研究［4-5，7，11］顯示，與RVOT 毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)，如ASC、左室及冠狀靜脈的遠(yuǎn)端分支也有室早局灶的分布。由于解剖位置相近，上述不同局灶部位起源的室早，體表心電圖形態(tài)特征極為相似。有學(xué)者［4，12-15］通過分析室早體表心電圖，總結(jié)了一些鑒別不同部位室早的診斷方法，但各種方法的靈敏度和特異度均不具有普遍性，盡管個(gè)別病例可以通過體表心電圖準(zhǔn)確預(yù)測局灶的解剖位置，但大多數(shù)室早局灶尚需依靠心內(nèi)的激動(dòng)標(biāo)測來準(zhǔn)確定位。

解剖學(xué)上，ASC 位于RVOT 的后側(cè)方，左、右冠竇均與RVOT 的后壁(影像上的間隔部)相鄰。Storey 等［15］最早報(bào)道一例右冠竇室早，其心室最早激動(dòng)點(diǎn)位于RVOT;Yamada 等［7］對(duì)ASC 和RVOT 起搏標(biāo)測結(jié)果顯示，25%的ASC 局灶室早出口位于RVOT，提示ASC 與RVOT 間均存在肌束連接，并且在電激動(dòng)傳導(dǎo)上存在肌束優(yōu)勢傳導(dǎo)現(xiàn)象［7，15］。所以，位于ASC 內(nèi)的局灶，由于優(yōu)勢傳導(dǎo)肌束的存在，其出口可位于RVOT 或者左室流出道，因此在體表心電圖上會(huì)顯示相應(yīng)的出口部位室早的特點(diǎn)。若出口距離其局灶起源位置較遠(yuǎn)，射頻能量不能有效影響到局灶部位，故僅僅在出口位置消融并不能完全消除室早發(fā)作。該研究結(jié)果也顯示，有6例患者首先在RVOT 標(biāo)測到較為提前的局灶，消融后室早消失，但觀察期內(nèi)室早再次發(fā)作，而在ASC 內(nèi)標(biāo)測到理想靶點(diǎn)，消融成功。因此，對(duì)于流出道部位起源室早，一方面需結(jié)合體表心電圖、標(biāo)測結(jié)果來初步預(yù)測靶點(diǎn)位置，同時(shí)還應(yīng)考慮其解剖的毗鄰關(guān)系綜合判斷，以期能夠準(zhǔn)確定位、消融。

另外，ASC 內(nèi)消融存在導(dǎo)管操作及射頻放電引起冠脈痙攣及冠狀動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。該研究采用三維標(biāo)測中的FAM 技術(shù)，在激動(dòng)標(biāo)測的同時(shí)能夠快速構(gòu)建ASC 的解剖結(jié)構(gòu)，其解剖細(xì)節(jié)顯示程度與心臟增強(qiáng)CT 圖像相當(dāng)，對(duì)于ASC 內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)(如左冠狀動(dòng)脈主干)可以清楚顯示、定位。同時(shí)，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影，可進(jìn)一步準(zhǔn)確定位消融導(dǎo)管的解剖位置，提高操作、消融的安全性。如一次消融放電10 s 室早未減少或消失，建議采用再次激動(dòng)標(biāo)測、定位消融，該方法較為安全，療效確切。但該研究納入的病例尚少，對(duì)于FAM 技術(shù)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)，有待于更大樣本的前瞻性臨床觀察。

［1］Raungratanaamporn O，Bhuripanyo K，Nutakul T，et al．Radiofrequency catheter ablation in idiopathic ventricular tachycardia with structurally normal heart［J］．J Med Assoc Thai，1995，78(4):217

［2］Movsowitz C，Schwartzman D，Callans DJ，et al．Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia:narrowing the anatomic location for successful ablation［J］．Am Heart J，1996，131(5):930

［3］Badhwar N，Scheinman MM．Idiopathic ventricular tachycardia:diagnosis and management［J］．Curr Probl Cardiol，2007，32(1):7

［4］Ouyang F，F(xiàn)otuhi P，Ho SY，et al．Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp:electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation［J］．J Am Coll Cardiol，2002，39(3):500

［5］Gonzalez y Gonzalez MB，Will JC，Tuzcu V，et al．Idiopathic monomorphic ventricular tachycardia originating from the left aortic sinus cusp in children:endocardial mapping and radiofrequency catheter ablation［J］．Z Kardiol，2003，92(2):155

［6］Lamberti F，Nardo R，Calò L，et al．Catheter ablation of isolated premature ventricular contractions arising from the sinus of Valsalva［J］．J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2007，8(9):732

［7］Yamada T，Murakami Y，Yoshida N，et al．Preferential conduction across the ventricular outflow septum in ventricular arrhythmias originating from the aortic sinus cusp［J］．J Am Coll Cardiol，2007，50(9):884

［8］陶海龍，張金盈，李凌，等．三維標(biāo)測系統(tǒng)Carto 指導(dǎo)下消融特發(fā)性室性心動(dòng)過速［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，45(4):575

［9］陶海龍，龍德勇，張金盈，等．右室流出道室性早搏的三維電解剖標(biāo)測和導(dǎo)管消融［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，46(4):547

［10］Teh AW，Reddy VY，Koruth JS，et al．Bipolar radiofrequency catheter ablation for refractory ventricular outflow tract arrhythmias［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2014，25(10):1093

［11］Vaidya V，Syed F，Desimone C，et al．Outflow tract ventricular tachycardia mapped to the coronary arteries:anatomical correlates and management strategies［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24(12):1416

［12］Dixit S，Gerstenfeld EP，Callans DJ，et al．Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias:distinguishing septal and free-wall sites of origin［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(1):1

［13］Yoshida N，Inden Y，Uchikawa T，et al．Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias［J］．Heart Rhythm，2011，8(3):349

［14］Ito Y，Shiga K，Yoshida K，et al．Development of a magnetocardiography-based algorithm for discrimination between ventricular arrhythmias originating from the right ventricular outflow tract and those originating from the aortic sinus cusp:a pilot study［J］．Heart Rhythm，2014，11(9):1605

［15］Storey J，Iwasa A，F(xiàn)eld GK．Left ventricular outflow tract tachycardia originating from the right coronary cusp:identification of location of origin by endocardial noncontact activation mapping from the right ventricular outflow tract［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(10):1050