關(guān)節(jié)囊減壓、壞死骨刮除和植骨治療兒童股骨頭壞死7例

劉 鑫，劉秋亮，王秀利，張 蛟，高敬堯，史龍彥，陳新讓，秦 攀

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科鄭州450052

兒童股骨頭壞死又名Perthes 病，是發(fā)生在兒童股骨頭局部的自限性疾病。其臨床表現(xiàn)為自發(fā)的股骨頭骨骺缺血，多發(fā)生于骨骺由單一旋股外側(cè)動(dòng)脈供血的4 至12歲兒童。血管發(fā)育異常、內(nèi)分泌因素及髖關(guān)節(jié)周圍病變等均可導(dǎo)致此病的發(fā)生發(fā)展。其后遺的股骨頭畸形可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形及負(fù)重和活動(dòng)功能障礙［1］。以往兒童股骨頭壞死以保守治療為主，手術(shù)治療以增加髖臼對(duì)股骨頭的包容或股骨短縮等為主［2］。作者采用關(guān)節(jié)囊減壓、壞死骨刮除以及骨活性誘導(dǎo)材料填塞植骨治療兒童股骨頭壞死，取得了較好的初步療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 股骨頭壞死患兒7例，均為男性，年齡3～7歲，中位年齡5歲，病程6個(gè)月～2 a。6例為非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，1例有可疑外傷史。6例患兒表現(xiàn)為起病隱匿的疼痛或無痛性跛行，疼痛常出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)，其中2例疼痛累及膝關(guān)節(jié);患側(cè)大腿或臀部肌肉萎縮，伴隨同側(cè)下肢外展和內(nèi)旋受限。1例2 髖并發(fā)髖關(guān)節(jié)半脫位，行右側(cè)股骨近端內(nèi)翻截骨矯形術(shù)，術(shù)后右側(cè)股骨頭進(jìn)一步塌陷，疼痛及活動(dòng)受限癥狀未緩解。1例1 髖為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭變扁，密度降低，干骺端囊性變，股骨頭包容性欠佳。

術(shù)前根據(jù)患兒X 線、CT 及MRI 改變，按Catterall 分期標(biāo)準(zhǔn)［2］分型:Ⅰ型，股骨頭受累部位局限于前中部，干骺端無反應(yīng);Ⅱ型，股骨頭受累部位局限于前外側(cè)50%，干骺端前外側(cè)受累但保有正常骺板;Ⅲ型，股骨頭受累可達(dá)75%，內(nèi)側(cè)柱增大，外側(cè)柱減小或消失，干骺端出現(xiàn)廣泛受累，且可見死骨和囊性變;Ⅳ型，股骨頭全部受累，骨骺出現(xiàn)廣泛塌陷，且干骺端并發(fā)彌漫性反應(yīng)。該組病例中Ⅱ型1 髖，Ⅲ型4 髖，Ⅳ型7 髖。

1．2 手術(shù)方法 取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以大轉(zhuǎn)子隆起最高點(diǎn)上1 cm 為頂點(diǎn)，做一縱長(zhǎng)約5 cm 的弧形切口。常規(guī)切開皮膚、皮下組織、股外側(cè)肌筋膜，沿纖維走向鈍性分離牽開臀大肌，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。大轉(zhuǎn)子外側(cè)切開約三分之一股方肌起點(diǎn)肌腱，游離、顯露梨狀肌部分止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊，切除后外側(cè)部分關(guān)節(jié)囊。暴露股骨頸后方及股骨頭軟骨，于頭頸交界中線略偏上處開窗約0．6 cm ×0．6 cm，并由此向股骨頭軟骨帽下各方向逐步刮除死骨，術(shù)中結(jié)合影像學(xué)資料及C 型臂透視指導(dǎo)死骨刮除范圍，可用微型峨眉鑿及頸前路刮匙將壞死骨連同周圍硬化骨及炎性肉芽組織徹底刮除，直至軟骨下骨，軟骨帽清晰可見。切忌將軟骨帽挖透進(jìn)入髖臼內(nèi)。透視檢查壞死骨清除范圍是否足夠，沖洗頭下空腔和刮骨留下的腔隙并以自體骨及骨活性誘導(dǎo)材料填充壓實(shí)。植骨過程中可將注射用地塞米松原液1 mL 逐層滴入植骨間隙，以對(duì)抗或避免局部排斥反應(yīng)等。關(guān)節(jié)囊減壓處留置多孔引流管1 根，修復(fù)外旋肌群，依次縫合肌肉、肌膜、皮下組織及皮膚。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后24～36 h 拔除引流管，間斷傷口換藥。1 周后臥床時(shí)可主動(dòng)活動(dòng)下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)以減緩肌肉廢用性萎縮。復(fù)查X線片觀察植骨生長(zhǎng)情況，如3～4個(gè)月生長(zhǎng)良好，股骨頭下所植骨將空腔填充并達(dá)到足夠強(qiáng)度，可訓(xùn)練部分負(fù)重。

1．4 結(jié)果 隨訪1 a 時(shí)，根據(jù)股骨頭壞死療效［4］對(duì)7例患兒12 髖，進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)7例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)75%。所植活性骨誘導(dǎo)材料成活好，已塌陷部分高度恢復(fù)，股骨頭呈圓形。2例2 髖患兒術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)，間斷發(fā)熱伴髖關(guān)節(jié)疼痛3周，應(yīng)用抗過敏藥物及口服抗生素后體溫漸正常，髖部疼痛消失。1例患兒2 髖術(shù)后1 髖出現(xiàn)股骨頭骨骺壞死進(jìn)一步進(jìn)展;余4例8 髖患兒術(shù)后4個(gè)月隨訪復(fù)查，X 線片見股骨頭內(nèi)囊性變消失，髖臼對(duì)股骨頭包容性良好，無合并神經(jīng)血管損傷病例。2例2髖疼痛癥狀較術(shù)前明顯減輕。5例10 髖術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI 示軟骨下骨明顯修復(fù)，2例2 髖股骨下植骨生長(zhǎng)緩慢，負(fù)重行走后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，予以免負(fù)重支具配搭。術(shù)后1 a 1例1 髖復(fù)查股骨頭進(jìn)一步塌陷，余患兒關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限均得到改善，達(dá)到預(yù)期效果。雙側(cè)股骨頭壞死患兒1例術(shù)前、術(shù)后盆骨X 線正位片見圖1。

圖1 1例雙側(cè)股骨頭壞死患兒術(shù)前和術(shù)后盆骨X 線正位片

2 討論

兒童股骨頭壞死病因復(fù)雜，目前尚無明確針對(duì)病因進(jìn)行治療的手段。研究［5-6］表明當(dāng)髖關(guān)節(jié)存在骺外側(cè)動(dòng)脈起始部血流受阻時(shí)，會(huì)有許多新生小動(dòng)脈向缺血部位長(zhǎng)入，但髖臼下股骨頭的負(fù)重區(qū)卻缺乏新生血管長(zhǎng)入。另一方面外傷及髖關(guān)節(jié)周圍反復(fù)的病變可以增高關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，使血管受壓，無法保障對(duì)股骨頭的正常血供［7-8］。即使長(zhǎng)期臥床、免負(fù)重行走，髖關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)也會(huì)對(duì)股骨頭產(chǎn)生明顯的壓力。研究［9-10］認(rèn)為兒童無菌性壞死股骨頭在壞死修復(fù)過程中，形成的新骨為交織骨，具可塑性，能逐步形成正常骨，即“生物性塑形”，其在髖關(guān)節(jié)承載的壓力平衡下，接觸面均勻，股骨頭可獲得最大程度的修復(fù)。因此，行髖關(guān)節(jié)囊減壓、股骨頭軟骨下壞死骨刮除、同種異體骨植入為早期預(yù)防及治療兒童股骨頭壞死提供一種新的可能。

目前臨床上的主要治療方法有保守治療及手術(shù)治療兩大類。保守治療大多以佩戴免負(fù)重支具治療為主，其療程較長(zhǎng)，患兒及其家屬難以配合，且對(duì)兒童股骨頭壞死病程進(jìn)展的減緩程度并不明顯，并伴隨肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、患肢短縮及心理問題。手術(shù)治療一般為非包容性手術(shù)和包容性手術(shù)。非包容性手術(shù)以開窗減壓術(shù)及血管蒂骨瓣移植術(shù)為主，此類手術(shù)目的在于增加股骨頭骨骺血運(yùn)［11］，但目前兒童股骨頭壞死病因尚未明確，在此情況下行此類手術(shù)治療值得探討。包容性手術(shù)主要包括:股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨、Chiari 骨盆截骨術(shù)、Salter 截骨術(shù)等，各種術(shù)式都是為了得到最佳的髖臼形態(tài)及最佳的股骨頭包容［12-13］。該組中1例患兒既往行股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨，該術(shù)式對(duì)其髖關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，但患兒術(shù)后出現(xiàn)跛行、雙下肢不等長(zhǎng)，疼痛癥狀未見明顯緩解，雙側(cè)股骨頭進(jìn)一步塌陷。作者采用髖關(guān)節(jié)囊減壓、壞死骨刮除和植骨術(shù)治療兒童股骨頭壞死，可降低股骨頭負(fù)重區(qū)壓力，促進(jìn)植骨的愈合，對(duì)早期兒童股骨頭壞死有一定臨床療效。

作者采用的手術(shù)入路簡(jiǎn)單、損傷小，但應(yīng)注意:①股骨頸部開窗太小將不利于清除壞死骨和植骨。開窗太大容易降低股骨頸強(qiáng)度，發(fā)生骨折。②以完全徹底清除股骨頭內(nèi)壞死骨為原則。清除壞死骨直達(dá)股骨頭軟骨下，后側(cè)入路時(shí)在術(shù)中能夠清楚看到軟骨內(nèi)面，切記不能鑿穿或刮破軟骨面。相對(duì)其他治療方案，該手術(shù)方式對(duì)髖關(guān)節(jié)生理功能干擾小;通過徹底刮除壞死骨，股骨頭內(nèi)壓力降低，癥狀得以緩解;充分植骨后亦可為關(guān)節(jié)面提供有效的支撐，減緩股骨頭進(jìn)一步塌陷。該組隨訪10 髖股骨頭形態(tài)得以改善，僅1例1 髖出現(xiàn)術(shù)后股骨頭塌陷加重情況。

但是，股骨頸處開窗或可損傷股骨頭骨骺以及骺板下方的血管，該區(qū)域血管在受到機(jī)械性外力作用時(shí)很容易發(fā)生損傷和斷裂，導(dǎo)致股骨頭供血減少，從而導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。該組2例2 髖患兒術(shù)后股骨頭下軟骨修復(fù)較差，考慮關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓不足，同時(shí)患兒年紀(jì)偏小，往往不能遵醫(yī)囑在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)臥床，術(shù)后過早地下負(fù)重行走，造成頭臼間的壓力進(jìn)一步加大。遠(yuǎn)期作者設(shè)計(jì)嘗試行股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨，進(jìn)一步釋放髖關(guān)節(jié)囊及頭臼間壓力，但其對(duì)髖關(guān)節(jié)及其周圍生理功能干擾較大，此方案仍有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)囊部分切除減壓、壞死骨刮除和植骨方法治療兒童股骨頭壞死的早期療效確切，值得進(jìn)一步探討改進(jìn)。

致謝:該手術(shù)方案的設(shè)計(jì)、入路的選擇、術(shù)后圍術(shù)期處理、隨訪結(jié)果分析等得到了河南省股骨頭壞死研究中心的大力支持和協(xié)助。

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