亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌10例臨床分析*

殷德濤，葛文明，王勇飛，李紅強(qiáng)，許建輝，朱 浩

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科鄭州450052

△男，1972年12月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:甲狀腺腫瘤的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:detaoyin@zzu．edu．cn

亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌臨床上并不多見，兩者之間的相互關(guān)系文獻(xiàn)檢索鮮見報(bào)道，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌時(shí)，臨床診斷有一定的困難，容易造成誤診、漏診，從而延誤病情，因此應(yīng)重視亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診斷和治療。作者回顧了2008年1月至2014年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的10例亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者年齡32～63歲，中位年齡50歲;女7例，男3例，男女比例為1∶2．33;病程0～3 a。

1．2 臨床表現(xiàn) 頸前區(qū)疼痛4例，頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱3例，頸部包塊3例。入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高3例，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高3例，F(xiàn)T3、FT4、血沉及C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高7例，其中6例甲狀腺攝131I試驗(yàn)攝碘率降低。入院診斷亞急性甲狀腺炎7例，甲狀腺結(jié)節(jié)3例。

1．3 影像學(xué)和病理表現(xiàn) 7例患者甲狀腺彩超檢查均發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)邊界不清的片狀低回聲區(qū)，提示亞急性甲狀腺炎，后復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)可見片狀低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)可見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺樣，病灶內(nèi)可見砂礫樣鈣化，其中1例于左側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可探及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，其一大小約14 mm×12 mm×10 mm，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)消失。3例患者甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)葉可見低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，無包膜，邊緣呈蟹足樣浸潤，病灶內(nèi)可見簇狀強(qiáng)回聲光點(diǎn)，其中1例右側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可探及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，其一大小約12 mm×10 mm×9 mm，皮髓質(zhì)分界不清，髓質(zhì)消失?；颊呔谐曇龑?dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查(圖1)，8例提示為甲狀腺乳頭狀癌合并亞急性甲狀腺炎;1例提示符合亞急性甲狀腺炎，局灶濾泡上皮呈毛玻璃樣，似有核溝，乳頭狀癌待排，建議術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查;1例提示為甲狀腺乳頭狀癌，建議術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查。

圖1 亞急性甲狀腺炎(A)和甲狀腺癌(B)病變區(qū)病理表現(xiàn)

1．4 治療方法 7例以亞急性甲狀腺炎入院的患者術(shù)前靜脈給予氫化潑尼松龍40 mg，4次/d，共6～12 d。間隔3 d 復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng)(FT3、FT4、TSH)、血沉、CRP 及甲狀腺彩超檢查，患者臨床癥狀緩解后，甲狀腺功能恢復(fù)正常，根據(jù)彩超及針吸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，4例單側(cè)病變者行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除，2例雙側(cè)病變及1例單側(cè)病變多發(fā)癌灶者行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除，1例單發(fā)微小癌合并對側(cè)亞急性甲狀腺炎者行癌側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+對側(cè)次全切除術(shù)，2例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大者行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1．5 結(jié)果 術(shù)后常規(guī)病理檢查均證實(shí)為亞急性甲狀腺炎或局部呈亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌，單發(fā)且腫瘤原發(fā)灶直徑＜1 cm 者5例，單側(cè)多發(fā)癌灶者1例，雙側(cè)癌灶者4例，并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，1例于術(shù)后第1天出現(xiàn)低鈣癥狀，查血鈣及甲狀旁腺激素均低于正常值，住院期間給予靜脈補(bǔ)鈣，出院時(shí)復(fù)查血鈣及甲狀旁腺激素已恢復(fù)至正常范圍，未再出現(xiàn)低鈣癥狀。術(shù)后口服醋酸潑尼松龍片28～56 d，住院時(shí)間7～16 d。2例患者術(shù)后輔助131I 治療，8例給予甲狀腺激素抑制治療及替代治療。所有病例隨訪3個(gè)月～6 a，患者治療滿意，隨訪期間頸前區(qū)疼痛消失，血沉、CRP 正常，甲狀腺彩超檢查未見明顯異常，甲狀腺球蛋白正?；虻陀谡?。

2 討論

2．1 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診斷 亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)隨疾病時(shí)期不同而變化。急性期患者甲狀腺觸診較硬，如若并發(fā)甲狀腺癌則不易發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)的癌結(jié)節(jié)，給診斷帶來困難，尤其是小的癌結(jié)節(jié)，易造成漏診、誤診。避免漏診、誤診的有效方法是進(jìn)行全面的輔助檢查。超聲診斷亞急性甲狀腺炎具有較高的敏感度［1］。亞急性甲狀腺炎的彩超表現(xiàn)為:出現(xiàn)局限性或彌漫性不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，邊界不清，并伴有壓痛，病變內(nèi)部血流信號較豐富，動(dòng)脈血流表現(xiàn)為低速低阻的特點(diǎn)［2-3］。甲狀腺癌的彩超表現(xiàn)為:邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，周邊的聲暈不完整，無包膜，邊緣呈毛刺或蟹足樣浸潤，病灶內(nèi)可見砂礫樣鈣化和(或)囊性無回聲區(qū)，后方回聲可有衰減;其內(nèi)的砂礫樣鈣化點(diǎn)對診斷甲狀腺癌的特異性達(dá)85．8%～95．0%［4］;定量超聲彈性成像技術(shù)對甲狀腺癌具有很高的診斷價(jià)值［5］。該組7例以亞急性甲狀腺炎入院的患者入院時(shí)甲狀腺彩超檢查示亞急性甲狀腺炎表現(xiàn)，甲狀腺癌的診斷不明確，行超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷，經(jīng)給予氫化潑尼松龍靜脈輸入，臨床癥狀緩解后復(fù)查甲狀腺彩超，發(fā)現(xiàn)片狀低回聲區(qū)縮小，壓痛減輕，結(jié)節(jié)大小未見明顯變化，并可探及多枚點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，呈簇狀或散在分布，甲狀腺結(jié)節(jié)彈性分級在4a～4b 級以上。余3例以甲狀腺結(jié)節(jié)入院的患者行超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷?？梢妼τ趤喖毙约谞钕傺卓梢珊喜┙Y(jié)節(jié)的患者，用藥緩解臨床癥狀后復(fù)查彩超具有重要的診斷價(jià)值。

目前超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查被認(rèn)為是鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要初篩手段，對不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)都有較高的診斷價(jià)值［6-7］。在發(fā)達(dá)國家，超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查因安全、經(jīng)濟(jì)、簡便、準(zhǔn)確，逐漸成為評估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的檢查手段［8］。該組10例穿刺病理與常規(guī)病理檢查符合率為100%，可見超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查可在術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對診斷亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌意義較大，但是該項(xiàng)檢查的診斷水平與穿刺者的操作技術(shù)和細(xì)胞病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

2．2 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的誤診原因分析 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌臨床上并不多見，臨床醫(yī)生對亞急性甲狀腺炎及甲狀腺癌的彩超和臨床表現(xiàn)不夠熟悉，因此應(yīng)增強(qiáng)對亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的認(rèn)識，加強(qiáng)鑒別意識。當(dāng)兩者合并時(shí)，甲狀腺癌的表現(xiàn)隱匿，尤其是處于亞急性甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期時(shí)，甲狀腺毒癥期甲狀腺的表現(xiàn)常掩蓋甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)，診斷最為困難。體格檢查時(shí)，由于亞急性甲狀腺炎時(shí)出現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，甲狀腺質(zhì)地較硬，顯著觸痛，難以觸及甲狀腺內(nèi)腫塊;彩超檢查時(shí)，由于亞急性甲狀腺炎邊界不清的片狀低回聲，易造成甲狀腺癌的邊界不清的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)難以被發(fā)現(xiàn)，并且未及時(shí)復(fù)查甲狀腺彩超，從而造成漏診、誤診［9］。該組7例以亞急性甲狀腺炎入院的患者入院時(shí)甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則片狀低回聲，考慮炎癥，給予氫化潑尼松龍靜脈輸注，臨床癥狀緩解后復(fù)查彩超，發(fā)現(xiàn)片狀低回聲縮小或消失，而甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及形態(tài)未見明顯變化，從而排除亞急性甲狀腺炎的干擾，并且對診斷較困難的病例，行超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查，可進(jìn)一步避免漏診、誤診。

2．3 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的治療 亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的治療包括內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療主要是針對亞急性甲狀腺炎處于甲狀腺毒癥期及甲減期的患者，給予對癥支持治療。輕型患者僅需口服非甾體抗炎藥，中、重型患者給予靜脈輸注氫化潑尼松龍，能明顯緩解甲狀腺疼痛。內(nèi)科保守治療病情穩(wěn)定后，復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng)、血沉及CRP，均恢復(fù)正常后，根據(jù)甲狀腺彩超結(jié)果，炎癥改變消失后，可限期行外科治療。外科治療主要是針對診斷已明確的亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的患者，術(shù)中應(yīng)送快速冰凍病理檢查，進(jìn)一步證實(shí)診斷。鑒于亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的臨床病例較少，相關(guān)文獻(xiàn)缺乏，作者認(rèn)為應(yīng)按甲狀腺癌進(jìn)行術(shù)式選擇。對于單發(fā)微小癌合并對側(cè)亞急性甲狀腺炎，應(yīng)行癌所在側(cè)甲狀腺腺葉+對側(cè)次全切除術(shù)，該組1例采用此術(shù)式，術(shù)后甲狀腺癌及亞急性甲狀腺炎均達(dá)到臨床治愈;對于有明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是無異議的，但對于N0期的甲狀腺癌同時(shí)合并亞急性甲狀腺炎的患者，是否行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)尚無文獻(xiàn)支持，作者認(rèn)為:對于臨床頸部淋巴結(jié)陽性者、術(shù)前淋巴結(jié)穿刺證實(shí)者及術(shù)中快速病理證實(shí)者，建議行選擇功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù);對于臨床頸部淋巴結(jié)陰性者，不建議行選擇功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，建議定期隨訪，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，再行手術(shù)治療。全部患者均給予內(nèi)分泌抑制治療，并定期復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白及甲狀腺彩超。部分患者術(shù)后給予131I治療。

亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的病例臨床上并不多見，漏診、誤診的可能性較大，臨床上應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，仔細(xì)鑒別各項(xiàng)檢查結(jié)果，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查，盡早明確診斷，一旦診斷明確，應(yīng)積極給予相應(yīng)治療。處于亞急性甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的患者建議先治療亞急性甲狀腺炎6～12 d，待病情穩(wěn)定后，限期手術(shù)治療。

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