振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰對體外循環(huán)術(shù)后患者動脈血氣、呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)的影響

尹桂華

（臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400）

在心臟、大血管手術(shù)中，由于體外循環(huán)的應(yīng)用，可激活體內(nèi)補體和炎癥反應(yīng)瀑布，造成心肌損傷以及肺功能的進(jìn)一步障礙［1］，主要表現(xiàn)為肺泡動脈氧分壓降低，肺內(nèi)分流增加，氣體交換受損，肺順應(yīng)性下降，肺活量減少，肺泡表面活性物質(zhì)濃度減少［2］。另外由于人工氣道機械通氣的建立，使患者會厭功能喪失，在一定程度上破壞了咳嗽反射的完整性，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能有效排出，若不及時清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致分泌物干涸堆積，阻塞呼吸道，可引起高碳酸血癥、機體缺氧以及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而進(jìn)一步影響了心臟功能的恢復(fù)。2013年6月～2014年6月，我們對30例已行體外循環(huán)術(shù)后患者采用振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取臨沂市沂水中心醫(yī)院2013年6月～2014年6月已進(jìn)行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者62例，男35例，女27例;年齡1～52（30.0±22.5）歲。所有病例排除嚴(yán)重心衰、室顫、房顫、皮膚及皮下感染、氣胸、肺部血栓、肺出血及咯血、凝血機制異常、不能耐受振動者。其中風(fēng)濕性心勝病17例，先天性心臟病24例，冠心病21例。所有患者隨機分為觀察組30例和對照組32例。

1.2 排痰及吸痰方法 ①觀察組:采用振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰法。振動排痰方法:使用G5振動排痰機，并根據(jù)患者年齡、體型、承受程度選擇不同的叩擊頭和速度頻率（15～35 CPS），對于1～3歲患兒選擇No510、529小叩擊頭，頻率12～20 CPS;4～6歲患兒選擇No210叩擊頭，頻率15～20 CPS;7～14歲患兒選擇No212叩擊頭，頻率15～25 CPS;成人一般選擇No228、229叩擊頭，頻率20～35 CPS。采用振動和叩擊相結(jié)合模式，雙手輕握振動排痰機手柄，輕加壓力（1 kg左右），不斷變換叩擊頭與患者接觸角度使振動波均勻穿透肺部，由下至上、由外側(cè)到內(nèi)側(cè)，左右振動肺部，每個部位叩擊30 s，也可根據(jù)患者病情變換體位，振動前胸、側(cè)胸和背部，4次/d，每次10～15 min。肺復(fù)張吸痰方法:振動排痰結(jié)束5～10 min后進(jìn)行肺復(fù)張吸痰，將人工簡易呼吸氣囊接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量8～10 L/min，分離呼吸機，接簡易呼吸氣囊（分離呼吸機之前，先給予患者吸入100%的純氧2 min）。吸痰前由1人用高流量氧輔助患者呼吸6～10次（握簡易呼吸氣囊肺復(fù)張），然后由另1人快速輕柔地插入吸痰管至人工氣道下端1～2 cm。然后左右旋轉(zhuǎn)并緩慢回抽吸痰管進(jìn)行吸痰10～15 s，前者再捏簡易呼吸氣囊6～8次，后者待患者吸氣時向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌濕化液3～5 mL，前者再捏簡易呼吸氣囊進(jìn)行肺復(fù)張6～8次，后者再吸痰10～15 s。按照肺復(fù)張—吸痰—肺復(fù)張—濕化氣道—吸痰的循環(huán)過程吸痰［3］。②對照組:采用傳統(tǒng)人工叩背方法和普通吸痰方法進(jìn)行操作，其余處理同觀察組。

1.3 動脈血氣分析監(jiān)測 應(yīng)用Premier 3000型血氣分析儀監(jiān)測動脈血氣分析，監(jiān)測項目包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、pH值。

1.4 呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測 從呼吸機上讀取吸氣峰壓（Pk）、氣道平臺壓（Pl）、平均氣道壓、潮氣量等指標(biāo)，均記錄連續(xù)5個呼吸周期并取平均值;計算肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）［4］。

1.5 血流動力學(xué)監(jiān)測 采用美國Cardiodynamics公司的BiozCom血流動力學(xué)監(jiān)測儀，監(jiān)測項目包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吸痰前后動脈血氣分析比較 結(jié)果見表1。

表 1 兩組吸痰前后 PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比較（ ± s）

表 1 兩組吸痰前后 PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比較（ ± s）

注:與同組吸痰前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05。

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） pH值觀察組30吸痰前 64.2 ±11.2 34.40 ±4.58 0.91 ±0.11 7.36 ±0.05吸痰后3 min 78.4 ±14.1＊△ 32.00±5.28 0.95±0.15＊△ 7.34 ±0.03吸痰后10 min 87.2 ±16.3＊△ 33.86±5.23 0.98±0.08＊△ 7.35 ±0.05對照組 32吸痰前 64.7 ±10.3 36.18 ±5.41 0.92 ±0.12 7.37 ±0.02吸痰后3 min 70.1 ±12.9 35.80 ±5.39 0.89 ±0.13 7.36 ±0.07吸痰后10 min 73.4 ±15.9 34.46 ±5.21 0.92 ±0.11 7.36 ±0.13

2.2 兩組吸痰前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 結(jié)果見表2。

表 2 兩組吸痰前后 Pk、Pl、Cs比較（ ±s）

表 2 兩組吸痰前后 Pk、Pl、Cs比較（ ±s）

注:與同組吸痰前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05。

組別 n Pk（cmH2O） Pl（cmH2O） Cs（mL/cmH2O）觀察組30吸痰前 21.75 ±2.60 19.85 ±2.54 24.82 ±1.77吸痰后1 min 18.19 ±2.98＊△ 16.14 ±2.38＊△ 42.54 ±2.18＊△吸痰后5 min 18.87 ±2.70＊△ 17.33 ±2.32＊△ 34.84 ±2.90＊△吸痰后10 min 20.23 ±2.55△ 18.78 ±2.21△ 28.57 ±2.68＊△對照組 32吸痰前 22.35 ±1.58 20.32 ±2.36 23.98 ±2.13吸痰后1 min 27.35 ±3.76* 25.38 ±2.59* 15.46 ±1.92*吸痰后5 min 25.45 ±2.65* 23.75 ±2.25* 17.46 ±2.33*吸痰后10 min 23.25 ±2.41 21.13 ±2.90 22.15 ±2.41

2.3 兩組吸痰前后血流動力學(xué)比較 結(jié)果見表3。

表3 兩組吸痰前后HR、MAP、CO比較（±s）

表3 兩組吸痰前后HR、MAP、CO比較（±s）

注:與同組吸痰前比較，*P ＜0.05。

組別 n HR（次/min） MAP（mmHg） CO（L/min）觀察組30吸痰前 108±13 83±21 3.42±0.34吸痰后1 min 123±15* 91±15* 3.31±0.27吸痰后5 min 119±13* 89±16* 3.77±0.36吸痰后10 min 110±11 87±13 3.49±0.28對照組 32吸痰前 106±12 84±19 3.46±0.28吸痰后1 min 121±17* 93±21* 3.12±0.41吸痰后5 min 118±16* 90±18* 3.52±0.37吸痰后10 min 109 ±14 88 ±16 3.75 ±0.21

3 討論

心臟、大血管手術(shù)中，由于體外循環(huán)的應(yīng)用，肺淤血、肺不張、肺動脈高壓等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，術(shù)后伴隨呼吸運動的氧氣消耗量是術(shù)前的5～10倍，呼吸做功增加。另外術(shù)后臥床及人工氣道的建立使患者有效排痰功能受到極大的影響，常導(dǎo)致痰液潴留、堵塞呼吸道，可引起低氧血癥，影響了心臟功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)的手叩擊排痰方法是護(hù)士將手掌作杯口狀，以腕部的力量直接叩擊患者的背部，手叩背的力量、頻率不均勻，叩擊力量輕重難以把握，時間長度難以持續(xù)，叩擊頻率達(dá)不到排痰的要求，對肺深部痰液排出效果不佳。而振動排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理，對排除和移動分泌物及代謝廢物有明顯作用，可同時提供兩種力，一種為垂直身體表面的垂直力，幫助支氣管黏膜表面黏液及代謝物松弛與液化;另一種是平行于身體表面的水平力，幫助支氣管內(nèi)已液化的黏液按照選擇的方向排出體外［5］。肺復(fù)張吸痰法是隨著患者的呼吸頻率相應(yīng)地擠壓和放松簡易呼吸氣囊，逐漸增加潮氣量，使缺氧狀況逐漸改善，如果通過單純給予高濃度氧不能有效防止低氧血癥發(fā)生時，可逐步加大潮氣量。本研究將兩者有效結(jié)合，及時排除患者深部痰液，保持呼吸道通暢，避免了低氧血癥的發(fā)生，有利于心肺功能的恢復(fù)。

3.1 振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰對低氧血癥的作用Cereda等［6］指出，開放式吸痰可以使呼氣末肺容積下降1 200 mL，同時由于中斷機械通氣，使氣道壓力迅速下降，PEEP不能維持，肺容積減少，引起肺泡塌陷。另外吸痰負(fù)壓也是導(dǎo)致肺容積下降的重要因素，由于外界大氣比肺內(nèi)氣體到吸痰管的阻力大得多，因此吸出的氣體主要源自肺內(nèi)而不是外界，引起肺泡萎陷，肺容積進(jìn)一步下降，此時的肺容積已經(jīng)低于功能殘氣量。使用肺復(fù)張技術(shù)，擴張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡得以擴張，同時能夠增加患者吸痰時的氧氣儲備，當(dāng)氧氣流量增至10 L/min時，儲氧呼吸囊能輸送95% ～100%濃度的氧，呼吸囊的潮氣量為患者平時潮氣量的1.5倍，增加了肺容積，使氣體在肺泡之問均勻分布，改善了通氣/血流比值，增加患者的氧和功能，提高了氧分壓，從而減少吸痰時患者血氧飽和度下降，改善了吸痰時的低氧狀況［7］。本研究顯示，觀察組吸痰后3、10 min的PaO2、SaO2水平較同組吸痰前及對照組升高。提示振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰可有效提高患者肺氧合，改善患者低氧狀態(tài)。

3.2 振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰對呼吸力學(xué)的影響吸痰對呼吸力學(xué)的影響，其原因主要是吸痰引起部分肺泡萎陷、肺容積減少，順應(yīng)性降低［8，9］。吸痰引起肺泡陷閉，導(dǎo)致有效肺通氣減少，僅存通氣良好的部分肺組織將承受幾乎整個潮氣量和較高的氣道壓，而發(fā)生過度膨脹。膨脹的肺組織和萎陷的肺組織結(jié)合處所產(chǎn)生的剪切力比吸氣末肺泡壓高達(dá)數(shù)倍，更易導(dǎo)致氣壓傷及肺順應(yīng)性降低，而順應(yīng)性與肺復(fù)張容積的增加及動脈氧合指數(shù)的變化呈正相關(guān)［10］。常規(guī)的翻身拍背吸痰，細(xì)小支氣管的痰液不易排出，機械通氣患者一方面要克服通氣回路、人工氣道阻力;另一方面吸痰時呼吸加快，耗氧增加，會出現(xiàn)機械通氣與自主呼吸對坑，不僅導(dǎo)致氣道壓升高，而且增加體力消耗及心臟負(fù)擔(dān)［11］。振動排痰能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)支氣管分泌物向大氣道排出，緩解支氣管痙攣的作用，從而降低氣道阻力，另外采用肺復(fù)張吸痰法可以使閉合的肺泡開放，降低吸痰后平臺壓、平均氣道壓，增加肺順應(yīng)性，避免局部肺泡過度膨脹，減輕肺損傷，改善氧合。本研究顯示，觀察組吸痰后1、5 min的Pk、Pl水平較同組吸痰前降低，1、5、10 min的Cs水平較同組吸痰前升高;對照組吸痰后1、5 min的 Pk、Pl水平較同組吸痰前升高，5、10 min的Cs水平較同組吸痰前降低;觀察組吸痰后1、5、10 min的 Pk、Pl水平較對照組降低，Cs水平較對照組升高。提示肺復(fù)張吸痰方法能促進(jìn)吸痰后肺泡復(fù)張。

3.3 振動排痰聯(lián)合肺復(fù)張吸痰對血流動力學(xué)的影響 有報道［12］稱，膨肺吸痰過程中心輸出量降低，因此對心功能差的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。膨肺吸痰對循環(huán)有一定影響，期間應(yīng)注意觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，面色口唇有無紫組、呼吸是否困難等。本研究顯示，觀察組吸痰后1、5 min的HR、MAP水平較同組吸痰前升高。提示肺復(fù)張吸痰是一種安全有效的吸痰方法，對患者血流動力學(xué)影響不大。

［1］ Hall RI，Smith MS，Rocker G.The systemic infl-lammatory response to cardiopulmonary bypass:pathophysiological，therapeutic，and pharmacological considerations［J］.Anesth Analg，1997，85（2）:766-782.

［2］Carol L，Peter D.Pediatric cardiac anesthesia［M］.USA:Lippincott Williams Wilkns，2008:257.

［3］高詠芬.膨肺吸痰法在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2009，7（1）:29.

［4］June AT，Nancy LD，James SS.Airway Pressures during closed system suctioning［J］.Heart Lung，1988，17（5）:536-542.

［5］王金環(huán)，李翠梅，周會蘭.震動排痰儀用于COPD急性發(fā)作期患者排痰效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（29）:52.

［6］Cereda M，Villa F，Colombo E，et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume-controlled mechanical ventilation［J］.Intensive Care Med，2001，27（4）:648-654.

［7］邱海波，周韶霞.多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:103.

［8］Almgren B，Wickerts CJ，Heinonen E，et al.Side effects of endotracheal suction in pressure-and volume-controlled ventilation［J］.Chest，2004，125（3）:1077-1080.

［9］Ugras GA，Aksoy G.The effects of open and closed endotracheal suctioning on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure:acrossover，single-blind clinical trial［J］.J Neurosci Nurs，2012，44（6）:E1-E8.

［10］邱海波，許紅陽，楊毅，等.呼氣末正壓對急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張容積及氧合影響的臨床研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（7）:399-402.

［11］來鳴，任蔚虹，楊明麗.膨肺對機械通氣相關(guān)肺不張的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（6）:45.

［12］張玉玲，張林霞.膨肺吸痰法在心臟直視手術(shù)后監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（10）:1070-1071.