右美托咪定抑制老年纖維支氣管鏡檢查患者氣道反應(yīng)的有效劑量探討

杜燕燕，梁光宇，吳論，黃莉，張曉欣，劉鑒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院，廣東中山528400)

老年患者纖維支氣管鏡檢查麻醉的特殊性在于需保證足夠的氧合，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，減少并發(fā)癥。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉可用于纖維支氣管鏡檢查，但易過度抑制老年患者循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)心血管不良反應(yīng)。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性等作用，并能減少其他全麻藥物的劑量［1～3］。本研究探討右美托咪定用于丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉行纖維支氣管鏡檢查中抑制氣道反應(yīng)的有效劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6～11月廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院擇期行無痛纖維支氣管鏡檢查的老年患者30例，其中男16例、女14例，年齡62～73歲，體質(zhì)量44～71 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):有肝腎功能不全、呼吸衰竭和心臟功能不全病史者;術(shù)前靜息明顯心動過緩或病竇綜合征者;檢查期間喉罩置入失敗、難以維持血氧和檢查失敗者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食禁飲8 h，均未給予術(shù)前藥物。入室后開放靜脈通道，輸注鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧氣3 min，流量為5 mL/min。檢查前霧化吸入2%利多卡因10 mL，吸入時間為10 min。采用泵注右美托咪定，時間為15 min。靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg;然后丙泊酚靶控輸注，初始血漿靶濃度為 1.5 μg/mL，3 min 后調(diào)至3.0 μg/mL?；颊呓廾瓷湎Ш笾萌牒碚?，接T型轉(zhuǎn)換頭并連接麻醉機(jī)，行控制呼吸或輔助呼吸，監(jiān)測呼氣末二氧化碳和氣道壓等呼吸參數(shù)。檢查開始后調(diào)低丙泊酚靶控輸注血漿靶濃度為2.0 μg/mL。檢查期間出現(xiàn)低血壓和心動過緩時分別靜注麻黃堿10 mg和阿托品0.5 mg。

1.3 右美托咪定劑量確定 采用序貫法。預(yù)實(shí)驗(yàn)中右美托咪定初始劑量為1 μg/kg，后一位患者右美托咪定的劑量根據(jù)前一位患者的氣道反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。如果前一位患者氣道反應(yīng)為陰性，后一位患者則降低一個劑量梯度;如果前一位患者氣道反應(yīng)為陽性，后一位患者則升高一個劑量梯度，相鄰劑量比值為1.1。本實(shí)驗(yàn)初始劑量為預(yù)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)氣道反應(yīng)陽性者的前一位患者的劑量。從氣道反應(yīng)陰性到陽性為一拐點(diǎn)，出現(xiàn)6個拐點(diǎn)即終止試驗(yàn)。

1.4 相關(guān)指標(biāo)觀察 入室后采用多功能檢測儀持續(xù)監(jiān)測HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)。由操作者對患者進(jìn)行氣道反應(yīng)評估:檢查過程中未發(fā)生嗆咳、憋氣、體動等反應(yīng)，或檢查過程中發(fā)生數(shù)次短暫嗆咳(＜15 s)、但未發(fā)生憋氣或體動者為氣道反應(yīng)陰性;檢查過程中發(fā)生多次嗆咳(≥15 s)或發(fā)生憋氣、體動者為氣道反應(yīng)陽性。記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、支氣管鏡過聲門即刻(T2)、到達(dá)隆突即刻(T3)、檢查開始5 min(T4)、檢查結(jié)束即刻(T5)的 HR、DBP、SBP、MAP。詳細(xì)記錄試驗(yàn)期間不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。序貫資料采用probit分析，并分析右美托咪定的半數(shù)有效劑量(ED50)及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例均順利完成檢查，檢查時間為16～22(19±2)min。預(yù)實(shí)驗(yàn)中右美托咪定劑量為0.56 μg/kg時出現(xiàn)氣管反應(yīng)陽性，將其前一劑量0.62 μg/kg為本研究初始劑量。不同劑量右美托咪定的氣道反應(yīng)效果見表1。檢查期間氣道反應(yīng)陰性患者不同時間點(diǎn)的HR、血壓變化見表2。右美托咪定抑制氣道反應(yīng)的ED50為0.56 μg/kg，其95%CI為0.50～0.61。檢查期間低血壓和心動過緩的發(fā)生率為6.7%和10%，術(shù)后蘇醒時間為9～14(10±2)min。

表1 右美托咪定抑制氣道反應(yīng)的效果

表2 氣道反應(yīng)陰性患者HR和血壓變化(n=16，±s)

表2 氣道反應(yīng)陰性患者HR和血壓變化(n=16，±s)

時間 HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)T078±12 135±21 85±11 102± 5 T1 68±10 115±19 66±12 83± 7 T2 72± 8 116±22 75± 8 89±10 T3 74± 7 117±16 69± 8 86± 5 T4 71± 9 121±22 71± 9 88± 9 T568±12 117±14 65±10 82± 8

3 討論

全身麻醉可較好地抑制檢查導(dǎo)致的氣道反應(yīng)，靜脈麻醉藥物丙泊酚具有起效迅速、鎮(zhèn)靜充分、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn);阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼可有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的危害，但兩者較大劑量合用常會導(dǎo)致明顯循環(huán)抑制。右美托咪定通過激動腦干藍(lán)斑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，同時抑制脊髓疼痛信號傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可減少丙泊酚血漿靶控濃度和阿片類藥物的用量［1，2］。本試驗(yàn)行喉罩置入后進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，可保證患者呼吸道通暢，同時提供良好的鏡檢條件［3］。

臨床研究表明，右美托咪定在有創(chuàng)檢查中的鎮(zhèn)靜劑量為0.2～1 μg/kg，其作用高峰在10～15 min，且可安全用于支氣管鏡檢查［4，5］。本試驗(yàn)右美托咪定劑量以1 μg/kg開始，其氣道反應(yīng)為陰性，故逐步遞減劑量至氣道反應(yīng)為陽性，并以其前一劑量0.62 μg/kg作為試驗(yàn)初始劑量，使入選試驗(yàn)樣本劑量集中在50%氣道反應(yīng)有效抑制劑量附近，使樣本量減少，同時使拐點(diǎn)達(dá)到6個，增加試驗(yàn)可信度。老年患者，支氣管鏡檢查的氣道刺激相當(dāng)于氣管插管的刺激。研究表明，全麻誘導(dǎo)中右美托咪定可有效調(diào)節(jié)交感迷走神經(jīng)張力的均衡性，穩(wěn)定心血管功能［6］，不延長呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間［7］。本試驗(yàn)中氣道反應(yīng)陰性患者中，支氣管鏡進(jìn)入聲門和經(jīng)過隆突后，與誘導(dǎo)前比較，患者的HR和SBP無明顯變化，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。術(shù)后患者蘇醒時間為(10±2)min，與樊友凌等［5］研究一致。本研究獲得的右美托咪定 ED50為 5.6 μg/kg，低于臨床常用劑量 1 μg/kg，提示老年患者對右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)更敏感［8］，其臨床用藥應(yīng)更謹(jǐn)慎和精確。國內(nèi)外已有研究證實(shí)，右美托咪定劑量過大可導(dǎo)致低血壓和心動過緩等，血管活性藥物可糾正。本試驗(yàn)中氣道反應(yīng)陰性患者低血壓和心動過緩發(fā)生率為16.7%和10%，分別給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，老年患者行支氣管鏡檢查中復(fù)合丙泊酚和舒芬太尼時，靜脈泵注右美托咪定0.56 μg/kg可有效抑制50%患者的氣道反應(yīng)，提供良好的檢查條件。

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