急性頸脊髓損傷后低蛋白血癥的病因和防治

王 飛，于大鵬，趙廷寶

頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）是一種難復(fù)性致殘性損傷，嚴(yán)重的損傷導(dǎo)致患者喪失工作能力，Sokolowski等［1］在研究中指出ACSCI患者早期病死率為5．92%。ACSCI后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，已知的創(chuàng)傷、恐懼、疼痛都可以刺激交感－腎上腺系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)出現(xiàn)功能的紊亂，容易導(dǎo)致很多并發(fā)癥［2，3］，在諸多并發(fā)癥中以低蛋白血癥最為頑固，筆者通過(guò)回顧性研究分析所在醫(yī)院2012年6月—2014年4月收治的145例頸脊髓損傷患者，分析頸脊髓損傷低蛋白血癥的臨床發(fā)病原因、特點(diǎn)及有效的救治措施，對(duì)于降低病死率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生存率和生存質(zhì)量有重大意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月—2014年4月筆者所在醫(yī)院收治的145例ACSCI患者。其中男95例，女50例；分組分別為老年組（≥60歲）和中青年組（＜60歲）兩組；肺部感染氣管切開(kāi)組（80例）、無(wú)肺部感染氣管未切開(kāi)組（65例）；完全性損傷組110例、不完全損傷組 35例；C2～C3組 20例，C4～C5組85 例；C6～C7 組 40 例；年齡為 20～65 歲，平均 42．5歲；其中75例為交通事故傷，51例為高處墜落傷，19例為其他原因。

1．2 低蛋白血癥的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn) 血清總蛋白低于60 g／L或者白蛋白低于35 g／L即可診斷為低蛋白血癥。根據(jù)嚴(yán)重程度分為：①輕度低蛋白血癥＜35 g／L；②中度低蛋白血癥＜30 g／L；③重度低蛋白血癥＜25 g／L。

1．3 研究方法

1．3．1 影像學(xué)檢查 患者入院后完善相關(guān)檢查（X線(xiàn)、MRI等）。明確頸脊髓損傷部位診斷，排除其他復(fù)合傷，部分患者入院時(shí)呼吸嚴(yán)重衰竭或存在呼吸道梗阻的，緊急情況應(yīng)立即行氣管插管或切開(kāi)，建立通暢呼吸道，呼吸機(jī)輔助呼吸等，病情穩(wěn)定后才可行影像學(xué)檢查。

1．3．2 血液檢查 患者入院完善相關(guān)檢查，立即行血常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)檢驗(yàn)，急行血?dú)夥治?，其后? d行血液學(xué)檢查，觀察患者血檢白蛋白數(shù)值變化及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，觀察患者血?dú)庵笜?biāo)變化，為抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)，記錄兩組白蛋白指標(biāo)在不同的時(shí)間點(diǎn)變化值的規(guī)律。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間和組內(nèi)比較，P＜0．05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 損傷平面 本組 C2～C3 20例，C4～C5 85例；C6～C7 40例，不同部位之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 損傷部位與低蛋白血癥的發(fā)生率比較

2．2 損傷程度 完全性頸脊髓損傷發(fā)生低蛋白血癥組 90 例（90／110，81．8%）、不完全性頸脊髓損傷發(fā)生低蛋白血癥 20 例（20／35，40．0%）。兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3 受傷年齡 見(jiàn)表2。

表2 不同年齡低蛋白血癥發(fā)生率比較

2．4 肺部感染 肺部感染發(fā)生低蛋白血癥組75例（75／80，93．8%）、無(wú)肺部感染發(fā)生低蛋白血癥 20 例（20／65，30．8%），兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。采用 SPSS 15．0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用 t檢驗(yàn)對(duì)比分析兩組患者入院時(shí)及入院后每3 d的白蛋白差異，見(jiàn)表3。

3 討 論

目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)于ACSCI并發(fā)低蛋白血癥的機(jī)制研究報(bào)道仍較少，其發(fā)生機(jī)制不十分清楚，頸脊髓損傷后神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，自主神經(jīng)功能障礙，血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境、體溫等發(fā)生變化，使機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)代謝及其他的能量代謝發(fā)生嚴(yán)重的障礙。該研究通過(guò)對(duì)ACSCI后不同的年齡、損傷平面、節(jié)段、損傷程度、時(shí)期對(duì)其與并發(fā)低蛋白血癥關(guān)系進(jìn)行研究，并進(jìn)一步揭示了ACSCI并發(fā)低蛋白血癥的可能機(jī)制，這對(duì)及早鑒別和針對(duì)性治療有重要意義。

表3 兩組患者不同時(shí)間血清白蛋白含量（g／L）

3．1 ACSCI并發(fā)低蛋白血癥的機(jī)制

3．1．1 頸脊髓損傷后機(jī)體組織器官內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失 ①頸脊髓損傷后早期（3 d以?xún)?nèi)）機(jī)體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，傷后1～8 h最為顯著，由于內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌大量的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，從而影響了血糖的代謝，胰島素的相對(duì)缺乏使合成的糖原減少，體內(nèi)的糖轉(zhuǎn)化成的脂肪、蛋白質(zhì)也在逐漸減少［4］。有關(guān)研究表明［5］：血糖的利用率降低后可使ATP的再生受到影響，直接影響到鈉泵的功能，鈉泵的失活使細(xì)胞產(chǎn)生水腫，大大增加了細(xì)胞內(nèi)酸中毒的概率，酸性離子主要是H離子的大量產(chǎn)生使得蛋白的代謝受到影響，進(jìn)一步加重了頸脊髓損傷后繼發(fā)性的缺血、缺氧性損害，所以臨床治療中頸脊髓損傷后出現(xiàn)的高血糖患者的病死率明顯要高于沒(méi)有高血糖的患者。②頸脊髓損傷后，重癥患者全身的臟器毛細(xì)血管的通透性增加，使得血管內(nèi)的大量的蛋白質(zhì)滲透至組織間隙，再加之大量的、快速的補(bǔ)液就會(huì)造成稀釋性低蛋白血癥。③入院后急性頸脊髓損傷的患者接受激素沖擊治療加速了糖原異生，促進(jìn)了蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白的合成，減少外周組織對(duì)氨基酸的利用，尿氮排泄增加，發(fā)生負(fù)氮平衡，出現(xiàn)低蛋白血癥，人體在應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)類(lèi)固醇分泌增加。MP沖擊治療可能會(huì)使內(nèi)源性皮質(zhì)激素、兒茶酚胺分泌增多，引起代謝變化如電解質(zhì)紊亂、一過(guò)性高血糖［6－8］，抑制了蛋白的合成，減少外周組織對(duì)氨基酸的利用，繼而影響蛋白的代謝。

3．1．2 頸脊髓損傷后機(jī)體內(nèi)蛋白合成減少 患者由于傷后的吞咽異常、肺部感染、或行器官切開(kāi)等因素，導(dǎo)致不能正常進(jìn)食，導(dǎo)致體內(nèi)氨基酸攝取不足，進(jìn)而肝的合成不足，而在早期治療中，往往又不能在受傷后第一時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充蛋白和腸外營(yíng)養(yǎng)液，長(zhǎng)期臥床又導(dǎo)致胃腸消化功能障礙（如腹脹），造成大便留滯，吸收功能降低，而機(jī)體蛋白的消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于合成，從而出現(xiàn)低蛋白血癥。

3．1．3 感染的影響 頸脊髓損傷后的并發(fā)癥中，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥是患者病死的重要原因［9］。此外還有泌尿系感染、壓瘡等早期并發(fā)癥，嚴(yán)重的感染會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體釋放一些細(xì)胞因子如 TNF－α、IL－1、IL－6等［10，11］。另外內(nèi)皮素（ET）－1、一氧化氮（NO）、前列腺素（PGl2）等這些繼發(fā)性炎癥介質(zhì)均可抑制白蛋白mRNA表達(dá)，影響了蛋白質(zhì)的合成與代謝。早期的體溫調(diào)節(jié)失常造成的高熱，使機(jī)體逐漸呈高代謝的狀態(tài)，糖的氧化利用率下降、脂肪和蛋白的分解增加，出現(xiàn)低蛋白血癥后又會(huì)加重肺部感染等其他重癥感染，從而形成惡性循環(huán)。

3．2 低蛋白血癥的防治措施

3．2．1 手術(shù)治療解除脊髓壓迫 研究表明［12，13］，脊髓損傷后損害包括：①原發(fā)性損傷。包括機(jī)械性的長(zhǎng)時(shí)間壓迫、出血。②繼發(fā)性損害。如水腫、炎性反應(yīng)、缺血、鈣離子溢出及過(guò)氧化作用等的毒性作用。原發(fā)性損傷是一種細(xì)胞和分子水平的主動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程，有可逆性。急診行手術(shù)治療是治療頸脊髓損傷的關(guān)鍵，頸脊髓損傷可根據(jù)脊髓受壓方向以及椎管儲(chǔ)備間隙明顯減少等，選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，通過(guò)手術(shù)治療來(lái)達(dá)到解除頸脊髓壓迫和通過(guò)內(nèi)固定來(lái)維持脊柱的穩(wěn)定，早期頸脊髓內(nèi)外減壓術(shù)、結(jié)合牽引、過(guò)伸整復(fù)骨折脫位、椎間植骨融合、內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱是治療頸脊髓損傷較理想的方法之一［14］。

3．2．2 甲基潑尼松龍沖擊治療 大劑量甲基潑尼松龍治療 ACSCI的機(jī)制可能［15－17］是：減輕了頸脊髓損傷后的脂質(zhì)過(guò)氧化，細(xì)胞內(nèi)鈣聚集、乳酸水平得以減少，改善局部頸脊髓的微循環(huán)和減輕頸脊髓損傷后缺血的現(xiàn)象；增加了頸脊髓血供、穩(wěn)定細(xì)胞膜，提高細(xì)胞內(nèi)有氧呼吸、清除了自由基，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而減輕頸脊髓水腫程度，減緩了頸脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷。

3．2．3 預(yù)防及治療感染 機(jī)體的感染會(huì)引發(fā)高代謝狀態(tài)，頸脊髓損傷的患者早期會(huì)出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等感染性并發(fā)癥，及時(shí)有效的治療及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施會(huì)預(yù)防、減少感染的發(fā)生，選擇抗生素需要及時(shí)行血液培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素，及時(shí)預(yù)防及控制感染，有助于降低患者機(jī)體內(nèi)的高代謝狀態(tài)，減少蛋白的分解，進(jìn)一步糾正低蛋白血癥。

3．2．4 及時(shí)輸注血液制品及白蛋白 人血白蛋白的補(bǔ)充視患者的情況而定，大多數(shù)患者早期存在昏迷及進(jìn)食困難的情況，每日可給予靜脈輸注白蛋白5～10 g，病情嚴(yán)重者可每隔4～6 h可重復(fù)，輸注時(shí)應(yīng)注意不宜與氨基酸類(lèi)藥物、紅細(xì)胞同時(shí)輸注，以免引起蛋白物質(zhì)的沉淀。

3．2．5 及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持 改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是衡量營(yíng)養(yǎng)支持有效的重要指標(biāo)［18］。實(shí)驗(yàn)證明：在腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加谷氨酰胺、微量元素等人體必需的微量元素可以改變或調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)的免疫炎癥反應(yīng)，提高細(xì)胞的免疫水平，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。另外更重的方面在于一旦患者能進(jìn)食時(shí)應(yīng)及早地鼓勵(lì)患者進(jìn)食，并注意循序漸進(jìn)的進(jìn)食方法，才能有效地治療低蛋白血癥。出現(xiàn)低蛋白血癥與低鈉血癥時(shí)要同時(shí)糾正。

3．2．6 干細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)性治療 大量的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)來(lái)源于人臍帶的間充質(zhì)干細(xì)胞 （UCMSC）經(jīng)誘導(dǎo)培養(yǎng)后能向多種成體細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)化。例如它在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化成內(nèi)皮細(xì)胞、多巴胺能神經(jīng)元、骨骼肌細(xì)胞、胰島細(xì)胞等［19］，在體外可以分化為骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、肝細(xì)胞、心肌細(xì)胞等。Su等［20］在移植神經(jīng)干細(xì)胞時(shí)應(yīng)用鋰劑發(fā)現(xiàn)有助于神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化，能降低小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性，從而降低機(jī)體內(nèi)各種器官的免疫反應(yīng)、減小宿主對(duì)移植干細(xì)胞的反應(yīng)。

免疫促進(jìn)激素是影響創(chuàng)傷后機(jī)體內(nèi)分解代謝、蛋白分解、免疫調(diào)節(jié)的重要因素，從這一方面就可以從整體水平調(diào)節(jié)神經(jīng)的內(nèi)分泌和機(jī)體內(nèi)的免疫平衡，從而促進(jìn)體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)性激素的分泌，激素水平正常后就可以直接調(diào)節(jié)頸脊髓損傷后創(chuàng)傷患者的血漿蛋白和細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能。

3．2．7 胰島素的治療 頸脊髓損傷后引起的應(yīng)激性高血糖可以用皮下注射胰島素來(lái)治療，目前應(yīng)用胰島素治療的方法主要有：①胰島素強(qiáng)化療法（IIT）；②葡萄糖、胰島素、氯化鉀聯(lián)合性用藥，效果較好。

3．2．8 還原性谷胱甘肽的治療 還原性谷胱甘肽（GHS）可有效地抑制全身的系統(tǒng)炎癥，其機(jī)制是：降低患者血清中 TNF－α、IL－6、IL－10 的水平，臨床資料顯示：治療一周左右，促炎因子如TNF－α、IL－6明顯下降，抑炎因子IL－10顯著升高，炎癥的減輕，就可以有效降低低蛋白血癥的發(fā)生。

3．2．9 中醫(yī)中藥的治療 中醫(yī)治療是我國(guó)的傳統(tǒng)治療優(yōu)勢(shì)，頸脊髓損傷后在長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程中運(yùn)用中醫(yī)理論的“活血化瘀”“清熱解毒”方劑痰熱清進(jìn)行全身的免疫調(diào)理治療，治療方法多種：針灸、口服、坐浴、全身浸泡等也可收獲較好的治療效果。

綜合上述，頸脊髓損傷后出現(xiàn)低蛋白血癥仍是全世界重癥患者面臨的治療難題，頸脊髓損傷的患者早期死亡率高，救治給患者家屬及其社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。臨床治療中要及時(shí)、準(zhǔn)確地提前判斷有無(wú)低蛋白血癥的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，作為醫(yī)務(wù)工作者要進(jìn)行綜合而全面的治療，降低由頸脊髓損傷后帶來(lái)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高頸脊髓損傷患者（CSCI）的生存率與生活質(zhì)量。

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