腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)加原位新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理研究進展

王蒙 何瑋

膀胱癌是指好發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，居中國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第1位，中國惡性腫瘤發(fā)病率第8位［1］。80%的膀胱癌患者年齡在50～80歲，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［2］。根治性膀胱全切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤型膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以提高患者生存率，避免局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。由于腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)加原位新膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷小，接近人體正常生理結(jié)構(gòu)排尿方式的優(yōu)勢，逐漸成為治療膀胱癌的首選手術(shù)方式。本文針對根治性全膀胱切除術(shù)加原位新膀胱術(shù)圍手術(shù)期的護理綜述如下。

一、手術(shù)前的護理

1.患者的選擇：也就是該類手術(shù)的適應(yīng)證，原則上，對于腫瘤未侵犯膀胱頸、外括約肌良好的患者均可施行原位新膀胱術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)綜合考慮各種情況以達(dá)到最佳的手術(shù)效果?；加幸韵录膊t應(yīng)該列為禁忌證，如腎功能受損，血清肌酐＞150μmol／L［4］，排除術(shù)前放置輸尿管支架后仍不能改變的輸尿管梗阻所導(dǎo)致的血清肌酐升高，這是因為腸黏膜分泌物會導(dǎo)致血清肌酐和血尿素氮升高，進而加重腎臟負(fù)擔(dān)；嚴(yán)重的肝功能受損，用來作儲尿囊的腸道會重吸收尿液中的廢物，限制了肝臟的新陳代謝以及排泄尿液中廢物的能力；代謝性酸中毒的患者，腸道會重吸收銨鹽、氯化物等，并且過度地排泄鈉和碳酸氫鹽等進一步加重酸中毒［5］。

2.術(shù)前護理：①術(shù)前健康教育與指導(dǎo)：由手術(shù)醫(yī)生、泌尿?qū)？谱o士、康復(fù)訓(xùn)練師、營養(yǎng)師以及麻醉師等組成的各學(xué)科交叉小組對患者進行術(shù)前教育。術(shù)前教育指導(dǎo)能夠有效地減輕患者的焦慮，加快術(shù)后傷口愈合，減少并發(fā)癥［6］。研究表明［7-8］，術(shù)前4周戒煙和戒酒能大大減少術(shù)后心肺功能并發(fā)癥以及傷口感染的發(fā)生率。術(shù)前教育內(nèi)容主要包括：不同尿流改道術(shù)的優(yōu)點和缺點，原位新膀胱術(shù)具體操作方法，術(shù)前注意事項，術(shù)后可能并發(fā)癥，新膀胱自控性訓(xùn)練等。②體格檢查及麻醉評估：術(shù)前由醫(yī)生評估患者用藥史，調(diào)整患者用藥，以達(dá)到最佳手術(shù)效果。術(shù)前有長期應(yīng)用抗凝血劑（阿司匹林、華法令、氯吡格雷等）的患者，應(yīng)停藥1周或改用其他藥物后（必要時輸注成份血）再進行手術(shù)。糖尿病患者術(shù)前做好血糖及尿糖監(jiān)測，并使用胰島素控制血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，控制空腹血糖≤8.0mmol／L，餐 后 血 糖 ≤11.1mmol／L，尿 糖（±）～（＋）［9］。高血壓患者血壓≤160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）可不做特殊處理，血壓≥180／100mmHg時應(yīng)服用降壓藥使血壓穩(wěn)定在一定水平（可不必降至正常水平）。術(shù)前由麻醉師向患者講解術(shù)中麻醉方式、術(shù)中體位、潛在并發(fā)癥以及術(shù)后控制疼痛的方式，便于術(shù)中患者配合，減少麻醉時間，從而降低術(shù)后因麻醉所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。③胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備的目的是為了減少腸道內(nèi)容物，降低細(xì)菌感染的機會，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前機械性胃腸道準(zhǔn)備一直是結(jié)直腸及腹部手術(shù)的傳統(tǒng)。但Mahajna等［10］研究指出，機械性胃腸道準(zhǔn)備會液化固態(tài)糞便，導(dǎo)致術(shù)中腸道內(nèi)容物溢出的風(fēng)險增高。由于大量的微生物存在于消化道中，機械性胃腸準(zhǔn)備并不能減少腸道中的細(xì)菌接種量。在結(jié)直腸或膀胱切除術(shù)中停止機械性的胃腸道準(zhǔn)備不會增加吻合口瘺或感染性并發(fā)癥的發(fā)病率［11］。常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備是術(shù)前3d開始進食少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d全流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁水。但常規(guī)的術(shù)前機械性胃腸道準(zhǔn)備已經(jīng)面臨挑戰(zhàn)［12-15］。Tabibi等［16］研究表明，術(shù)前24h進食流質(zhì)飲食，術(shù)前8h禁食與術(shù)前3d開始機械性胃腸道準(zhǔn)備相比，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。④營養(yǎng)：Gregg等［17］研究表明，術(shù)前營養(yǎng)不良是全膀胱切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。術(shù)前所有患者均應(yīng)該在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定高蛋白、高碳水化合物、富含維生素B12和葉酸的清淡飲食。經(jīng)口進食有障礙或不能經(jīng)口進食的患者應(yīng)進行部分胃腸外或全胃腸外營養(yǎng)補充［18］。⑤術(shù)前盆底肌肉鍛煉及新膀胱自控性訓(xùn)練：膀胱全切原位新膀胱術(shù)后，由于切除了尿道內(nèi)括約肌，控尿主要靠尿道外擴約肌，同時膀胱充盈的感知及排尿的方式（用腹壓排尿）也發(fā)生變化，術(shù)后可能會出現(xiàn)尿失禁和排尿困難，需要導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿。因大手術(shù)后患者身體虛弱，部分患者年齡較大或?qū)W習(xí)能力較差，術(shù)后進行功能訓(xùn)練時不能很好地配合以及掌握動作要領(lǐng)，使新膀胱的可控性不能及時恢復(fù)，或出現(xiàn)排尿不暢，殘余尿等。研究表明［19］，術(shù)前掌握盆底肌肉訓(xùn)練的患者，能大大提高術(shù)后早期及以后新膀胱的自控性。方法：囑患者在排尿過程中做終止排尿的動作，即為提肛運動，每次收縮盆底肌與肛門時吸氣，放松時呼氣，收縮與放松各保持5s為一個提肛運動?；颊哒莆仗岣剡\動要領(lǐng)后，每日訓(xùn)練3次，每次5～10min?；颊咝g(shù)后利用腹壓訓(xùn)練排尿，方法：患者采取蹲位或坐位排尿，每次排尿時屏氣并收縮腹肌向下用力，借助腹肌的收縮，增加腹壓，使排尿速度盡量加快?；颊咴谥饾u習(xí)慣借助腹壓排尿的同時也鍛煉了腹直肌，使腹直肌的力量加強，為術(shù)后腹壓排尿提前做好準(zhǔn)備。

二、術(shù)中護理

患者進入手術(shù)室后，在手術(shù)開始前，手術(shù)室護士要與主刀醫(yī)生、麻醉師以及患者共同核對患者各項資料。正確擺放患者術(shù)中體位，固定好雙腿及肩部，雙上肢固定于身體兩側(cè)，墊高臀部，確保手術(shù)操作視野清晰［20］。檢查電視監(jiān)視器、光源亮度、焦距及CO2氣腹機等各項手術(shù)儀器，確保正常工作。選擇好腹腔鏡手術(shù)界面和電凝、電切模式，調(diào)好超聲刀檔位。妥善放置好術(shù)中使用的器械。配合醫(yī)生準(zhǔn)確快速傳遞術(shù)中使用器械，并盡快清除腹腔鏡器械上的燒焦組織。器械護士除了要熟悉手術(shù)的各項步驟，還要提高觀察能力和應(yīng)變能力，術(shù)中要密切觀察患者病情并做出快速的判斷［21］。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉患者體腔前，器械護士與巡回護士共同清點手術(shù)用物。由于該手術(shù)時間較長，在手術(shù)過程中要維持患者體溫，避免因長時間的腹腔暴露及麻醉等的影響引起體溫下降而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高。

三、術(shù)后護理

1.術(shù)后外科常規(guī)護理措施見表1。

表1 原位新膀胱術(shù)后外科常規(guī)護理措施

2.術(shù)后并發(fā)癥護理：術(shù)后并發(fā)癥主要有腸梗阻、吻合口瘺、尿道感染、尿失禁、切口感染或裂開等。減少術(shù)后并發(fā)癥的護理措施主要包括早期移除鼻胃管、早期進食、全胃腸外營養(yǎng)的管理、早期下床活動、術(shù)后咀嚼口香糖［19，23-24］、新膀胱自控性訓(xùn)練等。①腸梗阻護理：Kim等［25］的一項研究顯示，術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)38.6%，遠(yuǎn)期腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)21.6%。腸梗阻的發(fā)病機制是多因素的，主要包括抑制因子被激活、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、內(nèi)因以及外因性阿片類藥物的影響等［26］。臨床表現(xiàn)主要為：術(shù)后肛門無排氣、排便，腸鳴音減弱或消失，腹痛腹脹，惡心嘔吐等。降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率的護理方法主要包括以下幾個方面：早期移除胃管、早期進食、早期下床活動、咀嚼口香糖等［24］。一旦發(fā)現(xiàn)患者有腸梗阻癥狀，應(yīng)立即禁食、禁水（待梗阻緩解后1h方可進少量流食，但忌食易產(chǎn)氣的食物以免引起腸脹氣，48h后可試進半流食）、持續(xù)胃腸減壓（以減輕腹痛腹脹）并保持引流管的通暢。必要時可遵醫(yī)囑使用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。非手術(shù)療法仍不能緩解的腸梗阻患者，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式進行手術(shù)治療。②吻合口瘺的護理：術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生主要是由于尿管的移位或堵塞而引起新膀胱內(nèi)壓力增大。常發(fā)生于輸尿管吻合口處或者是新膀胱吻合口處。當(dāng)患者出現(xiàn)盆腔引流管引流液增多且尿管引流液減少、腹部脹痛、惡心嘔吐等癥狀時，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要護理措施有定期開放尿管，必要時沖洗尿管。有學(xué)者［2］認(rèn)為，術(shù)后48～72h內(nèi)避免大量的膀胱沖洗可減少吻合口縫線破裂而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者有吻合口瘺發(fā)生時，應(yīng)密切監(jiān)測患者病情，必要時做經(jīng)皮腎造口術(shù)。③感染的護理：原位新膀胱術(shù)術(shù)后傷口感染或傷口延遲愈合均可能導(dǎo)致傷口裂開。研究顯示［27］，使用不可吸收的縫線可以減少傷口裂開的發(fā)生率。護理人員應(yīng)密切觀察患者傷口滲血滲液情況，勤換敷料，囑患者在翻身時注意不要牽拉到傷口以免引起傷口裂開感染。當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、傷口紅腫、疼痛等癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)師予以處理。術(shù)后早期患者可能會發(fā)生新膀胱感染，包括僅局限于新膀胱內(nèi)的無熱性感染，也可能會發(fā)生腎盂腎炎或尿膿毒血癥?？刂菩掳螂赘腥镜闹饕委煼桨甘歉鶕?jù)患者尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來選擇使用合適的抗生素［28］。

3.新膀胱排尿訓(xùn)練：由于術(shù)后早期大腦皮層還未建立新的儲尿排尿反射，患者易出現(xiàn)尿失禁的現(xiàn)象，因此需要指導(dǎo)患者進行新膀胱排尿及自控性訓(xùn)練。術(shù)后留置尿管期間，可定時開放導(dǎo)尿管，每3～4h開放一次［29］。在開放導(dǎo)尿管時，囑咐患者做排尿動作，主動增加腹壓促進尿液排出。留置導(dǎo)尿管一般在術(shù)后10d左右拔除。尿管拔除后，指導(dǎo)患者采用Valsalva動作定時排尿，即每次排尿前檢查確定膀胱最高點并將手置于此處，患者收縮腹肌，憋氣，排尿時隨新膀胱的下降用掌心向下做環(huán)形按摩，按摩5min／次，膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時，可用四指向下輕按膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用［30］。指導(dǎo)患者制定嚴(yán)格的新膀胱自控性排尿訓(xùn)練，以逐漸增加新膀胱容量（從150～200ml增加到400～500ml），從而達(dá)到新膀胱自控性排尿。拔管后前一個星期內(nèi)，督促患者白天每2h，夜晚每3h排空膀胱一次。必要時要求患者使用鬧鐘以嚴(yán)格執(zhí)行訓(xùn)練計劃。拔管后第二個星期開始，囑患者白天每3h，夜晚每4h一次排空膀胱。隨時間的增加，白天和夜晚排空膀胱的時間間隔逐漸增加，直至達(dá)到白天每5～6h，夜晚一次排空膀胱。同時囑咐患者繼續(xù)做盆底肌肉訓(xùn)練來提高新膀胱的自控性。

四、出院指導(dǎo)

出院前指導(dǎo)患者及家屬正確掌握新膀胱的排空和自控性訓(xùn)練，逐漸增加新膀胱容量等知識，對患者以后的生活有極大的意義。囑咐患者避免開車及提拉重物，出院后6～12周內(nèi)禁止性生活。在個人能力承受范圍內(nèi)參加日?；顒樱M行輕度的體育鍛煉。指導(dǎo)患者制定平衡膳食，攝取足夠的纖維素和液體，防止因便秘而引起新膀胱功能障礙或尿瘺的發(fā)生，必要時使用輕瀉劑以確保腸功能蠕動正常。指導(dǎo)患者在坐位排尿時有效地完全放松括約肌及盆底肌肉。對于新膀胱不完全排空的患者，指導(dǎo)其輕按下腹部和恥骨上部位以協(xié)助排空新膀胱。囑咐患者定期復(fù)查，以了解腫瘤是否有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

五、小結(jié)與展望

腹腔鏡下原位新膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、患者生活質(zhì)量較其他尿流改道方式高等優(yōu)點，已逐漸成為治療膀胱癌的首選方式。做好患者圍手術(shù)期護理，對增加患者滿意度，提高長期生活質(zhì)量具有重大意義。從術(shù)前患者選擇、手術(shù)相關(guān)知識教育、術(shù)前心理護理及營養(yǎng)支持等到術(shù)后基礎(chǔ)護理、并發(fā)癥護理以及提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的指導(dǎo)等各個環(huán)節(jié)，護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)師處理。隨著快速康復(fù)護理在膀胱癌患者圍手術(shù)期護理研究的深入，對患者護理提出了新的護理理念，甚至對傳統(tǒng)護理措施發(fā)起“挑戰(zhàn)”，護理人員應(yīng)及時學(xué)習(xí)相關(guān)的概念及護理措施并運用到患者及家屬的圍手術(shù)期護理中，醫(yī)患共同努力，促進患者早日康復(fù)。

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